王忠壯

國家藥品監(jiān)督管理局于2018年10月29日發(fā)布《關(guān)于修訂追風(fēng)透骨制劑和蒲地藍(lán)消炎制劑處方藥說明書的公告》（2018年第77號(hào)），要求這兩類制劑生產(chǎn)企業(yè)按照相應(yīng)要求修訂說明書，對(duì)新增不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制開展深入研究，采取有效措施，做好相關(guān)藥品使用和安全性問題的宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥;臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀藥品說明書的修訂內(nèi)容，在選擇用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)新修訂說明書進(jìn)行充分的效益/風(fēng)險(xiǎn)分析;這些藥品為處方藥，患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，用藥前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀上述藥品說明書。

這一公告對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、開藥的臨床醫(yī)生、用藥的患者都提出了要求或提醒。鑒于這些制劑的使用非常廣泛，市場品牌集中度及認(rèn)知度都比較高，特別是蒲地藍(lán)消炎制劑廣泛用于上呼吸道感染及癤腫的治療，不少公眾給本刊編輯部打來電話，或到醫(yī)院藥房咨詢窗口、藥店執(zhí)業(yè)藥師咨詢臺(tái)等處問訊，表達(dá)關(guān)切。對(duì)這個(gè)公告的理解涉及到涉藥法規(guī)和藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，本刊特邀專家，以蒲地藍(lán)消炎制劑中的蒲地藍(lán)消炎口服液為例，予以解讀。

蒲地藍(lán)消炎制劑是合格的藥品，質(zhì)量完全沒問題

任何藥品都有預(yù)防、診斷、治療疾病的作用和引起不良反應(yīng)這兩種自然屬性，獲益總是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過危害。2011年7月1日實(shí)施的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）明確指出，藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。這就清楚地表明，修改藥品說明書，并不是這類藥品的質(zhì)量出了問題，它們都是質(zhì)量合格的藥品，醫(yī)生的使用也是沒有問題的，只是在某些特定患者身上，除了展現(xiàn)出有益的一面，還會(huì)出現(xiàn)有害的自然屬性。修改內(nèi)容提到的不良反應(yīng)都是輕度、常見的不良反應(yīng)，并非嚴(yán)重情況?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1.導(dǎo)致死亡;2.危及生命;3.致癌、致畸、致出生缺陷;4.導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;5.導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長;6.導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。

國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲知或者發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。國家藥品監(jiān)督管理局下屬的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心負(fù)責(zé)全國藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測的技術(shù)工作。

根據(jù)藥品不良反應(yīng)評(píng)估結(jié)果，為進(jìn)一步保障公眾用藥安全，國家藥品監(jiān)督管理局決定對(duì)蒲地藍(lán)消炎制劑（片劑、膠囊劑、口服液）處方藥說明書中的【不良反應(yīng)】【禁忌】和【注意事項(xiàng)】項(xiàng)進(jìn)行修訂。這本身就是國家藥監(jiān)局及其下屬的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者各方共同努力的結(jié)果，是對(duì)該類藥品認(rèn)識(shí)的深化，目的是提醒醫(yī)患雙方合理用藥。

蒲地藍(lán)消炎制劑是安全、有效的藥品

蒲地藍(lán)消炎制劑是指由蒲公英、板藍(lán)根、苦地丁、黃芩等四味中藥制成的片劑、膠囊和口服液，其中，片劑由28家企業(yè)生產(chǎn)，擁有29個(gè)批準(zhǔn)文號(hào);膠囊由?2家企業(yè)生產(chǎn)，擁有2個(gè)批準(zhǔn)文號(hào);口服液為獨(dú)家生產(chǎn)，是蒲地藍(lán)消炎制劑中唯一的藥典收載品種。

處方由四味苦寒清熱藥組成，是治療火熱亢盛、津液未傷的良方：蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，為君藥;黃芩善瀉上焦肺火，除中、上焦實(shí)熱，苦地丁清熱瀉火解毒，與黃芩共助蒲公英，降上炎之火，共為臣藥;板藍(lán)根清熱解毒、涼血利咽，既佐黃芩清熱涼血，又引諸藥上行頭面、咽喉而瀉火。藥味苦寒，苦能燥濕清泄，寒能清熱瀉火。全方共奏清熱解毒、涼血瀉火、抗炎消腫之功，用于癤腫、腮腺炎、咽炎、扁桃體炎等。

以蒲地藍(lán)消炎口服液為例，其生產(chǎn)批文是2003年8月獲得的，迄今已成為清熱解毒類中藥的第一品牌，根據(jù)賽柏藍(lán)的統(tǒng)計(jì)：2017年，該產(chǎn)品的銷售額為31億，其中兒科18億，占58%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥反饋是安全、有效的。

