張金付，蘇文理，溫立新

福建中醫(yī)藥大學附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001

薛伯壽教授是中國第三屆國醫(yī)大師，從醫(yī)半個世紀，曾跟隨蒲輔周老先生臨證13年，盡得蒲老真?zhèn)?，并多有發(fā)揮。薛老精通中醫(yī)經(jīng)典理論，學貫傷寒、溫病、溫疫學說，以臨床療效卓越著稱。薛老醫(yī)德高尚、治學嚴謹，勤求古訓、博采眾方，并能發(fā)皇古義、創(chuàng)新應(yīng)用。薛老臨床診療，精于辨證論治；處方用藥，不拘一格，善于融匯各家學說，靈活應(yīng)用經(jīng)方、時方，擅長應(yīng)用療效好的小方，隨證加減配伍，效如桴鼓?，F(xiàn)整理薛老部分小方的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，以窺薛老臨證倡導(dǎo)陰陽和合、重視表里、升降、寒熱、虛實、氣血調(diào)和的學術(shù)思想。

1 解表通里、升清降濁——升降散

薛老治病重視表里、升降，無論是外感還是內(nèi)傷疾病，都可以通過疏表通里、升清降濁得以表里調(diào)和，透邪分消從而達到治療的目的。薛老常常以升降散加減來取效。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、白蜜組成，是清代名醫(yī)楊璇治溫疫總方[1]，其組方嚴謹，寒溫并用、升降兼施、表里雙解、透泄并舉，后人多用于治療外感熱病，療效顯著。薛老常取僵蠶、蟬蛻、姜黃、酒大黃四味藥靈活加減、配伍應(yīng)用，療效確切。在外感熱病方面，不論是寒性外感，還是溫熱外感，均或見衛(wèi)陽郁遏、或見里熱郁結(jié)，郁熱為辨證要點，治療上或宣發(fā)、或透散、或泄熱，總使邪有出路為要。升降散中僵蠶、蟬蛻宣表達邪、升清透熱；姜黃行氣活血而調(diào)暢氣機，熱有去路；大黃通腑泄?jié)?，使熱下趨，四藥合用共奏表里調(diào)和、上下通調(diào)、氣機通暢之功，從而達到驅(qū)邪外出之效。薛老在臨證中常用升降散配伍小柴胡湯、香蘇散、三拗湯、荊防敗毒散等治療外感寒性發(fā)熱性疾病；與銀翹散、清心涼膈散、梔子豉湯等配伍治療外感溫病、溫疫，療效顯著。

在內(nèi)傷雜病中應(yīng)用升降散升清降濁、調(diào)理氣機是薛老對升降散的臨床發(fā)揮。薛老常以升降散配伍清心涼膈散、銀翹散、清震湯加減治療肺胃郁熱上擾久治不愈的痤瘡；合玉女煎加減治療陰虛胃熱的頭痛、牙痛、便秘；配伍小柴胡湯、辛夷散加減治療伴口苦、脅痛、寒熱往來的鼻鼽；配伍大補陰丸佐靈磁石、珍珠母治療肝腎陰虛、風陽上擾之眩暈、耳鳴；合半夏厚樸湯、清心涼膈散加減治療痰火上擾、痰氣交阻的梅核氣、喉炎、失音；合四逆散、黃芪赤風湯、蒼附導(dǎo)痰湯加減治療風痰上擾、痰瘀互結(jié)、肝胃失和的頭風、瘰疬。凡有氣郁邪阻，三焦水火氣機不暢而致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能失常，其它方劑用而不效的內(nèi)傷雜病，辨證加減配伍使用升降散多獲良效。

