劉 華

（西北民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，蘭州 730030）

引言

近年來，我國社會保障體系不斷完善，改善民生、完善社會保障的各項(xiàng)舉措不斷出臺，2014年機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌，2015年城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度合并，都是具有里程碑意義的社保政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會保障體系的重要組成部分，多年來一直實(shí)行城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城居醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）并存的體系框架，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活品質(zhì)的逐步提高，制度中存在的城鄉(xiāng)分割、人群分割、待遇分割的缺陷越來越明顯，嚴(yán)重阻礙著我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)與完善。在城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)融合的大趨勢下，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民實(shí)行不同的醫(yī)保制度不但浪費(fèi)社會資源，而且有失公平。學(xué)界不斷有學(xué)者在城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民基本醫(yī)保合并問題上進(jìn)行研究。在整合方案方面，有學(xué)者提出從農(nóng)民工保障的角度實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合，顧昕等人認(rèn)為整合最終應(yīng)該實(shí)現(xiàn)“一種制度、多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，而孫祁祥等認(rèn)為應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)崿F(xiàn)由“多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”向“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”過渡?；I資方式上，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)實(shí)現(xiàn)以稅收為主的醫(yī)療籌資體系，籌資水平上，周壽祺等學(xué)者提出不同費(fèi)率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須通過政府“托低就高、增加投入”，劉繼同也建議通過增加政府對全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新和整合，利用社會保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解決籌資問題。

總地說來，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合，就是對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并。由于十多年來這兩套制度的管理經(jīng)辦、資源待遇都有較多差異，所以筆者認(rèn)為，要進(jìn)行這兩項(xiàng)醫(yī)保的整合，不只是醫(yī)保政策的合并，還應(yīng)該包括醫(yī)療資源、管理等多方面的融合。2016年1月，城居醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)入實(shí)質(zhì)性改革階段，國家下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求盡快整合城居醫(yī)保和新農(nóng)合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），這是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。同年4月，國務(wù)院辦公廳又印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出鞏固完善全民醫(yī)保體系，推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。據(jù)此，國家將在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等六個(gè)方面整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,居民將不再受城鄉(xiāng)身份、地域分布的限制，進(jìn)入統(tǒng)一的醫(yī)保體系，按照統(tǒng)一政策繳費(fèi)，享受相同的醫(yī)保待遇。服務(wù)層面上，國家也將提供統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和更完善的經(jīng)辦資源，消除制度分設(shè)、管理分割、資源分散的障礙。根據(jù)該《意見》，目前全國已有三分之二的省份，對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或已全面實(shí)現(xiàn)整合。2017年，甘肅省也制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案，并實(shí)施了一系列的整合工作。

一、甘肅居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合現(xiàn)狀概述

2015年底，甘肅省常住人口2599.55萬，其中農(nóng)村常住人口1482.49萬，城鎮(zhèn)常住人口810.06萬，城鄉(xiāng)居民人口總計(jì)達(dá)到近2300萬人，占到全省人口的92%。從居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況看，2015年末，全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的86個(gè)縣（市、區(qū)）參合人數(shù)為1909.3萬人，另有327萬人參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)達(dá)到2291.65萬，占到全省人數(shù)的88.16%，可見城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全省基本醫(yī)保規(guī)模中占有重要地位。但是，從甘肅省基本醫(yī)保報(bào)銷水平上看，2015年，甘肅省城鎮(zhèn)企業(yè)職工享受待遇人數(shù)為90.49萬人次，基本醫(yī)?；鹬С?0億元，均次報(bào)銷水平為8841元；城鎮(zhèn)居民享受待遇人數(shù)為43.24萬人次，支出12億元，均次報(bào)銷水平為2775元；報(bào)銷水平最低的為農(nóng)村居民，全年新農(nóng)合保險(xiǎn)基金支出額是81.06億元,受益4270.58萬人次，均次報(bào)銷水平為190元。也就是說，90.49萬人次企業(yè)職工獲得80億醫(yī)保基金支付，而4313.82萬人次居民僅獲得93.06億的醫(yī)療報(bào)銷①2015甘肅省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。。誠然，企業(yè)職工的高繳費(fèi)水平?jīng)Q定了高報(bào)銷水平，但是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的報(bào)銷差距是制度城鄉(xiāng)分割下的杠桿作用的結(jié)果。