生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)合各大醫(yī)院開展臨床再評(píng)價(jià)，分別開展蒲地藍(lán)消炎口服液用于治療急性扁桃體炎、流行性腮腺炎、皰疹性咽峽炎、急性上呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎、甲型H1N1流感、小兒感染性腹瀉、傳染性單核細(xì)胞增多癥、小兒急性喉炎、皰疹性口炎、小兒手足口病、川崎病、痤瘡、慢性濕疹、尋常型銀屑病、慢性鼻竇炎、流行性角結(jié)膜炎、智齒冠周炎、急性乳腺炎的療效驗(yàn)證，顯示其具有良好的抗細(xì)菌和病毒感染引起的上呼吸道、癤腫等疾病之功效。因抗炎、抗菌、抗病毒功效明確，全國高等院校教材《中醫(yī)兒科學(xué)》推薦蒲地藍(lán)用于治療手足口病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)痧、感冒、口瘡、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征等;《中醫(yī)兒科常見病診療指南》推薦其用于小兒乳蛾（扁桃體炎）、手足口病、風(fēng)疹、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的治療;為《兒童中成藥臨床應(yīng)用指南?·?急性上呼吸道感染》《中醫(yī)臨床診療指南釋義?·?呼吸病分冊(cè)》推薦用藥;《流行性感冒與人感染禽流感診療及防控技術(shù)指南》推薦其用于流行性感冒、禽流感;《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實(shí)踐指南》用于小兒上呼吸道感染;入選中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒童肺炎聯(lián)盟發(fā)布的2017 版《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》。

鑒于蒲地藍(lán)消炎口服液總體安全性較高，不良反應(yīng)較少，上市時(shí)間不算很長，認(rèn)識(shí)不深，以前的歷版藥品說明書中【不良反應(yīng)】【禁忌】【注意事項(xiàng)】均為尚不明確。

此次，蒲地藍(lán)消炎制劑處方藥說明書修訂，國家要求增加以下內(nèi)容：

【不良反應(yīng)】該制劑有以下不良反應(yīng)報(bào)告，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、乏力、頭暈等;皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。

【禁忌】對(duì)本品及所含成分過敏者禁用。

【注意事項(xiàng)】1.孕婦慎用;2.過敏體質(zhì)者慎用;3.癥見腹痛、喜暖、泄瀉等脾胃虛寒者慎用。

實(shí)事求是地講，這些不良反應(yīng)都是口服藥品的輕度、常見不良反應(yīng)，公眾完全不必驚慌或糾結(jié)。禁忌也不是針對(duì)性的，是所有藥品說明書中都有的提醒，凡明確對(duì)某一藥品或其所含藥味成分過敏者，禁止使用。注意事項(xiàng)的三點(diǎn)善意提醒比較有技術(shù)含量，所含4種中藥藥味苦寒，提醒孕婦慎用，以免影響胎兒，但是慎用不是禁用，如孕婦適合用完全可以用。有些患者屬于過敏體質(zhì)，使用所有藥品都有可能引發(fā)過敏反應(yīng)，而且過敏體質(zhì)者抽血化驗(yàn)，其血液中的嗜酸性粒細(xì)胞也不是任何時(shí)候都高，即他或她可能就是某一時(shí)間段處于高敏狀態(tài)，用藥可能會(huì)過敏。正是因?yàn)樗幬犊嗪?，蒲地藍(lán)消炎制劑是用于治療熱證的，而癥見腹痛、喜暖、泄瀉等屬于脾胃虛寒者，再用苦寒藥，則是用反了，類似駕駛中的逆行，萬萬要不得！

蒲地藍(lán)消炎制劑使用需辨證

蒲地藍(lán)消炎制劑的組成成分苦寒，適用于三焦熱盛火毒之證，尤適用于上、中二焦風(fēng)熱毒邪外侵，邪郁生熱，胸膈熱聚，或風(fēng)熱疫毒發(fā)于頭面等證。癥見胸膈煩熱、吐衄發(fā)斑、身熱面赤、口舌生瘡、牙齦腫痛、目赤咽痛、頭面紅腫痛、痄腮及外科癰疽疔毒等，亦治癤腫、腮腺炎、咽炎、淋巴腺炎、扁桃腺炎等，也就是適用于熱性的里熱實(shí)證，不適用于風(fēng)寒感冒，濫用可因寒涼致傷中敗胃。

蒲地藍(lán)消炎制劑是治療藥物，服用宜中病即止，不建議長期使用。

此外，蒲地藍(lán)消炎制劑屬于處方藥，這就說明，只有專業(yè)的醫(yī)生才能駕馭它的使用，不專業(yè)的患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不要盲目使用。

這類制劑包括片劑、膠囊、口服液三種劑型，其中，蒲地藍(lán)消炎口服液基于湯劑。湯者，蕩（蕩滌病邪）也，去大病用之?？诜菏侵兴幙诜┬椭形兆羁欤鹦ё羁?，作用最直接的劑型。