徐維 周明 王飛翔

【摘 要】 報(bào)告我科手術(shù)治療的一例雙側(cè)同時(shí)性多原發(fā)肺癌的診治過程，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，該病例診治規(guī)范、有效。

【關(guān)鍵詞】 同時(shí)性；多原發(fā)；肺癌；基因突變檢測

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-065-02

1 病例報(bào)告

男性患者 ，62歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10余年。2015-9-1CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。2017-11-20 PET/CT：右肺下葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，輕微代謝。右肺下葉散在磨玻璃結(jié)節(jié)，大者位于背段，約1.6*1.5cm，放射性輕微攝取，SUVmax1.7。2018-5-17復(fù)查PET/CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，部分稍高代謝。雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分呈磨玻璃密度影，大者位于右下肺葉，呈混合磨玻璃密度影，大小約1.9cm*1.6cm，輕度分葉狀，邊緣可見毛刺及胸膜牽拉，病灶內(nèi)可見支氣管影，放射性攝取輕度增高，SUVmax2.6，縱隔、兩側(cè)肺門散在小淋巴結(jié)，短徑小于1.0cm，放射性攝取輕度增高，SUVmax3.4。2018-5-23入院行CT引導(dǎo)下右下肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，病理：（右下肺組織）肺泡組織乳頭狀增生，細(xì)胞有不典型性，高分化腺癌不能排除，組織太少。2018-6-13CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者位于右下肺背段，大小約1.8cm*1.4cm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。2018-6-19行全麻下VATS左上、下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+右上肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+右下肺葉切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：（左上肺結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級；（左下肺結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級；（右上肺結(jié)節(jié)）肺組織中有多量炎細(xì)胞浸潤，未見癌；（右下肺葉，背段結(jié)節(jié)及基底段結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級。支氣管切緣凈。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌，總數(shù)0/25?；蛲蛔儥z測結(jié)果：（左上肺結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級，KDM5C 19外顯子p.V955F，KRAS 2外顯子p.G13D，STK11 1外顯子p.K84*突變；（左下肺結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級，EGFR21外顯子 P.L858R；（右下肺葉背段結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級，KRAS 2外顯子p.G12V， P.G13C，NOTCH1（右下肺葉及基底段結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌I-II級支氣管切緣凈。

2 討論

肺癌患者的肺部可能同時(shí)存在1個(gè)以上原發(fā)病灶[即同時(shí)性多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer， MPLC）]，也可能在第一個(gè)病灶經(jīng)治療后又發(fā)生一個(gè)（異時(shí)性）原發(fā)性肺癌。這在臨床中成為更常見的問題，并且這些腫瘤如何分類也是一個(gè)挑戰(zhàn)。MPLC患者在臨床中面臨多個(gè)重要的診斷和治療問題，這些問題與單發(fā)原發(fā)腫瘤不同。

多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer， MPLC）是指在同一患者肺內(nèi)同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤，若兩個(gè)肺部惡性腫瘤的診斷間隔時(shí)間在6個(gè)月之內(nèi)，則稱為同時(shí)性多原發(fā)肺癌（synchronous multiple primary lung cancer， sMPLC）。多原發(fā)肺癌，最初由Beyreuther在1924年提出[1]，以往認(rèn)為sMPLC是一種較少見的疾病，但據(jù)近些年國內(nèi)外的研究報(bào)道，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢[2，3]。臨床多參考Martini[4]等提出了診斷多原發(fā)肺癌的臨床標(biāo)準(zhǔn)。隨后涌現(xiàn)了一些關(guān)于分子基因診斷的研究報(bào)道，如通過EGFR突變、二代測序等對sMPLC的診斷有重要意義[5]。

診斷同時(shí)性MPLC要求取各病灶組織以明確各肺腫瘤的特征。這是因?yàn)橐话銓⑼瑐?cè)肺中結(jié)節(jié)視為轉(zhuǎn)移瘤。多發(fā)腺癌甚至更為復(fù)雜，因?yàn)閾?jù)報(bào)道多發(fā)腺癌在同時(shí)性MPLC中的占比高達(dá)50%或更多。組織學(xué)檢查中的信息為明確一些患者是否具有MPLC的特征提供了依據(jù)?；颊弑憩F(xiàn)為1處以上原發(fā)肺癌時(shí)，分期非常復(fù)雜，對于預(yù)計(jì)要行潛在治愈性切除術(shù)的患者尤需謹(jǐn)慎。

對于同時(shí)性或者異時(shí)性MPLC患者，如果切除1個(gè)以上病灶后仍有足夠的肺儲(chǔ)備，外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，如果肺儲(chǔ)備有限，則患者可能需要接受1個(gè)或者2個(gè)病灶的局限性切除（如，肺段切除或者楔形切除），或者接受確定性非手術(shù)局部治療。確診同時(shí)性原發(fā)性肺癌后，應(yīng)評估兩個(gè)病灶均手術(shù)切除的可能性?；颊邞?yīng)盡量選擇兩個(gè)腫瘤都完全解剖性切除的手術(shù)方式，兩個(gè)病灶均切除的患者中很大一部分將可能有超過60個(gè)月的平均遠(yuǎn)期生存期。

總結(jié)與推薦

多原發(fā)肺癌（MPLC）是一種相對不常見疾病，但看似越來越多。這可能是由于當(dāng)代所用篩查策略和患者生存改善，發(fā)生新發(fā)原發(fā)性肺癌的機(jī)會(huì)隨之增加。

腺癌發(fā)病率的持續(xù)增加引起出現(xiàn)兩個(gè)病灶組織學(xué)類型相同的臨床情況。多灶性腺癌是一種單獨(dú)的臨床疾病，需要特殊考慮。

治療需要多學(xué)科小組的細(xì)心協(xié)調(diào)和仔細(xì)評估，包括對影像學(xué)檢查、病理學(xué)的仔細(xì)評估以及由胸外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除評估。所有MPLC患者的治療均應(yīng)考慮以治愈為目的，因?yàn)樘囟ǖ幕颊呷后w將長期生存。

分期是MPLC切除后總生存（OS）的最重要預(yù)測指標(biāo)。

如果可行，外科切除目前是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。首選按照標(biāo)準(zhǔn)原則進(jìn)行手術(shù)切除，即進(jìn)行解剖性肺葉切除術(shù)或者肺段切除術(shù)。

經(jīng)恰當(dāng)心肺功能測試后顯示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，或可能需要治療其他病灶的患者，可考慮對1個(gè)或潛在多個(gè)病灶進(jìn)行確定性非手術(shù)局部治療，特別是立體定向體部放射治療（SBRT）。

參考文獻(xiàn)

[1] Beyreuther H. Multipicate von carcinomen bei einem fall von sog[J].Schenecberger Lungenkrebs mit tuberkulose， 1924， 250（1-2）： 13.

[2] 李營，韓寶惠.多原發(fā)肺癌診治新進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志， 2014，19（10）：953-956.

[3] Scialpi M， Franzini C， Piscioli I， et al. Synchronous primary lung cancer. Critical review of diagnostic criteria [J]. Ann Ital Chir，2013，84（1）：33-40

[4] Martini N， Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery， 1975， 70（4）： 606-612.

[5] Ono K， Sugio K， Uramoto H， et al. Discrimination of multiple primary lung cancers from intrapulmonary metastasis based on the expression of four cancer-related proteins [J]. Cancer，2009，115（15）：3489-3450.