陳婷婷

【摘 要】目的：探討胎心監(jiān)護(hù)重復(fù)出現(xiàn)的變異減速預(yù)測臍帶異常的臨床價(jià)值。方法：選擇1052例病例中入院時(shí)未臨產(chǎn)的單胎妊娠529例進(jìn)行預(yù)測，于臨床前和（或）臨產(chǎn)后分別行胎心監(jiān)護(hù)。以胎心基線變異跳躍型和CST（OCT）出現(xiàn)晚期減速或變異減速作為產(chǎn)前預(yù)測臍帶異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)。并對比分析臍帶正常與異常組的圍產(chǎn)兒病率。結(jié)果：臍帶異常組胎兒窘迫、新生兒窒息及死亡的發(fā)生率明顯高于臍帶正常組。結(jié)論：臍帶異常對圍產(chǎn)兒存在嚴(yán)重危害，應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)前預(yù)測臍帶異常有預(yù)測值和準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，可作為臨床預(yù)測臍帶異常的方法。

【關(guān)鍵詞】胎心監(jiān)護(hù)；臍帶異常；預(yù)測

【中圖分類號】R714.56 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）22--01

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2018年1月至2018年6月在我院產(chǎn)科住院分娩的1052例病例中，按入院時(shí)未臨產(chǎn)的單胎頭位足月妊娠，初產(chǎn)婦856例，經(jīng)產(chǎn)婦196例，平均年齡32歲，無合并癥及并發(fā)癥，無陰道分娩禁忌癥，共529例病例進(jìn)行產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)異常的類型與產(chǎn)后臍帶異常進(jìn)行分析，比較不同臍帶異常及圍生兒結(jié)局。

1.2 方法 所有入院時(shí)未臨產(chǎn)的無合并癥及并發(fā)癥孕婦，均行彩超檢查，首先明確有無臍帶纏繞、臍帶附著異常、臍帶結(jié)節(jié)等。根據(jù)彩超提示有無臍帶異常分為正常組和異常組。于臨產(chǎn)前、臨產(chǎn)后孕婦排空膀胱，半臥位，對胎心、胎動(dòng)和宮縮進(jìn)行外監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)，并記錄基線變異情況、基礎(chǔ)胎心率，每次監(jiān)護(hù)時(shí)間為20-40分鐘，如胎心基線在120-160bdm之間，變異振幅在11-25bdm之間，持續(xù)3分鐘以上，胎動(dòng)后出現(xiàn)加速，振幅大于15bdm，持續(xù)在15秒左右為有反應(yīng)型則停止監(jiān)護(hù)。如無反應(yīng)型或出現(xiàn)減速與宮縮無固定關(guān)系，則囑孕婦變換體位、吸氧或輕觸孕婦腹部兩側(cè)，使胎兒被動(dòng)發(fā)生胎動(dòng)，以減輕臍帶受壓或胎兒醒睡周期。如果產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心減速較快，恢復(fù)較快。減速時(shí)間較長，底平，減速為變異消失或突然出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過緩，則主要是由于臍帶受壓所致，上推胎頭減輕臍帶受壓。胎心監(jiān)護(hù)為產(chǎn)前預(yù)測臍帶異常提供判斷標(biāo)準(zhǔn)，于產(chǎn)時(shí)明確臍帶異常類型，確診臍帶異常354例。正常組分娩后如有臍帶異常，進(jìn)入對照組，查看胎心監(jiān)護(hù)有無異常。異常組分娩后無臍帶異常，進(jìn)入正常組，并對比分析胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測臍帶異常的圍產(chǎn)兒病率。

2 結(jié)果

2.1 胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測與實(shí)際情況比較（見表）

產(chǎn)前通過胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)變異減速270例，無反應(yīng)型61例，預(yù)測有330例產(chǎn)婦發(fā)生臍帶異常。實(shí)際胎兒臍帶異常發(fā)生302例，準(zhǔn)確率91.5%。

2.2 彩超檢查提示臍帶異常330例，實(shí)際胎兒臍帶異常發(fā)生302例中，臍帶繞頸169例，臍帶過度扭曲105例，臍帶脫垂3例，臍帶真結(jié)節(jié)5例，臍帶帆狀附著8例，臍帶過短12例。