2 調(diào)氣行血——黃芪赤風湯

薛老認為氣以通為補，血以和為補，臨床中善于應(yīng)用黃芪赤風湯來治療氣血不暢的多種疾病。黃芪赤風湯出自王清任《醫(yī)林改錯》[2]，由黃芪、赤芍、防風三味藥組成，用于治療氣血痹阻所致癱腿諸疾，功能益氣助陽、活血行滯、祛風通絡(luò)。王氏在《醫(yī)林改錯》云其“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除。”薛老認為，此方藥味雖少，但配伍奇特，耐人尋味，具有調(diào)氣活血之功效。薛老臨證常以黃芪赤風湯配伍栝蔞桂枝湯加減治胸痹；配伍當歸四逆湯加減治療末梢神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)血管病變；配伍補陽還五湯加減治療中風后遺癥；配伍升降散合四逆散加減治療氣管淀粉樣變性、脊髓側(cè)索硬化癥；配伍血府逐瘀湯治療瘀血頭痛、面部皮膚灰斑；配伍四妙勇安湯加減治療硬皮病、糖尿病足；配伍麻黃連翹赤小豆湯治療頑固濕疹；合小柴胡湯、佐金丸治療胃脘痛；合越鞠丸、桂枝加葛根湯、清震湯、二至丸加減治療脫發(fā)。凡證見氣虛血瘀絡(luò)阻、氣血不和所致久病、頑疾，隨證加減配伍每獲佳效。

3 調(diào)暢氣機——四逆散

薛老提出氣機郁滯是臨床許多疾病發(fā)生的主要原因，以四逆散加減調(diào)暢氣機，常常收到療效。四逆散出自《傷寒論》[3]318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，方證雖在少陰病篇，若能善于加減，可治多系統(tǒng)、多種疾病，但其癥四逆的病機卻非陽衰陰盛、邪傳少陰，而是陰陽氣不相順接，氣不宣通。四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥組成，方中柴胡升發(fā)陽氣、疏利解郁、透邪外出為君；芍藥斂陰養(yǎng)血為臣，與柴胡相合剛?cè)嵯酀?，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；佐以枳實理氣解郁、泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，增強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效，與芍藥相配，又能理氣和血，柔筋止痛；甘草為使，調(diào)和諸藥，益脾和中，四藥剛?cè)嵯酀?，有宣透疏郁、和暢氣血之效。故四逆散實為疏利解郁、調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血之祖方，后世逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝理氣、調(diào)和脾胃之名方多為其化裁而來?，F(xiàn)今社會，所欲繁多，工作、生活壓力大，世人多有情志不遂、氣機不疏?；蛴汕橹静凰熘虏?，或他因致病而兼有情志不遂、肝氣不舒，氣失條暢則精微不運、邪無去路而病延難愈。薛老擅長應(yīng)用四逆散，臨證時常合香蘇散、銀翹散、清心涼膈散、升降散加減治療外感發(fā)熱性疾病；合升降散、清震湯、清心涼膈散加減治療痤瘡；合杏蘇散、二陳湯、小陷胸湯加減治療內(nèi)、外傷咳嗽；合半夏厚樸湯、清心涼膈散加減治療梅核氣；合枳實薤白桂枝湯、小陷胸湯加減治療胸痹；合小柴胡湯、左金丸、金鈴子散、烏貝散加減治療胃脘痛、胃痞、嘈雜；合小柴胡湯、茵陳蒿湯、三金湯、金鈴子散加減治療膽囊炎、膽石癥；合逍遙散、黃芪赤風湯加夏枯草、浙貝母等治療乳腺增生；合四妙散、五苓散、豬苓湯加減治療慢性尿路感染、慢性盆腔炎；合小柴胡湯、濟川煎加減治療老年或兒童便秘；合烏梅丸加減治療慢性結(jié)腸炎；合小柴胡湯、百合知母湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、交泰丸加減治療失眠、焦慮、更年期綜合癥。無論外感、內(nèi)傷，只要有情志不遂、氣郁不舒，多配伍使用四逆散。