根據(jù)國家部署，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是逐步解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷差距，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的第一步，而這一工作相對滯后。目前，全省在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的文件，只有9月份由省衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)發(fā)的《國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》和《關(guān)于2017年全省新農(nóng)合籌資水平調(diào)整的決定》，在國家《整合意見》的大形勢下，甘肅省必會盡快出臺整合規(guī)劃，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的合并做出部署，從宏觀上實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)保在醫(yī)療資源、藥品目錄、待遇水平等的統(tǒng)一。當(dāng)然，甘肅省的低收入人口和農(nóng)村人口占絕大多數(shù),社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較弱且各項(xiàng)資源缺乏、政策支持不足，這種背景下居民醫(yī)保合并還只是初步的制度合并，只有積極化解整合過程中凸顯出來的更深層次的困境，才能實(shí)現(xiàn)二者真正意義上的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)療保障體系的新突破。必須不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，它的公平合理、高效有序，不僅僅是2300萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的問題，更是甘肅省醫(yī)療資源均等化的體現(xiàn)，是全省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的必然要求。全省居民醫(yī)保待遇的提高，還有一些技術(shù)的和現(xiàn)實(shí)的困難，例如居民繳費(fèi)水平低、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差、財(cái)政補(bǔ)貼有限等等。

二、甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的主要障礙

目前，甘肅省在醫(yī)療保障建設(shè)規(guī)劃、管理經(jīng)辦、資源分布等的不足，已經(jīng)成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的障礙，嚴(yán)重地制約著整合進(jìn)程，長此以往，就會出現(xiàn)制度相同、實(shí)際保障不同的“兩張皮”現(xiàn)象，偏離整合目標(biāo)。因此，甘肅應(yīng)正視這些障礙，采取措施消除障礙，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系建設(shè)順利進(jìn)行。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)整合缺少體系建設(shè)規(guī)劃

筆者認(rèn)為，醫(yī)保體系化建設(shè)是一個(gè)較抽象的概念，它是醫(yī)保制度制定的指導(dǎo)原則，是基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保以及醫(yī)療救助等制度緊密銜接的基礎(chǔ)。有效的醫(yī)保整合規(guī)劃能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化和協(xié)調(diào)發(fā)展，使各項(xiàng)制度充分地發(fā)揮其功能。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程中，體系化建設(shè)關(guān)系到地區(qū)醫(yī)保制度整合的效果，是實(shí)現(xiàn)城居保和新農(nóng)合整合及早規(guī)劃、主管部門職能互通銜接、政策推行順暢有效、醫(yī)療資源均衡分布等任務(wù)的重要根基。目前，由于這一指導(dǎo)思想的缺失，甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作推進(jìn)慢且效率低下。例如，國家早在2016年1月出臺了居民醫(yī)保整合意見，一些較早規(guī)劃的省份，新農(nóng)合參保人員2017年的繳費(fèi)已經(jīng)按照城居醫(yī)保政策實(shí)施，并且待遇水平明確，而甘肅省直至2016年12月才出臺整合方案，一些地市不得不繼續(xù)出臺2017年新農(nóng)合的繳費(fèi)政策；2017年，各地區(qū)的醫(yī)保整合推進(jìn)存在盲目性且推進(jìn)較慢，有一定的行政資源浪費(fèi)，這種低效的根源就是缺乏體系建設(shè)規(guī)劃結(jié)果。又如，省內(nèi)衛(wèi)生部門、社保部門等醫(yī)保參與主體不能協(xié)調(diào)作業(yè)，多是各部門獨(dú)立地參與醫(yī)保整合，而不是通過體系建設(shè)規(guī)劃將部門作為整合的一部分；同一部門如醫(yī)院、醫(yī)保中心等基層單位參與醫(yī)保整合工作時(shí)有時(shí)有偏差和僵化，被動地執(zhí)行文件規(guī)定，對實(shí)施中的難點(diǎn)和問題缺少上下溝通反饋的渠道，這是基層醫(yī)保主體不了解全省醫(yī)保體系建設(shè)規(guī)劃的結(jié)果，是省級醫(yī)保整合體系建設(shè)規(guī)劃缺失而導(dǎo)致了基層醫(yī)保整合不順暢的結(jié)果。

