李瑤

“他們吃不起進口的天價藥，就只能等死甚至自殺?！彪娪啊段也皇撬幧瘛分鹘浅逃略诜ㄍド险f。他因從印度走私仿制藥格列寧（現(xiàn)實中為格列衛(wèi)）被起訴。

這是在2002年。如果法庭上的程勇穿越到2018年，他看到的景象又會讓他發(fā)出怎樣的聲音？

格列衛(wèi)五年前專利期已到，目前國內(nèi)有三家仿制藥制造商規(guī)模生產(chǎn)。格列衛(wèi)價格一降再降，即使如此，它的仿制藥中標價仍只有它的十分之一。仿制藥是活性成分、治療效果與原研藥相似的產(chǎn)品。最便宜的一種仿制藥價格跟程勇從印度帶回來的差不多，不到900元。不過格列衛(wèi)仍然在國內(nèi)市場占據(jù)80%的份額。有學(xué)者不斷發(fā)問，為什么我們用不上價廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？

80%和20%

“藥費21600元?！比f先生向記者展示了一張近期的同濟醫(yī)院門診收費票據(jù)，這是兩盒格列衛(wèi)的價格，他的孩子小君（化名）每個月需要服用一盒半。小君今年6歲，一年前確診為慢性粒細胞白血病，需要每天3片格列衛(wèi)進行不間斷治療。

格列衛(wèi)是諾華制藥公司的商品名，化學(xué)通用名叫做甲磺酸伊馬替尼。2018年，格列衛(wèi)在湖北納入醫(yī)保乙類，孩子的藥費可以報銷40%，同時中華慈善總會還有格列衛(wèi)專項患者援助項目，即在一年的周期內(nèi)買滿3個月可以免費獲得剩下9個月的藥。

折算下來，購買格列衛(wèi)上一年花費3.2萬元左右。小君現(xiàn)在一年的藥費放到電影所發(fā)生的2002年只夠一個月。當(dāng)時，格列衛(wèi)在中國初上市，一盒的價格是23500元，現(xiàn)在一盒的價格已經(jīng)降到了10800元左右。同樣規(guī)格劑型的國產(chǎn)藥更便宜。江蘇豪森在國內(nèi)首家成功上市了伊馬替尼仿制藥，即首仿藥，其產(chǎn)品“昕維”目前的價格是1160元一盒，攤到全年的自付藥費約1.2萬元，比進口便宜兩萬。另外石藥歐意推出的“諾利寧”和正大天晴推出的“格尼可”，價格更便宜，這兩者的價格分別是900多元和870多元一盒，該價格在不同省份略有差異。

由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，不同省市醫(yī)保支付存在明顯差異，三種基本醫(yī)療保險的支付比例也大不相同。患者每月的實際花費差別很大。就格列衛(wèi)來說，一些地區(qū)最高可報銷80%，成年患者使用格列衛(wèi)的自付費用可低至每月1600元左右，與使用國產(chǎn)藥的費用差距進一步縮小，但仍有很多患者不愿意因為每月一千多元的差價換國產(chǎn)藥。

這反映在藥品的市場份額上。

根據(jù)中康資訊的測算，2016年中國甲磺酸伊馬替尼市場總銷售額達到了30億元，其中通過公立醫(yī)療機構(gòu)銷售的有19.2億元，諾華的格列衛(wèi)為15.4億元，占比80.29%；江蘇豪森的昕維年銷售額2.1億元，市場占比10.97%，正大天晴的格尼可年銷售額1.6億元，占比8.53%，石藥歐意的諾利寧市場份額僅為0.21%。

究其原因，國產(chǎn)藥品的質(zhì)量還沒有能夠讓醫(yī)生和患者相信。在過去近十年的專利期市場獨占期內(nèi)，外資企業(yè)在醫(yī)生和患者群體中建立了牢固的品牌認可度，包括對其質(zhì)量和療效的信任。

誰更喜歡高價藥

一般來說，患者口中的天價進口藥如果還在專利保護期內(nèi)，會通過談判降低價格采購，已過保護期的專利藥（即原研藥）納入招標采購范圍。

各省藥品招標分為技術(shù)標和商務(wù)標兩部分。技術(shù)標按照“一品兩規(guī)”的原則，即一個品種選擇一個國內(nèi)一個進口。拿格列衛(wèi)來說，相當(dāng)于國內(nèi)三家仿制藥企業(yè)需要先互比質(zhì)量，國內(nèi)仿制藥企業(yè)打小組賽的時候，原研藥已經(jīng)拿到了入場券。比完質(zhì)量進入商務(wù)標環(huán)節(jié)，誰的價格更低誰中標。過保護期專利藥（即原研藥）通常被列為不同的質(zhì)量層次，單獨定價。類似格列衛(wèi)這樣的原研藥因此享有更優(yōu)的定價權(quán)。

就2016年的數(shù)據(jù)來看，豪森拿到了16個省市的標，正大天晴16個省的標，石藥集團17個省的標，格列衛(wèi)則拿到超過19個省的標，并進入19個省的地方醫(yī)保增補目錄。

即使通過省級招標，進入了地方醫(yī)保目錄，平價仿制藥還要通過醫(yī)院采購及醫(yī)生處方，才能最終到患者手中。通常，醫(yī)院要想銷售一種藥，必須開藥事會，確定是否采購這一藥，如果藥事會成員通過，會執(zhí)行醫(yī)院采購。

