周義湘　　張?zhí)K菡　　崔志強(qiáng)　　陳雪麗　　黃穎華

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)棕櫚酸帕利哌酮注射液（Paliperidone Palmitate，PP）治療精神分裂癥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性。 方法 系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Sciencedirect和中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）等數(shù)據(jù)庫，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告規(guī)范（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards，CHEERS）量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性分析。 結(jié)果 共納入13項(xiàng)研究，CHEERS量表得分范圍為17～23.5分，平均（20.35±1.84）分，優(yōu)秀率達(dá)到61.54%。文獻(xiàn)采用了決策樹模型或Markov 模型并進(jìn)行了成本-效果、成本-效用或成本-效益等分析。結(jié)果表明使用PP依從性更高，復(fù)發(fā)率更低，且其增量成本效果比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）低于意愿支付閾值；PP均能獲得較高的質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted life years，QALY），且ICER均低于意愿支付閾值。單因素分析和概率敏感性分析均表示經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果穩(wěn)定。 結(jié)論 棕櫚酸帕利哌酮注射液治療精神分裂癥急性期和穩(wěn)定期的維持治療具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 棕櫚酸帕利哌酮；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；精神分裂癥；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）31-0095-05

Systematic evaluation on pharmacoeconomics of paliperidone palmitate

ZHOU Yixiang ZHANG Suhan CUI Zhiqiang CHEN Xueli HUANG Yinghua

Department of Pharmacology， Xiamen Xianyue Hospital， Xiamen 361012， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the pharmacoeconomic characteristics of paliperidone palmitate （PP） injection in the treatment of schizophrenia. Methods The system retrieved databases such as PubMed， Embase， Cochrane Library， Sciencedirect and China National Knowledge Infrastructure（CNKI）， Wanfang database， and China Biology Medicine（CBM）. The literature was screened according to the criteria and the Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards （CHEERS） scale was used for quality evaluation. Systematic analysis was carried out for the results of the study. Results A total of 13 studies were included. The CHEERS scale scored from 17 points to 23.5 points， with an average score of 20.35±1.84 and an excellent rate of 61.54%. The literature adopted a decision tree model or a Markov model and performed cost-effectiveness， cost-utility， or cost-benefit analysis. The results showed that PP compliance was higher and the recurrence rate was lower， and its incremental cost-effectiveness ratio （ICER） was lower than the willingness payment threshold； PP could achieve a higher quality-adjusted life years（QALY）， and ICER was lower than the willingness payment threshold. Both univariate analysis and probabilistic sensitivity analysis indicated that the economic research results were stable. Conclusion Paliperidone palmitate injection has a good economic advantage in the treatment of acute schizophrenia and in the maintenance treatment of stable schizophrenia.

[Key words] Paliperidone palmitate （PP）； Systematic evaluation； Schizophrenia； Pharmacoeconomics

精神分裂癥是一種慢性致殘性精神病，大部分患者需要終身服藥、長期治療，高致殘率使患者和社會(huì)需要承擔(dān)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]，且常伴有陽性、陰性癥狀和認(rèn)知功能損傷害，病程長、易復(fù)發(fā)也使患者用藥依從性差和病恥感強(qiáng)，給患者及家庭帶來痛苦[3-4]，因此，預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要。而抗精神長效針劑能夠提高患者的用藥依從性，減少復(fù)發(fā)。

棕櫚酸帕利哌酮是非典型抗精神病長效針劑，兼具急性期快速起效和維持期持續(xù)改善癥狀的作用，每個(gè)月僅需注射1次，使用便捷，大大提高了患者的用藥依從性，為精神分裂癥的治療提供了新的選擇[5-6]。目前國內(nèi)對(duì)棕櫚酸帕利哌酮的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較少，本文通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)該藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：研究棕櫚酸帕利哌酮注射液治療精神分裂癥急性期和維持期的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，文獻(xiàn)僅選取論著全文，語種不限?；颊呷后w：精神分裂癥急性期和維持期患者。干預(yù)措施：棕櫚酸帕利哌酮注射液單藥治療或聯(lián)合其他抗精神病藥治療。對(duì)照措施：其他抗精神病藥單藥治療。結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）和增量成本-效果比（ICER）。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以“棕櫚酸帕利哌酮”、“成本”、“效益”、“效用”、“效果”、“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”、“經(jīng)濟(jì)學(xué)”及相應(yīng)英文關(guān)鍵詞為檢索詞，檢索常用數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Sciencedirect和CNKI、Wanfang、CBM 等，檢索截止至2016 年11月。