（二）多部門參管滯延醫(yī)療保險(xiǎn)整合進(jìn)程

一方面，我國農(nóng)村合作醫(yī)療初期，居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的主要負(fù)責(zé)部門是衛(wèi)生部，人力資源和社會保障部成立后，多省醫(yī)保管理職權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移。但是，甘肅省醫(yī)療保險(xiǎn)一直以來都由人社廳負(fù)責(zé)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，衛(wèi)生計(jì)劃委員會負(fù)責(zé)新農(nóng)合，長期的分權(quán)參管形成了甘肅居民醫(yī)保“兩張皮”的狀態(tài)，在管理部門、工作方式、經(jīng)辦模式和業(yè)務(wù)流程方面都存在差異。要把分割狀態(tài)下的體系打破融為一體，就涉及機(jī)構(gòu)撤并、人員整合、編制調(diào)整的問題，這必然要經(jīng)過一段較長的時(shí)間。國家《整合意見》出臺后近一年的時(shí)間里，甘肅省仍沒有明確居民基本醫(yī)保的主管部門，這就進(jìn)一步滯延了居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的進(jìn)程。另一方面，由于甘肅省人社部門和衛(wèi)計(jì)委醫(yī)保部門居民醫(yī)保的管理職權(quán)交叉重疊，造成資源浪費(fèi)的同時(shí)，部分管理經(jīng)驗(yàn)和參保人員數(shù)據(jù)庫不能共享，使省內(nèi)居民醫(yī)保信息的整合難度也有所增加。加之，長期以來居民醫(yī)保管理、制度的“雙軌”運(yùn)行，造成一些基層工作人員對城居醫(yī)保和新農(nóng)合制度缺乏全面認(rèn)識，整合中基層工作人員的業(yè)務(wù)操作能力參差不齊?？梢?，在今后的一段時(shí)期內(nèi)，這些因素都將對甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合產(chǎn)生延滯的負(fù)面效應(yīng)。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保內(nèi)容差距大增加整合難度

報(bào)銷流程方面，目前甘肅省部分農(nóng)村居民異地住院時(shí)需先行墊付住院費(fèi)，然后持相關(guān)證明和醫(yī)院結(jié)算單據(jù)回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門進(jìn)行審核，再提交到縣級新農(nóng)合管理部門進(jìn)行復(fù)審之后才能報(bào)銷，報(bào)銷過程比較復(fù)雜。但城鎮(zhèn)居民由于居住地多在城鎮(zhèn)的緣故，醫(yī)療費(fèi)用大多都可以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)即時(shí)結(jié)報(bào)，這種由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)、省內(nèi)異地結(jié)算進(jìn)程而產(chǎn)生的報(bào)銷流程的差距，不利于農(nóng)村居民醫(yī)保報(bào)銷，同時(shí)也會在一定時(shí)期內(nèi)影響醫(yī)保整合。

待遇差距方面造成的整合難度更不容忽視。甘肅省新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)150元，籌資標(biāo)準(zhǔn)為570元①2014年甘肅省衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展簡況之三——醫(yī)療保障與衛(wèi)生資源。，繳費(fèi)水平與城鎮(zhèn)居民相當(dāng)，但報(bào)銷待遇卻不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療報(bào)銷參照企業(yè)職工醫(yī)保的《藥品目錄》和《診療目錄》執(zhí)行，而農(nóng)村居民醫(yī)保的這兩個(gè)目錄是單獨(dú)制定的，2015年縣、鄉(xiāng)、村三級的《藥品目錄》內(nèi)容雖然有所增加，但有些地方連胃藥等基本藥品都不能報(bào)銷，再加上一些鄉(xiāng)、村藥品供應(yīng)少、藥品種類有限，城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不同。此外，分級診療工作部署不完善擴(kuò)大了省內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距。分級診療制度是國家緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張、基層醫(yī)療資源閑置的一個(gè)重要舉措，但它需要地方醫(yī)療資源的合理配置。甘肅省醫(yī)療資源和診療水平落后，一些縣、鄉(xiāng)、村可治療的病種和提供的診療手段有限，而《甘肅省分級診療制度實(shí)施方案》規(guī)定要實(shí)現(xiàn)90%的患者縣級診療，凡符合分級診療的病種原則上只能在縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級診療；執(zhí)意要轉(zhuǎn)診的，經(jīng)審批后新農(nóng)合資金2016年按照分級診療定額補(bǔ)償?shù)?0%比例報(bào)銷，2017年不予報(bào)銷；2017年5月出臺的甘肅省《關(guān)于進(jìn)一步完善分級診療制度建設(shè)的補(bǔ)充意見》明確了雙向轉(zhuǎn)診制度，分級診療病種原則上不得向上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。應(yīng)該說，規(guī)定本身是符合國家分級診療實(shí)施需要的，但是在省內(nèi)醫(yī)療資源分布不均衡，醫(yī)療資源標(biāo)準(zhǔn)化配置還未完全落實(shí)的情況下，這些規(guī)定會加大農(nóng)村居民就醫(yī)、報(bào)銷難度，進(jìn)而加大醫(yī)保整合工作的難度。

