陶曉鄖，王婷婷，陳佳飛 指導(dǎo)：張永華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

張永華運(yùn)用柴胡類方治療抑郁性失眠醫(yī)案5則

陶曉鄖，王婷婷，陳佳飛 指導(dǎo)：張永華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

失眠；柴胡；抑郁；中醫(yī)藥療法；張永華

張永華教授系杭州市第七人民醫(yī)院院長(zhǎng)，第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)、主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近30年，對(duì)失眠、抑郁、焦慮、躁狂及雙向情感障礙等情志病的診治頗有心得。失眠，中醫(yī)學(xué)稱之為不寐、目不瞑、不得臥等，長(zhǎng)期失眠常常伴有抑郁情緒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把符合失眠障礙診斷，并且抑郁相關(guān)量表評(píng)估提示有抑郁表現(xiàn)但尚不符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的稱之為抑郁性失眠。張教授治療抑郁性失眠從肝著手，同時(shí)兼顧它臟，運(yùn)用柴胡類方，隨癥加減，或以疏肝清肝、或以養(yǎng)肝柔肝、或以平肝息肝為基本法，使肝氣調(diào)達(dá)，陰陽調(diào)和，情志舒暢，神寧寐安。

1 小柴胡湯

何某，女，48歲，2016年6月29日初診。自訴失眠多夢(mèng)3年余，夜眠4～5 h，煩熱口苦、兩脅隱痛、食欲不振、疲倦乏力。近1月來悶悶不樂，沉默少語，不愿與人交談，神情淡漠，平素膽小怕事，性情猶豫，西醫(yī)診斷符合抑郁性失眠。舌淡紅、苔薄黃，脈數(shù)。處方：柴胡、合歡皮、黃芩各10 g，法半夏9 g，炒黨參20 g，干姜6 g，大棗、夜交藤各15 g，炙甘草5 g。7劑后，睡眠、情緒均好轉(zhuǎn)。因見大便干燥，減干姜至3 g，守方續(xù)進(jìn)8周，睡眠能達(dá)6 h左右，情緒恢復(fù)正常，自訴身體完全康復(fù)。

按：小柴胡湯在《傷寒論》中為治少陽病之主方，具有和解少陽、調(diào)達(dá)氣機(jī)、內(nèi)外宣通之功。張教授認(rèn)為此方主癥為不寐、郁、煩，中醫(yī)體質(zhì)為氣郁氣虛，個(gè)性特征為優(yōu)柔寡斷，膽小怕事。此類人群若遇情志不遂，易出現(xiàn)失眠憂郁，心煩不安。小柴胡湯中柴胡與黃芩兩藥相伍，一升一降，一散一清，調(diào)暢少陽，疏利三焦，解郁除煩；黨參、大棗、甘草補(bǔ)氣健脾養(yǎng)膽；半夏、干姜化濕開郁，協(xié)助黨參、大棗健脾溫膽，從而達(dá)到氣調(diào)膽和、肝舒心寧之功。

2 大柴胡湯

徐某，男，58歲，2016年9月21日初診。眠差2年余，過去夜眠約4～5 h，最近因與家人爭(zhēng)吵，每晚能入睡3～4 h，有時(shí)整夜難寐，心情低落，心煩不安，胃脘痞脹，大便干結(jié)難解，3～4天1次。性情急躁。舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。處方：柴胡、黃芩、枳殼、生大黃各10 g，麩白芍、柏子仁、夜交藤各15 g，法半夏9 g，生甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎服。藥后1周復(fù)診，大便通暢，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，心煩減輕，生大黃改為制大黃，再服14劑，睡眠每晚能達(dá)6 h，情緒明顯好轉(zhuǎn)，偏溏，后去大黃，加炒黃連5 g、茯苓15 g，再服用1月余，睡眠、情緒均已正常。

按：大柴胡湯方見于《傷寒論》條文第103條，方由小柴胡湯去人參、甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃而成，為治少陽陽明合病之方。張教授認(rèn)為此方主癥為失眠、心煩、便秘，中醫(yī)體質(zhì)為陽盛火旺質(zhì)，個(gè)性特征為性情急躁，易激惹。方用大柴胡湯柴胡配黃芩一清一疏，以疏通少陽三焦，肝氣疏、膽熱清；大黃配枳實(shí)清泄陽明實(shí)火，腑氣通，大便暢，以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢，腑熱得清，心神得寧。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯

王某，女，51歲，2016年11月2日初診。睡眠時(shí)好時(shí)差已數(shù)年，最近加重。入睡易驚醒，有時(shí)寐時(shí)四肢抽動(dòng)，有時(shí)噩夢(mèng)突然驚醒，醒后出汗，胸悶心煩，兩脅痞脹，肢體困重。平素多思多慮，舌淡紅、苔薄黃膩，脈細(xì)。處方：柴胡、黃芩、桂枝、制大黃各10 g，茯苓、炒黨參、酸棗仁各15 g，龍骨、牡蠣、磁石各30 g，法半夏9 g，炙甘草5 g，生姜3 g。14劑，每天1劑，水煎服。藥后夜寐好轉(zhuǎn)，噩夢(mèng)明顯減少，但胸悶脅脹好轉(zhuǎn)不明顯，加石菖蒲10 g、瓜蔞皮12 g，再服用14劑，病去大半。

