管亞飛　郭麗敏　許云仙

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)我院近三年新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的胎胎輸血綜合征患兒的臨床資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性的分析，來(lái)進(jìn)一步研究胎胎輸血對(duì)患兒的各個(gè)系統(tǒng)的影響及發(fā)生概率。對(duì)象及方法：收集2015.06-2018.06期間在江蘇省人民兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的22例臨床診斷雙胎輸血綜合征的患兒，對(duì)相關(guān)新生兒資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：11組胎胎輸血綜合征患兒其中男：女為7：4；胎齡平均32.3W；供血者平均出生體重1297g；受血者平均出生體重1777g；供血者顱內(nèi)出血共10例，其中顱內(nèi)出血I級(jí)1例，顱內(nèi)出血II級(jí)7例，顱內(nèi)出血III級(jí)2例；受血者中顱內(nèi)出血有10例，其中顱內(nèi)出血I級(jí)有2例，顱內(nèi)出血II級(jí)7例，顱內(nèi)出血III級(jí)1例；供血者中有兩例患兒出現(xiàn)肌酐值偏高，診斷腎功能損害，尿量少于1.5ml/h；供血者均有不同程度的貧血，平均血紅蛋白113g/L，受血者相對(duì)的紅細(xì)胞增多，平均血紅蛋白191 g/L；兩組患兒均有出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，加奶緩慢，其中供血者中有7例患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受；受血者中出現(xiàn)5例喂養(yǎng)不耐受，兩組患兒中未發(fā)現(xiàn)明顯胃腸道畸形患兒。結(jié)論：胎胎輸血受累新生兒各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和血液、心臟受累，建議對(duì)所有胎胎輸血存活兒加強(qiáng)圍產(chǎn)期的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，并對(duì)存活兒進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)后追蹤隨訪。

【關(guān)鍵詞】胎胎輸血綜合征；新生兒；供血者；受血者；顱內(nèi)出血

【中圖分類號(hào)】R722.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22-0-01

根據(jù)雙胎發(fā)生機(jī)制研究顯示，在雙胎妊娠中，單卵雙胎占30%；在單卵雙胎中，大約75%為單卵單絨毛膜雙胎，其中絕大多數(shù)（98%）為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎[1]。胎一胎輸血綜合征是MCDA的嚴(yán)重并發(fā)癥，在MCDA中的發(fā)生率為10%～20%[1]。TTTS由Herlitz在1941年首先發(fā)現(xiàn)并命名，主要臨床表現(xiàn)為供血兒和受血兒之間癥狀差異明顯，其中供血兒出現(xiàn)低血容量、少尿、體重減輕、貧血、脫水、羊水少，甚至因營(yíng)養(yǎng)缺乏而死亡；受血兒出現(xiàn)血容量增多、心肌肥厚、多尿、肝腎增大、體重增長(zhǎng)快，可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過(guò)多等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果不治療，TTTs的圍產(chǎn)期病死率高達(dá)80%～100%[2]，存活兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)極大。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015.06-2018.06期間在江蘇省人民兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的22例產(chǎn)后臨床診斷雙胎輸血綜合征的患兒，對(duì)所有新生兒資料進(jìn)行回顧性分析。胎胎輸血綜合征的產(chǎn)后診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）胎盤檢查：供血兒的胎盤蒼白、萎縮（絨毛有水腫及血管收縮），羊水過(guò)少，羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)，而受血兒的胎盤色澤紅、充血；（2）新生兒體重相差≥20%，血紅蛋白水平相差>50 g/L，以及受血兒和供血兒生長(zhǎng)差異、貧血和多血質(zhì)的臨床表現(xiàn)[3]。22例胎胎輸血新生兒來(lái)自11對(duì)單卵雙胎兒，其中男嬰14例，女?huà)?例，胎齡在28W-37+1W，出生體重900g-2800g。

1.2 研究方法

22例新生兒在出生后均立即轉(zhuǎn)到新生兒監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步診治，所有患兒均進(jìn)行了生后Apgar評(píng)分；出生體重評(píng)估；血?dú)夥治?；尿量?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；黃疸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；血常規(guī)、血尿素氮、血肌酐檢測(cè)；頭顱B超檢查；心臟二維超檢查；喂養(yǎng)情況的臨床觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用描述性方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料不成正態(tài)分布者采用中位數(shù)（范圍）表示。