（四）醫(yī)療資源分布不均延長整合周期

據(jù)《2016年甘肅省衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2016年末，甘肅省每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.04人、注冊護(hù)士數(shù)1.94人、床位5.23張[3]，這種落后于全國平均水平的醫(yī)療資源供給情況，還顯現(xiàn)出了較大的城鄉(xiāng)差距。甘肅省三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為第一類，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為第二類,村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是第三類①《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)責(zé)任分工》。。2016年底，全省共設(shè)1376個(gè)衛(wèi)生院，床位數(shù)24608張，設(shè)16719個(gè)村衛(wèi)生室，每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為35人；相比之下，全省醫(yī)院446個(gè)，床位100882張，占全省全部醫(yī)療床位的73.87%，每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為76人②2016年甘肅省衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。，若將城市和農(nóng)村的常住人口因素考慮在內(nèi)的話，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生供給的差距將更大。再加上資源供給的逐利效應(yīng)，使得大量專業(yè)技術(shù)人才和先進(jìn)設(shè)備向全省一、二類醫(yī)院集中，部分受扶持力度小、投入少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等二、三類醫(yī)療始終處于低水平發(fā)展，機(jī)構(gòu)人才儲備少、設(shè)施條件簡陋、疾病有效治愈率低，迫使一些有條件的農(nóng)村患者選擇異地就醫(yī)，而甘肅省通過降低報(bào)銷比例、取消報(bào)銷資格的手段干預(yù)這種市場選擇,這不僅不能達(dá)到分級診療效果，還會使部分農(nóng)村居民對新農(nóng)合失去信賴而退保。因此，甘肅省醫(yī)療資源分布不均已然轉(zhuǎn)化為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌需求和醫(yī)療資源供給差距之間的矛盾，這一矛盾是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系整合、統(tǒng)籌目標(biāo)必須用較長時(shí)期解決的一項(xiàng)重要任務(wù)。

四、甘肅省推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有效整合的措施

（一）樹立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的體系建設(shè)觀念

一是要以醫(yī)保體系建設(shè)觀念引導(dǎo)制定醫(yī)保體系建設(shè)規(guī)劃，以部署醫(yī)療保險(xiǎn)的制度政策、管理機(jī)構(gòu)手段、主體行為，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民各醫(yī)保制度的系統(tǒng)化建設(shè)。醫(yī)保體系建設(shè)規(guī)劃應(yīng)涉及縣、鄉(xiāng)、村經(jīng)濟(jì)水平和居民收入的差異，居民醫(yī)保待遇的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)分布等，是甘肅省未來十年醫(yī)療保障的發(fā)展布局。同時(shí)，規(guī)劃中應(yīng)涉及根據(jù)甘肅醫(yī)保建設(shè)需求而制定的整合工作步驟，而不是零散地下達(dá)文件，這樣可以減少基層部門在整合工作中的盲目性和被動性，明確甘肅省居民醫(yī)保整合的方向和目標(biāo)，有計(jì)劃分步驟地進(jìn)行醫(yī)保整合。二是要在醫(yī)保體系建設(shè)觀念下推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保制度的融合。如確定基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的主要保障范圍，對基金收支、管理手段、待遇水平進(jìn)行同步調(diào)整；明確商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保障的“界限”和對醫(yī)療保障的補(bǔ)充作用，防止“以商代社”；細(xì)化醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)和救助渠道，對農(nóng)村居民的醫(yī)療救助方式應(yīng)既能縮小城鄉(xiāng)差距，又能解決居民實(shí)際問題?？傊瑧?yīng)注重各項(xiàng)制度之間的協(xié)調(diào)、統(tǒng)一，更要明確每一項(xiàng)醫(yī)保內(nèi)容的保障范圍，既做到分工明確，又能體現(xiàn)醫(yī)保的全面覆蓋，防止資源浪費(fèi)。三是依靠醫(yī)保體系建設(shè)觀念實(shí)現(xiàn)省內(nèi)地區(qū)間醫(yī)保合作。地區(qū)間醫(yī)保合作是省級醫(yī)保統(tǒng)籌工作的重要內(nèi)容，甘肅省應(yīng)本著醫(yī)保體系建設(shè)觀念，著眼于整體醫(yī)療水平的提高和地區(qū)間居民報(bào)銷的順暢便利，思考有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的路徑，從宏觀角度考量農(nóng)村居民醫(yī)保報(bào)銷、經(jīng)辦等規(guī)定的合理性，加快農(nóng)村地區(qū)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距。

