郭凌岑 錢芳波

江蘇省無錫市婦幼保健院( 214000)

世界衛(wèi)生組織( WHO) 統(tǒng)計顯示，全球每年意外妊娠高達7500 萬［1］。我國人工流產(chǎn)率較高，且1/3為重復流產(chǎn)，近年來呈現(xiàn)低齡化趨勢［2］。未婚女性在人工流產(chǎn)過程中承受著強烈的社會、心理、生理應激反應，對術中疼痛、術后恢復、身體傷害、術后避孕、再次妊娠等生殖健康知識需求較高，但我國尚未形成健全、完善的流產(chǎn)后關愛( PAC) 服務體系，如何促進婦女尤其是未婚女性流產(chǎn)術后心理及生殖健康是臨床應關注的重點。本研究對未婚女性在人工流產(chǎn)術后常規(guī)健康宣教基礎上開展了PAC 服務，獲得較好效果，總結分析如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選取2017 年1—6 月在本院門診行人工流產(chǎn)術的未婚女性220 例，根據(jù)入院先后順序分為常規(guī)組和PAC 組各110 例。納入標準: ①經(jīng)婦科檢查、尿妊娠試驗及超聲檢查確診為宮內(nèi)早孕;②未婚、首次妊娠，自愿要求人工流產(chǎn);③年齡18 ～35 歲;④妊娠時間≤10 周;⑤能夠配合臨床評估及術后隨訪。排除標準:①人工流產(chǎn)禁忌證、麻醉禁忌證者; ②具有精神疾病史者;③近3 個月內(nèi)重大生活事件者;④生殖道畸形者;⑤合并嚴重心、腦、肺等重要臟器、系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準且監(jiān)督執(zhí)行，受術者簽署知情同意書。

1．2 臨床資料收集

所有符合條件的受術者在就診當天，均由專人負責基本信息采集，包括年齡、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠時間、常用避孕措施、避孕失敗原因及補救措施等，并建立有效聯(lián)系方式( 電話、微信等) ，預約手術時間。

1．3 流產(chǎn)后服務模式

常規(guī)組實施常規(guī)人工流產(chǎn)服務模式，即完善術前檢查、準備、宣教，術中及術后護理、宣教等，并囑其術后1 個月復查。PAC 組在常規(guī)組基礎上開展PAC 服務，即建立PAC 服務門診，服務流程:①個體化健康指導，由經(jīng)PAC 系統(tǒng)培訓專職人員開展一對一生殖健康指導，鼓勵性伴侶參與。應用溝通技巧，耐心傾聽并解答其疑慮，共同分析此次意外妊娠的原因，糾正錯誤的避孕知識。根據(jù)受術者情況介紹流產(chǎn)術的危害性及可能并發(fā)癥，強調(diào)術后注意事項及落實避孕措施的重要性，介紹各種避孕方法及優(yōu)缺點，指導選擇并在術后立即落實適宜避孕方法。發(fā)放PAC 咨詢( 隨訪) 表記錄咨詢結果、避孕措施落實情況、術后聯(lián)系電話或微信，強調(diào)隨訪時間。②集體宣教，術前1d 或術日，由專職咨詢?nèi)藛T召集當天接受流產(chǎn)手術婦女在PAC 生殖教育教室接受術前集體宣教。采用科普手冊、掛圖、模型或視頻等形式，講解介紹生殖健康知識，使其充分了解受孕過程，進一步明確避孕原理及要點。展示各類避孕藥具并介紹其優(yōu)缺點，發(fā)放健康知識手冊便于術后增強生殖健康知識和及時落實避孕措施。現(xiàn)場解答受術者的疑問，并指導其掌握必要的心理放松技術，如轉(zhuǎn)移注意力、腹式呼吸、肌肉放松、聽音樂等，以幫助其維持良好的心理狀態(tài)。③圍手術期指導，完善術前準備后，手術醫(yī)生再次向受術者介紹流產(chǎn)手術風險。讓受術者充分了解未避孕及流產(chǎn)手術危害，堅定其術后立即落實避孕措施的信心。獲得受術者知情同意后，簽署知情同意書，根據(jù)受術者的意愿立即落實相關避孕措施。④術后隨訪，術后留院觀察2h，密切觀察受術者不良反應，再次介紹術后注意事項及避孕措施。術后1 個月通過短信、微信或電話等形式提醒受術者復診，了解術后恢復及月經(jīng)復潮情況，評價避孕藥具使用情況并針對性予以補充指導，并提供心理支持及疏導。術后3、6、12 個月進行電話隨訪或門診復查，了解受術者的避孕情況并指導正確避孕，解答其疑慮，告知其如出現(xiàn)不適癥狀或不良反應，及時到院就診。⑤醫(yī)護人員培訓，相關醫(yī)護人員接受PAC 知識與技能培訓，熟練掌握和運用溝通和咨詢技巧、避孕及生殖健康相關知識，熟悉PAC 流程及實施要點、處理辦法等，確保PAC 服務的優(yōu)質(zhì)、高效。