經(jīng)過對兩組患者對比中，發(fā)生急性胎兒窘迫105例，發(fā)生新生兒窒息5例，經(jīng)過治療無新生兒死亡。臍帶異常組胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于臍帶正常組。

3 討論

胎兒血流主要來自于子宮動(dòng)脈，經(jīng)過胎盤、臍帶到達(dá)胎兒。臍帶由兩條臍動(dòng)脈一條臍靜脈構(gòu)成，是血流的通路，如果臍帶纏繞、真結(jié)節(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶受壓或臍帶發(fā)育異常都會不同程度影響胎兒的血液供應(yīng)。臍帶異常是產(chǎn)科比較常見的并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷臍帶異常可以避免發(fā)生胎兒慢性乏氧，降低新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒窒息、死亡發(fā)生率，同時(shí)可降低剖宮產(chǎn)率。目前彩超不易發(fā)現(xiàn)所有胎兒臍帶異常情況，如臍帶過度扭轉(zhuǎn)、臍帶真結(jié)節(jié)、臍帶長短等。故聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)可大大提高臍帶異常的產(chǎn)前診斷率。并留意其他異常情況出現(xiàn)，以保證圍產(chǎn)兒生命健康。

臍帶異常包括臍帶過短、過長、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、臍帶附著異常及少見的臍帶血腫、囊腫、腫瘤、臍膨出等，彩超可協(xié)助診斷臍帶纏繞，同時(shí)應(yīng)注意臍帶和胎盤附著的關(guān)系。最常見的原因是臍帶繞頸，以頭位妊娠臍帶繞頸最為常見，是臍帶異常最危險(xiǎn)因素，本研究顯示，胎兒臍帶異常發(fā)生302例中，臍帶繞頸169例，因調(diào)查樣本量過小，所以與大范圍綜合性流調(diào)有差距。臍帶纏繞可發(fā)生繞腹、繞胸、繞胎兒肢體，不易發(fā)現(xiàn)是胎兒窘迫，圍產(chǎn)期死亡的主要原因。臍血管血運(yùn)一旦受阻，對胎兒造成缺氧、營養(yǎng)物質(zhì)不足等損害，同時(shí)因臍帶纏繞致臍帶過短、銜接不當(dāng)機(jī)產(chǎn)時(shí)下降緩慢，牽拉使胎頭入盆困難等。臍帶異常如果診斷延誤或不能及時(shí)有效處理，?？蓪?dǎo)致急性胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、死產(chǎn)等嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)前診斷、早期診斷、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)預(yù)防和處理并發(fā)癥的主要手段，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重異?？擅鞔_剖宮產(chǎn)指征，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率。

胎心監(jiān)護(hù)可提高臍帶異常的診斷價(jià)值，若臍帶異常胎兒的含氧不足的血液通過臍動(dòng)脈流經(jīng)。因胎盤血竇內(nèi)與母體血液進(jìn)行物質(zhì)交換后經(jīng)過臍靜脈回到胎兒體內(nèi)，缺氧的刺激可引起胎心變化，臍帶受到壓迫、纏繞或牽拉刺激時(shí)都會影響臍帶血液運(yùn)輸，胎心監(jiān)護(hù)儀對胎兒心率進(jìn)行監(jiān)測，目前最敏感、最常用的監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)生長情況的方法。所以胎心監(jiān)護(hù)實(shí)際上是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)機(jī)制的監(jiān)護(hù)，可較好的反應(yīng)胎兒臍帶異常，宮內(nèi)缺氧和缺氧嚴(yán)重程度的診療手段。

胎心減速的程度取決于胎兒活動(dòng)的程度和臍帶間的相互影響，特別是異常位置臍帶的松緊關(guān)系，臍帶的位置及羊水量。由于臍帶受壓和胎兒缺氧的時(shí)間及強(qiáng)度不同，發(fā)生胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)亦不同。臍帶異常對圍產(chǎn)兒存在嚴(yán)重危害，應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)前預(yù)測臍帶異常有預(yù)測值和準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，可作為臨床預(yù)測臍帶異常的方法。

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婦產(chǎn)科學(xué)（2版），豐有吉，人民衛(wèi)生出版社。