（二）明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的醫(yī)保主管部門

人社部門目前是社會保障事務(wù)的綜合管理主體，且有專業(yè)的管理體系和經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保職責(zé)能夠優(yōu)化資源配置、提升管理效率。因此，甘肅省應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口甘肅省人社廳管理，成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)處，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和衛(wèi)生廳下設(shè)的新農(nóng)合辦公室的職責(zé)，推動管理資源整合；強(qiáng)化其他部門如醫(yī)保辦、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管等的職責(zé)并參與輔助管理，如衛(wèi)生計(jì)劃委員會應(yīng)更突出醫(yī)政管理、藥政管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資質(zhì)的審核監(jiān)督職能，省級衛(wèi)計(jì)委制訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，地方衛(wèi)生計(jì)劃機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出；民政部門要加強(qiáng)對民間社保參與主體的監(jiān)督；各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提升基金的預(yù)算、決算能力，確保醫(yī)保基金收支平衡?？傊?，省內(nèi)居民醫(yī)保主管部門的明確，有利于居民醫(yī)保管理資源的有效配置，縮短整合滯延的時(shí)間。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)人社廳信息管理中心的輔助作用，完善居民醫(yī)保信息錄入和更新管理，同時(shí)利用管理優(yōu)勢推動定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助、參保主體的信息業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和管理經(jīng)驗(yàn)共享，為社保、衛(wèi)生、民政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等信息資源的整合提供保障。最后，人社部門還應(yīng)該關(guān)注基層社保工作者的專業(yè)知識培訓(xùn)，通過網(wǎng)絡(luò)、媒體為居民提供城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的宣傳和政策講解，消除居民的觀念差異和對基本醫(yī)保兩套體制的傳統(tǒng)認(rèn)知。

（三）縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的隱性差距

首先，要縮小報(bào)銷流程上的隱性差距。醫(yī)保報(bào)銷流程的差距來源于省內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)不暢、地域差異而產(chǎn)生的報(bào)銷障礙，主管部門要盡快實(shí)現(xiàn)全省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，省內(nèi)跨地區(qū)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)，尤其是實(shí)現(xiàn)全省參合人員的門診慢性病、特殊疾病以及住院等費(fèi)用的即時(shí)結(jié)報(bào)。加速參保繳費(fèi)流程創(chuàng)新，如增加社?？ǖ陌l(fā)放數(shù)量并擴(kuò)展較低信用額度的金融功能；開發(fā)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)APP,注重該軟件操作的簡易性，并與蘭州銀行等金融機(jī)構(gòu)共同研究參保繳費(fèi)的激勵(lì)政策。同時(shí)，也要注意因分級診療等原因造成的居民報(bào)銷審批流程復(fù)雜化的情況，對于分級診療病種應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，不符合報(bào)銷條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電話、網(wǎng)絡(luò)等渠道說明，以保證農(nóng)村居民參保不退保，減少醫(yī)保整合阻力。其次，要縮小醫(yī)保待遇的隱形差距。醫(yī)保主管部門應(yīng)在保障基金安全的情況下，擴(kuò)大新農(nóng)合《藥品目錄》范圍，統(tǒng)一居民醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”；根據(jù)待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)參保人員繳費(fèi)情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、城鄉(xiāng)居民收入水平切實(shí)調(diào)整居民報(bào)銷比例。對年度內(nèi)沒有疾病發(fā)生的參合居民，不應(yīng)簡單地用領(lǐng)取感冒藥的辦法抵消醫(yī)保繳費(fèi)，可以提供有實(shí)際意義的醫(yī)療保障，如兩年一次的縣級醫(yī)院常規(guī)體檢、建立門診、大病重病檔案等。對于城鄉(xiāng)貧困居民，相關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)完善信息錄入、貧困認(rèn)定和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，通過民政救助分級補(bǔ)貼這部分居民的參保繳費(fèi)。最后，分級診療措施應(yīng)更具科學(xué)性。分級診療制度的實(shí)施應(yīng)該上下并進(jìn)，強(qiáng)調(diào)制度強(qiáng)制性和執(zhí)行力的同時(shí)，要堅(jiān)持基本醫(yī)保建設(shè)初衷，通過醫(yī)療下鄉(xiāng)、義診等服務(wù)豐富農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，減少分級診療的負(fù)面影響，保障醫(yī)保整合順利進(jìn)行。