1．4 觀察指標

1．4．1 心理健康狀態(tài)評估 術前及術后1 個月，由專業(yè)臨床心理咨詢師采用統(tǒng)一標準指導受術者采用90 項癥狀自評量表( SCL-90) 評價心理健康狀況，測評量表均現(xiàn)場填寫并收回，得分越高則表示對應癥狀越重。

1．4．2 生殖健康知識掌握度 術后1 個月，采用自制問卷調(diào)查表調(diào)查受術者的生殖健康知識掌握度，包括人工流產(chǎn)術危害、常用避孕方法優(yōu)缺點和使用效果等共10 道題目，答對1 題得1 分，總分10 分，得分≥8 分為優(yōu)，6～7 分為良，≤5 分為一般。

1．4．3 避孕措施落實情況 術后1 個月統(tǒng)計避孕落實情況，包括留置宮內(nèi)節(jié)育器( IUD) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)( LNG-IUS) 、口服避孕藥( COC) 等。

1．4．4 術后重復流產(chǎn)情況 隨訪統(tǒng)計術后1 年內(nèi)重復流產(chǎn)情況。

1．5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19．0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以() 表示，比較經(jīng)t 檢驗;計數(shù)資料以( %) 表示，比較經(jīng)檢驗。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組一般資料比較

PAC 組與常規(guī)組分別有103 例、101 例術后至少隨訪1 個月，各失訪7 例、9 例。兩組受術者年齡、孕周、文化程度等比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表1。

2．2 兩組手術前后SCL-90 評分比較

兩組術前人際關系敏感、敵對、偏執(zhí)評分與全國常模評分差異無統(tǒng)計學意義( P＞0．05) ，其余評分均顯著高于全國常模值( P＜0．05) ; 術后，除人際關系敏感、敵對、偏執(zhí)評分外，其余評分均較術前顯著降低，且PAC 組低于常規(guī)組( P＜0．05) 。見表2。

2．3 兩組生殖健康知識掌握度比較

術前，兩組生殖健康知識掌握度比較無差異( P＞0．05) ;術后，兩組均較術前顯著提高，且PAC 組高于常規(guī)組( P＜0．05) 。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術前后SCL-90 評分比較(分

表2 兩組手術前后SCL-90 評分比較(分

a術前與全國常模比較 b 術前與本組比較 c 與常規(guī)組術后比較 P＜0．05

項目 全國常模 PAC 組術前 術后常規(guī)組術前 術后軀體化 1．37±0．48 2．14±0．31a 1．63±0．32bc 2．12±0．30a 1．89±0．34b強迫癥狀 1．69±0．61 2．50±0．41a 1．71±0．34bc 2．46±0．42a 1．96±0．36b人際關系敏感 1．76±0．67 1．82±0．40 1．78±0．36 1．84±0．39 1．82±0．34抑郁 1．57±0．61 2．41±0．33a 1．63±0．34bc 2．38±0．32a 1．79±0．36b焦慮 1．42±0．43 2．41±0．41a 1．55±0．33bc 2．29±0．40a 1．85±0．37b敵對 1．50±0．57 1．53±0．35 1．51±0．36 1．49±0．36 1．48±0．50恐怖 1．33±0．47 2．39±0．41a 1．46±0．31bc 2．38±0．41a 1．82±0．36b偏執(zhí) 1．52±0．60 1．62±0．45 1．55±0．43 1．59±0．46 1．58±0．41精神病性 1．36±0．47 1．71±0．36a 1．42±0．43bc 1．75±0．38a 1．59±0．35b其他 1．46±0．52 2．13±0．41a 1．56±0．36bc 2．15±0．40a 1．68±0．38b

表3 兩組生殖健康知識掌握度比較［例(%)］

2．4 兩組術后避孕措施落實情況比較

2．5 兩組術后1 年重復流產(chǎn)率比較

術后6、12 個月，PAC 組的累計重復流產(chǎn)率均低于常規(guī)組( P＜0．05) 。見表5。

表4 兩組術后避孕措施落實情況比較［例(%)］

表5 兩組術后不同時間重復流產(chǎn)率比較［例(%)］

3 討論

我國人工流產(chǎn)具有人數(shù)多、年輕化、未婚未育占比高及重復流產(chǎn)率高等特點，已成為一類重大社會問題［3］。郭沛沛等［4］調(diào)查研究顯示，人工術中未婚女性占比37．65%，其中≥2 次者占41．33%。究其原因，是由于缺乏科學的避孕知識與生殖健康知識，自我保護意識薄弱，獲取的避孕信息渠道多源于非醫(yī)學途徑，多存在無保護性性行為或采用非高效避孕措施，導致避孕失敗而非意愿妊娠［5］。因此，針對人工流產(chǎn)女性尤其是未婚未育、未成年女性，強化流產(chǎn)術后生殖健康、心理健康教育具有重要意義。