1.3 文獻(xiàn)資料分析

采用自行設(shè)計(jì)表格對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的角度、模型、效果、評(píng)價(jià)結(jié)果等。為保證評(píng)價(jià)結(jié)果的質(zhì)量，本文只納入全文，對(duì)會(huì)議摘要等未進(jìn)行分析。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用由國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究學(xué)會(huì)制定的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告規(guī)范（CHEERS）量表[7]逐一評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中的每個(gè)項(xiàng)目，符合標(biāo)準(zhǔn)則評(píng)價(jià)為“是”（計(jì)1分），部分符合則評(píng)價(jià)為“部分”（計(jì)0.5分），不符合則評(píng)為“否”（計(jì)0分），總分24分。將評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀（19.5分以上），良好（16.5～19分），合格（14.5～16分），不合格（14分及以下）四檔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Microsoft Office Excel 2007 保存及處理數(shù)據(jù)，SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，本文采用定性研究對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的特征

共檢索到506篇文獻(xiàn)，最終13項(xiàng)研究[8-20]納入本文分析，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。4項(xiàng)研究來自北美，其余9項(xiàng)來自歐洲。文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用CHEERS量表對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示有8項(xiàng)研究達(dá)到優(yōu)秀，其余5項(xiàng)均為良好，13項(xiàng)研究的優(yōu)秀率達(dá)到61.54%。得分范圍為17～23.5分，平均（20.35±1.84）分，見表2。

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。納入的13項(xiàng)研究中有11項(xiàng)結(jié)果顯示PP更有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

2.3.1 PP vs.口服抗精神病藥 Natalie C. Edwards等[10]的研究顯示與口服抗精神病藥相比，PP能顯著減少患者每年復(fù)發(fā)天數(shù)，且成本低$1 486。按照MEMS的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)口服抗精神病藥患者的依從率低于44.9%時(shí)，PP更節(jié)約成本且依從性更高。

Erik Muser等[11]的研究顯示，在15個(gè)月的研究期間內(nèi)，PP比口服抗精神病藥多花費(fèi)$8 063，其中藥品花費(fèi)多$10 759，非藥品花費(fèi)減少$2 696，但是使用PP的刑事案件系統(tǒng)事件或住院率少46%，ICER為$17 391，低于意愿支付閾值（$23 000）。

Sylvain D等[13]的研究顯示，5年時(shí)間內(nèi)，口服奧氮平片雖然比PP少花費(fèi)501，但其獲得的QALYs更少（3.5558 vs 3.7634），且病情更容易復(fù)發(fā)。使用PP者ICER為2 411，低于意愿支付閾值（8 000）。

Thomas R. Einarson[14]的研究顯示，PP比口服奧氮平片多花費(fèi)879，但前者住院花費(fèi)少21%，且PP能獲得更多的QALYs（0.823 vs 0.761），更低的復(fù)發(fā)住院率（0.288 vs 0.615）和更少的急診率（0.122 vs 0.242）。使用PP者ICER為14 247，低于意愿支付閾值（30 000）。該團(tuán)隊(duì)另一項(xiàng)研究[17]結(jié)果顯示PP比口服奧氮平節(jié)約成本SEK59 726，但PP獲得更多QAIYs（0.817 vs 0.773），使用PP者ICER為 -SEK1 357 409，低于意愿支付閾值（SEK31 364）。

2.3.2 PP vs 其他抗精神病長效針劑 有9項(xiàng)研究[12-20]均作了PP與其他抗精神病長效針劑的經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)比，結(jié)論均顯示PP具有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。除研究[12]未報(bào)道意愿支付閾值外，其他7項(xiàng)研究顯示PP均能獲得較高的QALY，且ICER均低于意愿支付閾值。但是Leslie Citrome 等[8]對(duì)比了PP和AOM，結(jié)果顯示使用AOM花費(fèi)更少，更低的復(fù)發(fā)率，與前7項(xiàng)研究的結(jié)論相反。Robert A. Rosenheck等[9]對(duì)比PP和HD，結(jié)果顯示18個(gè)月期間，PP的QALYs高于HD的0.0297，且PP的ICER為$508 241，達(dá)到了意愿支付閾值（$500 000～$600 000），表明PP的輕微收益與其高的成本不協(xié)調(diào)。