（四）同步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源均等化建設(shè)

第一，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療設(shè)施的均等化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)施均等化，在各地區(qū)分布必要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在諸如床位數(shù)、衛(wèi)生設(shè)施條件、基本醫(yī)療設(shè)備等方面制定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、服務(wù)和醫(yī)護(hù)水平改造，基本滿足該地區(qū)參?；颊咝枰?。其中，醫(yī)療資源科學(xué)布局必不可少，可以村衛(wèi)生室與城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)施基本一致，縣、鄉(xiāng)醫(yī)院與城鎮(zhèn)區(qū)級醫(yī)院設(shè)施基本一致為原則，因地制宜地推動?jì)D幼、地方病、老年養(yǎng)護(hù)等?？菩l(wèi)生院建設(shè)。這樣，既減少了整合中的醫(yī)療資源分布不均障礙，又為分級診療推行提供保障。第二，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化建設(shè)。完全同等水平的醫(yī)療設(shè)施是一項(xiàng)長期任務(wù)，現(xiàn)階段各地區(qū)可以一方面建立常住人口醫(yī)療檔案，按病種等分類管理，提供相應(yīng)的診療服務(wù)；另一方面可以引導(dǎo)建立省、市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶、合作關(guān)系，開通部分病癥醫(yī)生會診、網(wǎng)絡(luò)診療多種渠道，消除農(nóng)村居民就醫(yī)顧慮。第三，推進(jìn)人力資源分布均等化建設(shè)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評機(jī)制和動態(tài)出入機(jī)制中，應(yīng)包含一部分醫(yī)護(hù)人員交流培訓(xùn)的考核，加強(qiáng)一、二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員基層交流，把基層工作、交流的經(jīng)歷作為職稱晉升的基本條件；調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)，逐步統(tǒng)一公立和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員待遇水平和資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，增加基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)機(jī)會?？傊?，采取措施實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源分布均等化，為甘肅省城鄉(xiāng)居民提供享受同等醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系整合的重要內(nèi)容

五、結(jié)束語

基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善是一項(xiàng)重大的國計(jì)民生工程，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和完善是這項(xiàng)工程的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到每一位參保居民的利益。甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立以來，為省內(nèi)居民提供了有效的醫(yī)療保障，但也加深了城鄉(xiāng)差異。國家《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》下發(fā)以來，甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作逐步開展，但這不是簡單的制度合并，更應(yīng)包括各項(xiàng)管理體制、醫(yī)療資源供給等的融合。因此，我們必須清楚地認(rèn)識整合過程中存在的體系建設(shè)觀念、主要管理主體、醫(yī)保待遇、資源分布等障礙，樹立醫(yī)保體系建設(shè)觀念、明確管理主體、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均等化分布，以降低這些因素帶來的滯延整合期間、弱化整合效果的負(fù)面影響。相信隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的順利進(jìn)行，甘肅省居民將會享受更統(tǒng)一、更公平的基本醫(yī)療保障，甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制也會向著更全面保障、更高水平待遇的方向發(fā)展。

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