宋佳音

(鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院 河南鄭州 451150)

腦梗死患者最為常見的臨床并發(fā)癥即為吞咽困難，這種癥狀的存在嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。由于吞咽困難存在，常常會(huì)對(duì)基本進(jìn)食功能造成嚴(yán)重影響，倘若得不到有效的臨床救治，很可能會(huì)在進(jìn)食過程中出現(xiàn)誤吸，引起吸入性肺炎產(chǎn)生，甚者還可能導(dǎo)致窒息發(fā)生生命意外。對(duì)此就要根據(jù)患者的實(shí)際病情有計(jì)劃的行護(hù)理訓(xùn)練，特別是對(duì)意識(shí)尚清伴吞咽困難患者行必要康復(fù)訓(xùn)練十分有臨床意義。這能改善患者飲食困難現(xiàn)狀，確保機(jī)體能夠通過自主飲食獲得身體所需要的營(yíng)養(yǎng)，有效的提高身體的免疫力，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)具有十分重要的意義。文章概述了腦梗死吞咽困難的具體定義和目前大多數(shù)醫(yī)院開展的康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀，重點(diǎn)歸納了腦梗死吞咽困難患者的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展，包括吞咽困難的評(píng)估、吞咽方法的基礎(chǔ)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練方法、心理護(hù)理和健康宣教等，以期為臨床實(shí)踐提供參考和借鑒。

1腦梗死吞咽困難的定義

腦梗死常以眩暈、偏癱、意識(shí)障礙、昏迷等為臨床表現(xiàn)，其病理機(jī)制大多是由于大腦缺氧、缺血引起的腦組織局限性壞死，從而使顱內(nèi)壓升高、腦水腫等導(dǎo)致綜合性臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者肢體的正?；顒?dòng)，致使生活質(zhì)量明顯下降[1]。吞咽困難一般指咽部、食管部位、胸骨后在食物由口腔、胃、賁門依次運(yùn)送中受阻而產(chǎn)生梗阻停滯等不適感覺，具體表現(xiàn)有吞咽動(dòng)作相關(guān)支配肌肉運(yùn)動(dòng)同舌運(yùn)動(dòng)隨意性時(shí)間拖延協(xié)調(diào)性下降明顯[2]。李巍[3]等有研究提示，吞咽困難癥狀在腦梗死患者中有高達(dá)50.4%病發(fā)率，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、相關(guān)性誤吸性肺炎等并發(fā)癥，增加了肺炎感染機(jī)率和降低了機(jī)體免疫力。

2吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)腦梗死患者行早期吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)，目前還沒有明確的指南向?qū)?。臨床還是傾向于越早干預(yù)，大腦的恢復(fù)效果會(huì)越明顯，吞咽功能可有效的與大腦反饋結(jié)合，從而可望帶來更多的功能得以恢復(fù)[4]。這樣可能會(huì)有效的縮短住院時(shí)間，更早的使患者生活質(zhì)量得到改善[5]。有研究表明，患者經(jīng)臨床治療1周內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，同時(shí)遵循康復(fù)護(hù)理干預(yù)綜合治療，可使患者康復(fù)有效率達(dá)到94.7%，使得臨床療效顯著提高，促進(jìn)了肢體功能的全面恢復(fù)，治療時(shí)間縮短，有效改善預(yù)后。待患者病情穩(wěn)定48-72h以后，按部就班的計(jì)劃實(shí)施腦梗死吞咽困難患者總體系統(tǒng)化干預(yù)性康復(fù)護(hù)理，可使治療時(shí)間明顯縮短，吞咽功能恢復(fù)程度大幅提升，能有效改善現(xiàn)存的消極精神狀態(tài)和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，控制不良并發(fā)癥產(chǎn)生，使患者的自主生活能力和適應(yīng)自身狀況的能力穩(wěn)步提升，積極地影響著整個(gè)治療過程。

3護(hù)理干預(yù)

3.1吞咽困難的評(píng)估

胡學(xué)軍[6]在研究中指出，要準(zhǔn)確確定患者吞咽的困難程度，應(yīng)采取針對(duì)性的對(duì)策。在實(shí)驗(yàn)中，要仔細(xì)觀察患者的吞咽情況以及相關(guān)因素，如患者對(duì)吃飯是否是自愿的，在吃飯的過程中患者是否會(huì)出現(xiàn)嗆咳。除此之外，還有患者平常的飲食規(guī)律和其吃飯的環(huán)境。據(jù)了解，患有嚴(yán)重吞咽困難的患者一般采用的是鼻飼法，通過這種方式進(jìn)行就餐能夠使患者獲得身體所需營(yíng)養(yǎng)，而且有利于預(yù)防肺部感染，所以當(dāng)患者的病情處于平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)，接受訓(xùn)練是可行的。

3.2吞咽困難的干預(yù)