中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬認為問題出在醫(yī)院環(huán)節(jié)。為什么我們用不上價廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？朱恒鵬答案清晰：我們強勢的公立醫(yī)院更喜歡高價藥。醫(yī)改后，國內(nèi)全面取消藥品加成，醫(yī)院不能再直接獲得批零差價收益，如何獲得返利？朱恒鵬根據(jù)他的調(diào)研得出的結(jié)論是，醫(yī)院依然可以通過對處方權(quán)的控制，通過間接方式暗箱操作獲得賣藥收益，如強制收取企業(yè)履約保證金、積欠貨款形成禮息收益等。

按理說，根據(jù)“一品兩規(guī)”原則，即使喜歡高價藥，醫(yī)院也要有仿制藥的位置。然而現(xiàn)實中令藥企頭疼的是，很多省份的醫(yī)院多年不開藥事會，無法啟動藥品采購。一個例子是，2017年2月，由齊魯制藥研發(fā)生產(chǎn)的國產(chǎn)仿制藥伊瑞可宣布上市。在拿到藥品批準文號不久，伊瑞可通過了仿制藥質(zhì)量一致性評價，這意味著其與原研藥質(zhì)量相當(dāng)、療效一致。但苦于大部分醫(yī)院不開藥事會，實行藥品采購，所以，藥品不能快速地進入醫(yī)院體系。

藥占比的逆效應(yīng)

在業(yè)內(nèi)人士看來，仿制藥被“嫌棄”，藥占比也是不可忽視的因素。

2018年1月，某醫(yī)院的一張?zhí)幏劫徦幧暾埍碓谂笥讶α鱾?，這份申請表中醫(yī)生發(fā)起的處方購藥使用申請流程被藥劑科評估退回，并建議使用進口吉非替尼，原因是進口藥不占藥占比。

藥占比，指藥品費用在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重。2009年新醫(yī)改啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計和監(jiān)測指標。原衛(wèi)生計生委監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：2010年我國公立醫(yī)院門診藥占比約60%，住院藥占比45%。

2017年9月30日，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。根據(jù)規(guī)劃，到2017年底前，前四批試點公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

也是在這一年，原人社部組織專家對36種專利藥、獨家品種進行國家價格談判，談判藥品平均降價44%以上。作為承諾，36個談判品種按醫(yī)保乙類標準報銷，并規(guī)定將國家談判藥品納入特殊用藥管理，談判藥品暫不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核。這其中包括21個進口藥和15個國產(chǎn)獨家藥。

醫(yī)院采購新的藥品需要醫(yī)生提交申請（即上述所說的購藥申請表），然后通過藥事會討論，再在省級采購平臺進行網(wǎng)上提交。一些醫(yī)院多年不開藥事會，不愿意多事，也是為了控制藥占比。這就讓仿制藥很難快速進入醫(yī)院。

不可回避的質(zhì)量

醫(yī)生喜歡高價藥，所以低價仿制藥的發(fā)展受到限制，而且國內(nèi)仿制藥的質(zhì)量確實要差一些。當(dāng)前，國產(chǎn)與原研伊馬替尼都進了醫(yī)保，病人肯定優(yōu)先使用原研藥，再加上醫(yī)生推薦，病人也長期形成了國產(chǎn)藥質(zhì)量和療效弱的印象。

接受采訪的醫(yī)生稱，如果仿制藥企業(yè)是一家實力和質(zhì)量都非常好的企業(yè)，他們會優(yōu)先選擇使用，讓患者使用也放心。如果不熟悉該制藥企業(yè)，或者該制藥企業(yè)的產(chǎn)品曾出現(xiàn)過質(zhì)量問題，就會慎重使用，甚至直接為患者推原研藥。

一些國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量不過硬有其歷史原因。2002年前，中國沒有統(tǒng)一的藥品標準，這導(dǎo)致一些地方地方保護主義橫行、假劣藥泛濫。2002年，新修訂的《藥品管理法》頒布實施，首次將藥品標準歸為一類即國家藥品標準，即“地標升國標”。此舉是希望通過國家標準的統(tǒng)一，實現(xiàn)藥品質(zhì)量優(yōu)勝劣汰，配合生產(chǎn)過程的標準化以解決上世紀90年代暴增的小作坊生產(chǎn)藥的亂象。

在具體實施過程中，原來各級省衛(wèi)生行政部門頒布批準的地方標準，只要經(jīng)過審查符合國家標準要求的，經(jīng)過批準以后可以上升為國家標準，不符合的進行淘汰。2007年，新修訂《藥品注冊管理辦法》實施，藥品注冊大幅收嚴，強調(diào)仿制藥應(yīng)與被仿藥在安全性、有效性及質(zhì)量上保持一致。

2012年國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全十二五規(guī)劃》中承認“部分仿制藥水平與國際存在較大差距”，決定對2007年之前獲批的仿制藥分期分批與原研藥進行質(zhì)量一致性評價。

2015年進行的藥品審評改革，確定對2007年以前批準的國家基本藥品目錄內(nèi)的289個化學(xué)仿制藥口服固體制劑進行質(zhì)量一致性評價。此次評價涉及國內(nèi)兩千多家制藥企業(yè)的2.3萬個批準文號。

這是一次史無前例的仿制藥質(zhì)量對標行動。