PAC 是一種標準化流產(chǎn)后服務流程，其核心理念包括流產(chǎn)并發(fā)癥相關服務、流產(chǎn)后咨詢服務、流產(chǎn)后計劃生育服務( PAFPS) 、流產(chǎn)后社區(qū)服務以及流產(chǎn)后生殖健康綜合服務［6］。相關報道顯示，全面實施PAFPS 能夠使人工流產(chǎn)率降低25%～50%［7］。金新麗等［8］研究顯示，超過90%的女性表示非?？释麖尼t(yī)護人員那里獲得避孕相關知識，這也從側面證實避孕知識掌握片面甚至匱乏。本研究中，PAC組開展PAC 后1 個月生殖健康知識掌握度明顯高于常規(guī)組。而隨著生殖健康知識宣傳和掌握，受術者流產(chǎn)術后能夠更加主動地落實有效避孕措施，降低重復流產(chǎn)率，避孕措施落實率( 83．5%) 顯著高于常規(guī)組( 60．4%) ; 術后6 個月、12 個月的重復流產(chǎn)率顯著低于常規(guī)組。分析其原因，可能是本研究通過配備完善的信息服務設備設施，例如建立宣教室、展板、宣傳資料、視頻等形式，在術前預約、圍手術期及術后康復等全過程提供持續(xù)性健康宣教與咨詢，將流產(chǎn)手術過程、危害、有效避孕措施及其特點等知識實現(xiàn)專業(yè)化、科普化，并將其嚴謹、準確、全面地傳播給受術者，同時充分注重個體化特點和需求，最大限度地提高女性對科學、高效避孕措施的理解度與接受度。通過針對性避孕知識宣教與咨詢，更有利于提高其對避孕措施重要性的認識與術后落實避孕的信念。PAC 服務并非單純提醒受術者術后注意事項，而是在圍手術期及術后提供持續(xù)、系統(tǒng)的生殖健康宣教與指導，有助于不斷增強和鞏固受術者的避孕信念與知識。

不良心理狀態(tài)可能影響受損細胞和組織的自然修復，而嚴重心理應激還可影響機體免疫功能而影響術后康復［9］。未婚女性流產(chǎn)術后往往因年齡及社會因素等的影響，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑、羞澀甚至恐懼等負性情緒體驗。陸娟等［10］研究顯示，未婚流產(chǎn)女性的心理健康狀況普遍不及正常人群，而開展PAC 服務有利于改善這類女性的心理健康狀況。常規(guī)流產(chǎn)服務模式及傳統(tǒng)的PAC 服務模式很多地從生物學方面的闡述流產(chǎn)后服務理念，而忽略了社會、精神、心理等因素對受術者的影響，對社會閱歷和心理相對不成熟的未婚、低齡女性而言，為其提供社會心理關懷非常必要［11］。本研究在PAC 服務中充分融入人文關懷，通過雙向溝通交流，滿足受術者的個體化需求，使其感受到被關心和尊重。尤其是自卑情緒較重的女性，開展人文關懷顯得尤為重要［12］。故本研究在強調(diào)生殖健康知識宣教和咨詢的同時，兼顧其心理狀態(tài)，充分利用溝通交流技巧開展心理關懷，指導心理放松技術，幫助受術者緩解或減輕消極情緒體驗。PAC 組術后1 個月時SCL-90 量表中軀體化、強迫癥狀、負性情緒、精神病性等維度評分均低于常規(guī)組。優(yōu)質(zhì)的PAC 服務及時為人工流產(chǎn)術女性提供術后避孕知識咨詢及心理支持，降低重復流產(chǎn)風險的同時改善其心理健康狀況，這也是PAS 的核心體現(xiàn)。

綜上所述，在接受人工流產(chǎn)術未婚女性中開展PAC 服務有利于提高其對生殖健康知識的掌握度，并改善其心理健康狀態(tài); 通過提高術后避孕措施落實率而減少非意愿妊娠，進而降低重復妊娠率。因此，PAC 服務是降低我國育齡期女性重復妊娠率、提高心理及生殖健康水平的一項行之有效的措施，值得推廣應用。