2 研究結(jié)果

分別對(duì)胎胎輸血中供血者及受血者各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2.1 胎胎輸血綜合征患兒一般情況

11組胎胎輸血綜合征患兒其中男：女為7：4；胎齡平均32.3W；供血者平均出生體重：1297g；受血者平均出生體重：1777g。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)

供血者中顱內(nèi)出血有10例，其中顱內(nèi)出血I級(jí)有1例，顱內(nèi)出血II級(jí)7例，顱內(nèi)出血III級(jí)2例；受血者中顱內(nèi)出血有10例，其中顱內(nèi)出血I級(jí)有2例，顱內(nèi)出血II級(jí)7例，顱內(nèi)出血III級(jí)1例。

2.3 心血管系統(tǒng)

供血者中有1例出現(xiàn)暫時(shí)性的心功能不全，尿量減少，血壓偏低，經(jīng)治療在生后一周左右恢復(fù)。受血者中有一例右心室壁稍增厚。

2.4 腎功能

供血者中有兩例患兒出現(xiàn)血肌酐值偏高，診斷腎功能損害，且患兒前三天尿量少，尿量少于1.5ml/h，兩例患兒均有顯著的全身水腫。

3 討論

3.1 胎胎輸血綜合征產(chǎn)前病理生理

2008年Hack等[4]。對(duì)150例MCDA胎兒胎盤的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有TTTs的單絨毛膜雙胎胎盤間都存在動(dòng)脈-靜脈吻合，這些吻合血管的凈輸注量決定了是否發(fā)生TTTS以及TTTS病理變化的嚴(yán)重程度。

3.2 胎胎輸血綜合征診斷與分期

1999年Quintero提出了TTTs產(chǎn)前B超診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)。同時(shí)符合以下兩條可診斷：（1）MCDA；（2）羊水量差異，受血兒羊水過(guò)多（胎齡20周前羊水最大垂直暗區(qū)≥8 cm，20周后≥10 cm），供血兒羊水過(guò)少（羊水最大垂直暗區(qū)≤2 cm）。

3.3 TTTS腦損傷

TTTs嚴(yán)重腦損傷包括腦室周圍白質(zhì)軟化癥、重度腦室出血、腦室擴(kuò)張、腦萎縮和動(dòng)脈缺血性腦卒中等各種類型。此外，TTTs患兒的Galen靜脈畸形也有個(gè)例報(bào)告。（三）TTTs心血管系統(tǒng)損傷Pruetz等在2009-2010年間統(tǒng)計(jì)了84例TTTs存活兒（平均胎齡20.5±2.4周），通過(guò)宮內(nèi)胎兒超聲心動(dòng)圖和出生后超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)15.5%的存活兒有先天性心臟病（不包括單純性的卵圓孔未閉和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉），明顯高于一般新生兒先天性心臟病的發(fā)病率。

（四）TTTS腎損傷

TTTs可導(dǎo)致腎損傷，特別是在羊水減量術(shù)后的TTTs存活兒。TTTs腎衰竭的確切發(fā)病率尚不清楚，只有個(gè)別小樣本報(bào)道。TTTs患兒的腎損傷大多數(shù)發(fā)生在供血兒，可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死和纖維化等病理改變，臨床出現(xiàn)血尿、急性腎衰竭或永久性腎小管發(fā)育不全。

TTTs受累新生兒患病率較高，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和心臟受累，建議對(duì)所有TTTs存活兒常規(guī)行頭顱和心血管影像學(xué)檢查并跟蹤隨訪。其他并發(fā)癥還包括腎損傷、血液系統(tǒng)異常和消化系統(tǒng)損傷等。應(yīng)加強(qiáng)TTTs患兒圍產(chǎn)期的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，并對(duì)TTTs存活兒進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)后追蹤隨訪。

參考文獻(xiàn)

Maureen E.The misfortune of monochorionic twins.neo Rev，2013，14：e262-264.

邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕。實(shí)用新生兒學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.22-24.

Lopriore E，Oepkes D，Walther FJ.Neonatal morbidity in twin—twin transfusion syndrome.Early Human Dev，201 1，87：595—599.

唐英，羅紅，母得志，等. 雙胎輸血綜合征胎兒和生后 ！ 天腦損傷的隊(duì)列研究. 中國(guó)循證兒科雜志，2017 ， 12（4）：241-245.