2.4 敏感性分析結(jié)果

為考察研究的穩(wěn)定性，所有文獻(xiàn)均作了敏感性分析，有2項(xiàng)研究[8，10]僅作單因素分析，1項(xiàng)研究[11]采用多因素敏感性分析，1項(xiàng)研究[9]進(jìn)行概率敏感性分析（PSA），其余9項(xiàng)研究均進(jìn)行單因素和概率敏感性分析兩個(gè)指標(biāo)的分析。除了一項(xiàng)研究[12]PSA結(jié)果對(duì)價(jià)格敏感，其余的概率敏感性分析結(jié)果均穩(wěn)定；多數(shù)研究的單因素分析結(jié)果均表示穩(wěn)定，也有對(duì)依從性、住院率等敏感的結(jié)果。見表3。

3 討論

棕櫚酸帕利哌酮作為每月注射一次的長效針劑，療效確實(shí)，使用簡便，在患者及照料者中的認(rèn)可度及接受度高。相對(duì)于口服制劑，長效針劑對(duì)改善患者治療的依從性有良好的優(yōu)勢(shì)[5]，但其使用率仍然較低[21-22]，影響因素包括醫(yī)生、患者和照料者以及衛(wèi)生政策等[23]。本研究系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)和分析了棕櫚酸帕利哌酮的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，經(jīng)系統(tǒng)檢索分析后共納入13項(xiàng)研究，采用CHEERS量表評(píng)價(jià)結(jié)果表明文獻(xiàn)質(zhì)量均較好。其中有11項(xiàng)研究均表明棕櫚酸帕利哌酮與口服抗精神病藥或其他抗精神病長效針劑相比具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。有一篇文獻(xiàn)報(bào)道[8]阿立哌唑長效針劑比棕櫚酸帕利哌酮更有經(jīng)濟(jì)性，另外一篇?jiǎng)t氟哌啶醇長效針劑更為經(jīng)濟(jì)[9]，故需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來研究抗精神病長效針劑的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。

納入的研究采用決策樹模型和Markov模型均是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中常用的模型[24-25]，用于模擬大型患者隊(duì)列在較長時(shí)間里中的臨床有效性和安全性的主要結(jié)局變化。本研究結(jié)果顯示，棕櫚酸帕利哌酮與各對(duì)照組的有效性相近，但在減少成本、預(yù)防復(fù)發(fā)和再住院率或急診就診率方面具有明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。納入的文獻(xiàn)中，分析模型采用的臨床數(shù)據(jù)多數(shù)來自隨機(jī)臨床試驗(yàn)，并參考以往的文獻(xiàn)，并采用專家訪談和數(shù)據(jù)調(diào)查等形式獲得較為可靠的數(shù)據(jù)，為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果的適用性提供更高的可靠性。多項(xiàng)研究中，棕櫚酸帕利哌酮的花費(fèi)更低，而QALY較高，ICER在意愿支付閾值以下，部分負(fù)值表明了棕櫚酸帕利哌酮經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)更為顯著。

納入的文獻(xiàn)敏感性分析結(jié)果表明，棕櫚酸帕利哌酮對(duì)患者的依從性、住院率、中斷治療、復(fù)發(fā)率以及藥物價(jià)格等不同程度表示敏感，而其余5項(xiàng)研究的單因素分析結(jié)果穩(wěn)定。概率敏感性分析中除1項(xiàng)研究對(duì)價(jià)格敏感外，其余結(jié)果均對(duì)多種因素的變化穩(wěn)定。由于不同研究的成本、方法以及各意愿支付閾值不同，因此無法對(duì)結(jié)果進(jìn)行定量分析，僅做了定性分析，故本文尚存在以下不足之處：納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，文獻(xiàn)所用的經(jīng)濟(jì)學(xué)方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)有差異，直接的臨床數(shù)據(jù)尚缺乏以及部分陰性結(jié)果未檢索到等。

綜合納入的文獻(xiàn)的證據(jù)和評(píng)價(jià)分析，棕櫚酸帕利哌酮注射液在治療精神分裂癥時(shí)，以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）和增量成本-效果比（ICER）為結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)，與口服抗精神病藥或其他長效針劑相比，具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-07-19）