4 辛開苦降、寒熱并調(diào)——左金丸

在臨床中，薛老觀察到臨床中寒熱錯雜的證候越來越多。左金丸由黃連、吳茱萸二味藥按6∶1比例組成，出自《丹溪心法》[4]，功能清肝瀉火、降逆止嘔?！夺t(yī)方考》“左金者，黃連瀉去心火，則肺金無畏，得以行令于左以平肝，故曰左金”，其方證是由肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃失和所致。方中重用黃連苦寒為君，清熱泄火，既清肝熱，又瀉胃熱，一藥而肝胃兩清；少佐辛熱之吳茱萸，既疏肝解郁，以使肝氣條達，郁結(jié)得開，又反佐以制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊，以為佐使。薛老認為左金丸藥僅二味，可謂精奇小方，辛開苦降，配伍奇特，耐人尋味。臨證應(yīng)用，不必拘泥于古，調(diào)整用藥比例，可大大拓展其治療范疇。所用劑量黃連∶吳茱萸的比例為6∶1～2.5∶1，靈活掌握，甚至反其比例，吳茱萸用量大于黃連，由清肝瀉火變?yōu)槔須饨的妗⒒瘽裆⒑?，用于氣結(jié)氣逆、寒溫不調(diào)所致的諸多疾病。薛老臨證時證見肝郁化火，橫逆乘土所致胃痛、胃痞、嘈雜、嘔吐、腹痛、腹脹、泄瀉、便溏便黏滯，隨證配伍小柴胡湯、四逆散、丹梔逍遙散、烏貝散、金鈴子散、半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、葛根芩連湯。又用左金丸合半夏白術(shù)天麻湯及四逆散加減化裁治療眩暈；用左金丸和四逆散治療頭痛。

5 病案舉例

申某，女，56歲，2013年12月26日初診。近期精神壓力大，訴胃脘痛1月，胃及食管燒灼感，進食及食生冷后明顯，伴頭暈、頭麻、頭痛，血壓時有偏高，舌淡紅、苔薄白，左脈微弦，右脈濡。方擬四逆散、黃芪赤風湯、左金丸合烏貝散加減，處方：柴胡、枳殼、赤芍、浙貝母、生甘草、桔梗各10 g，炒白芍、黃芪、葛根、川芎各15 g，烏賊骨、天麻、連翹各12 g，防風8 g，黃連6 g，細辛3 g，吳茱萸1 g。14劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2014年1 月8日二診：服藥后胃脘痛、頭暈、頭麻、頭痛明顯減輕。胃及食管仍有燒灼感，頭暈、頭麻、頭痛，寐差，眠淺，舌淡紅、苔薄白，脈濡。上方加決明子12 g、珍珠母(先煎） 30 g。14劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2周后電話隨訪，胃脘痛、頭暈、頭痛、頭麻緩解，寐可。

按：患者年事已高，脾胃虛弱，近期精神壓力大導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝木克土而致胃脘痛，肝郁化火橫逆犯胃則胃及食管燒灼感，肝陽上亢則頭暈、頭痛，舌淡紅、苔薄白、左脈微弦、右脈濡為肝郁脾虛之征，屬于中醫(yī)胃脘痛范疇，辨證為肝郁脾虛、肝陽上亢，故予四逆散、黃芪赤風湯、左金丸合烏貝散加減，疏肝健脾、清熱平肝。其中四逆散疏肝和胃；黃芪赤風湯益氣活血；左金丸合烏貝散清肝瀉火制酸止痛，桔梗、枳殼一升一降調(diào)理脾胃；葛根升清；連翹清火；細辛止頭痛。服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)寐差，血壓偏高，考慮肝陽仍亢，二診加珍珠母及決明子清肝火、潛陽安神，服藥后諸癥消失。

《金匱要略》[5]曰“若五臟元真通暢，人即安和……”，指出五臟六腑元真即正氣充沛是人體健康的基礎(chǔ)，強調(diào)元真“通暢”是正氣得以發(fā)揮作用的保障。從薛老臨證妙用經(jīng)方時方經(jīng)驗可窺薛老師仲景之法，臨證“觀其脈證，知犯何逆”，倡導(dǎo)陰陽和合通暢，祛邪安正，扶正以祛邪，陰平陽秘，真元通暢，氣血流暢，臟腑和諧，人即平安祥和。

［參考文獻］

[1]楊璇．傷寒瘟疫條辨[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：108-111．

[2]王清任．醫(yī)林改錯[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：59．

[3]張仲景．傷寒論[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：91．

[4]田思勝．朱丹溪醫(yī)學全書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：98．

[5]張仲景．金匱要略[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：2．