倪淑云[7]認(rèn)為，有效的護(hù)理干預(yù)可以通過不同的方式來進(jìn)行，例如吞咽方法的訓(xùn)練，對(duì)病人飲食的指導(dǎo)。不同的方式有不同的作用，但都能促進(jìn)患者的有效吞咽。但是采取不同的方式要視情況而定，針對(duì)患有嚴(yán)重吞咽困難的患者時(shí)，在運(yùn)用干預(yù)方式的同時(shí)也要有效的結(jié)合吞咽肌群的訓(xùn)練，這樣才能提高患者的吞咽效率。

3.2.1吞咽方法的基礎(chǔ)訓(xùn)練 周惠娥[8]認(rèn)為，吞咽方法通常包括舌頭肌肉、嘴唇等吞咽肌肉的功能性訓(xùn)練。它可以作為一種臨床實(shí)踐的適用性方法，這種方法可以訓(xùn)練相關(guān)的部位，使患者在吞咽方面能夠得到有效的提高，通過舌頭的運(yùn)動(dòng)，吹氣呼氣，嘴唇訓(xùn)練和微笑等方式，都能達(dá)到對(duì)吞咽部位的有效訓(xùn)練。

(1)簡(jiǎn)易康復(fù)操。 病人在一日三餐前躺在床上，盡量做到將自己的下巴穩(wěn)定接近自己胸部前，能看到腳趾尖即可。依個(gè)人實(shí)際情況的差異，動(dòng)作的速度可以適度調(diào)整，最好你能做到重復(fù)30次，每次堅(jiān)持1min，完成后在行1min休息放松時(shí)間[9]。

(2)舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 在進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，可以使用相關(guān)的道具，用濕紗布將舌頭包住，從而牽引著舌頭向不同的方向做360°的運(yùn)動(dòng)。在訓(xùn)練初期，相關(guān)部位力量充足，可用壓舌板產(chǎn)生一定的阻力，由此使相關(guān)部位的肌肉力量得到強(qiáng)化。訓(xùn)練次數(shù)以3次為宜，在飯前進(jìn)行，每次訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)該控制在5-10min[10]。

(3)咀嚼肌群訓(xùn)練。 可行局部按摩，即在臉頰應(yīng)用拇指行5-10min環(huán)形按摩，每天重復(fù)2次，這就是吞咽困難較為傳統(tǒng)的軟腭訓(xùn)練法。同時(shí)可以應(yīng)用間接訓(xùn)練法，咽部在軟腭受到刺激后，形成吞咽動(dòng)作，通常需要患者配合發(fā)出“哦，啊”的聲音。柔軟的上顎會(huì)自動(dòng)提高，建議在飯前30min進(jìn)行，每天吞咽3次。喉部肌肉進(jìn)行訓(xùn)練的時(shí)候，要用手指按壓喉部，進(jìn)一步使喉結(jié)上下移動(dòng)，對(duì)吞咽形成有效的刺激，在這時(shí)可以適當(dāng)?shù)陌l(fā)出一些“啊”的聲音，這樣可以有效的促進(jìn)咽肌打開[11]。

3.2.2飲食指導(dǎo)

(1)飲食的體位。 患者通常采取頭部前屈，肩部用枕墊起的仰臥姿勢(shì)臥床；陪護(hù)者應(yīng)在患者健側(cè)行輔助進(jìn)食，以便更好的將食物送入舌部，避免發(fā)生食物逆流或者產(chǎn)生誤吸。若患者可自行下床活動(dòng)，則應(yīng)以頭稍前屈，坐位，可傾向健側(cè)30°，這樣的姿勢(shì)有利于食物順暢的進(jìn)入食管，不會(huì)在咽部產(chǎn)生阻礙；如果患者能夠向患側(cè)傾80°，更有助于食物的流動(dòng)，不會(huì)對(duì)患者的吞咽造成困難，使食物順利的進(jìn)入食管而不會(huì)產(chǎn)生誤咽。

(2)選擇食物的性質(zhì)。 綜合患者的具體狀況來選擇適宜的食物，常規(guī)都是由流質(zhì)、 半流質(zhì)，逐步過渡到普食。所進(jìn)食物的口味、質(zhì)地、溫度、體積等屬性都要能夠引起吞咽動(dòng)作，應(yīng)杜絕干燥、干燥和不易咀嚼的分散性食物。

(3)掌握飲食的量和速度。 食物的單次入量應(yīng)在合理范圍內(nèi)，避免過多食物從口腔溢出或伴有咽部殘留，增加誤吸的機(jī)率。從3-4mL開始，若患者無不適主訴可逐漸添加攝入量，但不可超過一湯勺[12]。進(jìn)食應(yīng)控制好速度，行緩慢操作，掌握進(jìn)食時(shí)間約0.5h內(nèi)，鼓勵(lì)患者盡量自己進(jìn)食，樹立患者自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的信心，會(huì)更利于患者的肢體恢復(fù)。