按：《傷寒論》107條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！睆埥淌谡J(rèn)為病邪從太陽傳入少陽，邪壅少陽，經(jīng)氣不舒，故見胸滿，即總感胸悶不適，喜嘆息，得一長(zhǎng)呼吸后而舒。肝郁氣滯津凝，積聚成痰濕，日久化熱，擾亂心神，故見煩、驚、譫語，即見終日思慮無窮，憂患不止，煩慮不已，驚恐不安，在外膽怯，在家煩躁，甚至稍有不順則聲粗罵詈，甚至動(dòng)粗，或常做噩夢(mèng)。張教授認(rèn)為此方主癥為失眠、驚、煩、一身盡重，患者主訴較多，除睡眠、情緒問題外，軀體癥狀也較多；中醫(yī)體質(zhì)為陽虛氣郁質(zhì)；個(gè)性特征為多思多慮，膽怯易驚。方中小柴胡湯去甘草和解少陽，宣暢氣機(jī)，茯苓、大黃通利二便，桂枝平?jīng)_降逆，磁石、牡蠣、龍骨重鎮(zhèn)安神，共奏和解樞機(jī)、清熱化痰、寧心安神之效。

4 柴胡桂枝干姜湯

童某，女，81歲，2016年1月25日初診。肝惡性腫瘤術(shù)后，近日因天氣原因常感寒氣，胸悶右脅不疏，口苦，納差，夜寐欠安，入睡困難，早醒，每晚入睡3～4 h，便溏，每天3～4次。平素郁郁寡歡，沉默少語。舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。處方：柴胡、黃芩、桂枝各10 g，干姜6 g，天花粉、牡蠣各30 g，遠(yuǎn)志12 g。服藥7劑后，大便成形，脅滿減輕，睡眠無明顯好轉(zhuǎn)。續(xù)進(jìn)原方14劑，大便正常，飲食自如，情緒舒緩，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚達(dá)5 h左右。后加黨參20 g，棗仁15 g守方治療約3月，睡眠正常，對(duì)肝癌預(yù)后也較樂觀。

按：柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》147條，該條指出“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。該方證病機(jī)為膽熱脾寒，此類患者既往多有慢性肝炎的病史；主癥為失眠、心煩、腹脹、便溏，或伴口渴；體質(zhì)特征為陽虛質(zhì)，平素便溏怕冷；個(gè)性特征為內(nèi)向寡言，沉默少語。該方中柴胡、桂枝、干姜和解散寒，加黃芩、天花粉除煩生津，牡蠣散結(jié)消痞，共奏疏通少陽、清解郁熱、溫脾散寒之功。

5 四逆散

吳某，男，53歲，2016年7月23日初診。寐差5月余，入睡困難，寐淺，兩脅不舒，胃脘痞脹，胸悶不適，大便不調(diào)。平時(shí)情緒容易波動(dòng)，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。處方：柴胡、枳殼、川芎、厚樸各10 g，炒白芍、夜交藤各15 g，合歡花12 g，甘草5 g。14劑后，胃脘痞脹明顯減輕，兩脅不舒緩解，睡眠也有改善。原方再進(jìn)14劑后，睡眠基本正常。

按：四逆散出自《傷寒論》少陰篇318條，“少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利不重，四逆散主之?！狈接刹窈㈣讓?shí)、芍藥及甘草四味組成。張教授認(rèn)為此方主癥為失眠、脘脅痞脹，手足不溫，個(gè)性特征是情緒容易波動(dòng)。方中柴胡為君藥，可疏肝解郁和透達(dá)郁證，通過透邪解除被郁陽氣；芍藥益陰養(yǎng)血，兩藥并用疏肝柔肝。枳實(shí)為佐助藥，理氣疏肝；柴胡疏肝，主升，枳實(shí)理脾，主降，枳實(shí)與柴胡相配可調(diào)理一身氣機(jī)，合甘草共奏調(diào)和肝脾、疏肝解郁之功。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽入于陰則寐，出于陰則寤?！薄鹅`樞·大惑》曰：“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。不得入于陰，故目不瞑。”可見陰陽平和是睡眠的基礎(chǔ)。張教授認(rèn)為抑郁性失眠多為憂思過度、情志不遂所致陰陽失衡，肝氣郁滯，久病則肝郁化火，或傷陰所致肝陰不足，肝陽上亢，甚則動(dòng)風(fēng)。運(yùn)用柴胡類方調(diào)暢情志，配伍助眠藥物以達(dá)安眠之效。柴胡一疏肝氣，二泄肝熱，三引肝經(jīng)，和黃芩配伍清泄肝熱，最善除煩；和大黃配伍，以治少陽陽明合病，腑氣不通，心神受擾，焦躁不安；和龍骨牡蠣配伍，一疏一鎮(zhèn)，母子兼顧，善寧心神；和桂枝配伍清溫并用，清熱通陽，以治心煩疲憊；和白芍配伍疏肝養(yǎng)肝，一收一泄，雙向調(diào)節(jié)情緒。張教授在柴胡類方的使用上，除要抓住主證之外，還非常重視患者平素體質(zhì)、個(gè)性特征，這也是辨證使用柴胡類方的重要依據(jù)。與此同時(shí)，張教授認(rèn)為柴胡湯類治療情志病時(shí)一定要重守方，不要對(duì)原方作太多加減，也不宜經(jīng)常變方。此外，在藥物治療同時(shí)，經(jīng)常教育患者飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，恬淡虛無。

R256.23

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0256-7415（2018）01-0184-02

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.053

2017-05-19

陶曉鄖（1991-），女，在讀研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療情志病。

馮天保，鄭鋒玲）