3.3防止誤吸、窒息

注意休息是防止誤吸的一個(gè)重要因素，如果在進(jìn)食前不能得到有效的休息，很容易產(chǎn)生誤吸的情況，從而增加患者的危險(xiǎn)。因此，要注意衛(wèi)生干凈和舒適的飲食環(huán)境，在吃飯的時(shí)候不要說話。劉蘭蘭[13]研究發(fā)現(xiàn)：用吸管飲水時(shí)，需要復(fù)雜的口腔肌肉功能協(xié)調(diào)完成[14]，所以對(duì)于吞咽困難患者開始使用少量的水，以半杯為宜。水為半杯時(shí)，患者不用提升頭部的位置得到有效的飲水，頭部位置偏低時(shí)也可以吸入水，所以少量的水有效的防止了病人產(chǎn)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而且在喂食的時(shí)候，應(yīng)該少量多次，每次少量咀嚼一定要徹底完成才進(jìn)行下一次的喂食，注意食物的量和速度[15]，患者每口食物可能都需要行多次咽下動(dòng)作完成。床上備吸引設(shè)備，如患者咳嗽、吸痰、嘔吐時(shí)，應(yīng)立將患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，及時(shí)將鼻腔部分泌物和嘔吐物清除干凈，盡量使呼吸道保持通暢，避免誘發(fā)吸入性肺炎和窒息。

3.4心理護(hù)理

丁宇[16]通過研究因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體情況存在差異，所以那些吞咽比較困難的患者常常會(huì)有厭食的情緒，這部分患者害怕進(jìn)食或拒絕進(jìn)食，會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致病情惡化[17]。首先要做到患者對(duì)疾病基本知識(shí)的全面了解，讓患者主動(dòng)訴說他們的不適感受，用良好的心態(tài)面對(duì)不良心理現(xiàn)象，有助于患者在康復(fù)治療過程中，積極克制悲觀、焦慮的不良精神心理表現(xiàn)，減少自我傷害和外界刺激。其次要配合患者的飲食，為他們的飲食創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境，通過環(huán)境的改善促進(jìn)飲食情況的改善，使得患者能夠在愉悅的心情下進(jìn)食。不僅能提高食物攝入的營(yíng)養(yǎng)吸收，而且能改善患者吞咽困難的情況[18]。

3.5健康宣教

賈曉玲2017年在《高壓氧并針刺治療腦梗死后吞咽障礙》中指出[19]：相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該時(shí)刻注意病人的情況，包括他們的身體情況和家庭情況。就家庭情況而言，要對(duì)患者的家庭成員積極的進(jìn)行溝通和指導(dǎo)，從而調(diào)動(dòng)家庭成員的配合，改善一些患者不注意的細(xì)節(jié)，如對(duì)飲食標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，飯后漱口的習(xí)慣；煙草和酒精的禁忌；能夠確保睡眠時(shí)間充足[20]。樹立患者戰(zhàn)勝疾病困擾的信心，通過加強(qiáng)自我照顧，克服主客觀壓力，逐步擺脫照看者的依賴性，能夠及早的康復(fù)，回到原本舒適溫暖的家庭環(huán)境。

4護(hù)理干預(yù)的效果

腦梗死患者有功能性障礙和意識(shí)心理雙重?fù)p傷，因此針對(duì)其心理和身體不良狀況的存在，更需要通過心理護(hù)理來干預(yù)，調(diào)整患者心態(tài)，讓患者能夠?qū)ζ浼膊淞⒄_的認(rèn)識(shí)，改善心靈環(huán)境，從而誘導(dǎo)患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，積極的配合治療，在減輕疾病的過程中樹立信心[21]。同時(shí)，腦梗死吞咽困難患者治療中行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練護(hù)理，為眾多早期康復(fù)護(hù)理的重中之重，有資料表明[22]，基礎(chǔ)訓(xùn)練護(hù)理、健康宣教護(hù)理、心理護(hù)理有效的作用于腦梗死吞咽困難患者治療過程中，使患者達(dá)到了早期康復(fù)的目的，減少了并發(fā)癥，生活質(zhì)量改善明顯，提高了臨床治療效率。

5小結(jié)

腦梗死是腦血管疾病中的常見病，其最常見的并發(fā)癥是吞咽困難。腦梗死吞咽困難是腦梗死患者普遍存在的情況，所以不僅要依靠醫(yī)護(hù)人員的努力，也要求患者及其家人對(duì)治療的積極參與和配合。研究表明，對(duì)腦梗死伴有吞咽困難的患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)越早，其效果越理想。但對(duì)于腦梗死吞咽困難患者家屬如何有效的配合康復(fù)護(hù)理還有待繼續(xù)研究的問題。