張 莉，陶駿賢

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院辦；2科研科，江蘇 南京 210009）

醫(yī)患關(guān)系是以臨床醫(yī)師為中心的醫(yī)療服務(wù)的供給方和以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)的需求方在醫(yī)療服務(wù)的交換過程中形成的相互影響、相互制約的特殊關(guān)系［1］。在醫(yī)療實(shí)踐中，由于醫(yī)患雙方專業(yè)分工、專業(yè)知識背景、醫(yī)療信息的擁有及各自權(quán)益的不同，從而對醫(yī)患關(guān)系的理解和態(tài)度也就存在明顯的差異，對醫(yī)療服務(wù)過程出現(xiàn)的各種問題的處理方式也就會出現(xiàn)矛盾和沖突，探討醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異，有利于醫(yī)患溝通，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，完善醫(yī)院相關(guān)管理制度有著重要意義。

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛明顯增加，成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)，而醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)性誘因，越來越多的學(xué)者注意到信息不對稱、醫(yī)患雙方所處立場不同、雙方不同的權(quán)力與義務(wù)等原因所造成的醫(yī)患雙方認(rèn)知差異對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及發(fā)展的影響，并就醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異從不同的方面進(jìn)行了研究和探討。

1 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)及現(xiàn)狀的認(rèn)知差異研究

醫(yī)患關(guān)系有區(qū)別其他關(guān)系的根本屬性是什么，將醫(yī)患關(guān)系定性為什么性質(zhì)，對探討醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，制定相關(guān)法規(guī)制度至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)患雙方的醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)做了相關(guān)認(rèn)知差異的調(diào)查研究。覃英華等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的認(rèn)知差異有顯著性，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系首先是法律關(guān)系，其次為消費(fèi)關(guān)系，患方認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系首先是消費(fèi)關(guān)系，其次為法律關(guān)系［2］；張兆金等，調(diào)查了醫(yī)患雙方對理想醫(yī)患關(guān)系類型，研究表明醫(yī)患雙方認(rèn)為理想的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是朋友關(guān)系，醫(yī)方的希望程度明顯高于患方，差異具有顯著性［3］；羅萍等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的認(rèn)知呈多元化趨勢，但醫(yī)方選擇更多認(rèn)為是法律上平等合作關(guān)系，而患者選擇最多的是消費(fèi)關(guān)系［4］；肖鳳等研究發(fā)現(xiàn)，患者傾向于將醫(yī)患關(guān)系堪稱是倫理道德關(guān)系，而醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是多種關(guān)系的復(fù)合［5］；尹秀云認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)沒有明確定論的情況下，不應(yīng)該簡單解讀為消費(fèi)關(guān)系或契約關(guān)系，應(yīng)先把醫(yī)患關(guān)系堪稱一種建立在絕對信任——負(fù)責(zé)基礎(chǔ)上的人際關(guān)系［6］。

醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀認(rèn)知是有差異的，近年來研究主要從醫(yī)患雙方出發(fā)，以很和諧至非常緊張的程度進(jìn)行評價，并且醫(yī)患雙方評價差異具有顯著性，其中醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的緊張度明顯高于患方［7，8］，也有研究表明，不同性別、就醫(yī)類型、年齡等類型患者在醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀認(rèn)知上有差異，其中女性較男性、門診較住院患者、低齡者相對高齡組，前者比后者更認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張。

2 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系責(zé)任主體的認(rèn)知差異研究

醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任主體是指影響醫(yī)患關(guān)系需要承擔(dān)的責(zé)任單位、組織或者部門，包括自然人，主要包括國家、社會（媒體）、醫(yī)方、患方等幾方面。研究表明，醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系責(zé)任主體的認(rèn)知是有差異的。覃華英等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛主體認(rèn)知差異有顯著性，認(rèn)為醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方共同引起的，達(dá)到一定共識［2］；夏云等對兩家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為雙方都是責(zé)任主體，并且兩家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知差異有顯著性；而張建華等對山東省3個地級市分層抽樣調(diào)查醫(yī)患雙方發(fā)現(xiàn)，相對于患方將責(zé)任歸于醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)生的認(rèn)知更趨于理性，認(rèn)為國家和社會應(yīng)該承擔(dān)更多的責(zé)任［7］。樂虹等通過對不同省份3個地級市6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方都認(rèn)為醫(yī)療體制是影響醫(yī)患關(guān)系的首要因素，但是在媒體輿論影響醫(yī)患關(guān)系上認(rèn)知差異較大，醫(yī)方較患方更認(rèn)為媒體輿論影響醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)方選擇比為69%，患方選擇比為21.3%，差異有顯著性［8］；魏俊濤等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方認(rèn)為責(zé)任主體主要是醫(yī)療保障體系和媒體，而患方則認(rèn)為主要是醫(yī)方和醫(yī)療保障體系［9］；潘傳德等調(diào)查表明，醫(yī)患雙方各約有一半認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系責(zé)任主體是雙方責(zé)任，其余大部分歸于把責(zé)任歸于對方［10］。

3 醫(yī)患雙方對醫(yī)患認(rèn)知差異的影響因素分析

國內(nèi)對醫(yī)患認(rèn)知差異的影響因素研究的較多，可規(guī)納為五個方面，社會方面：看病難，看病貴、醫(yī)療事件責(zé)任評價體系、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源分配；政府方面：醫(yī)療體制、醫(yī)療費(fèi)用報銷簡便程度、相關(guān)法律制度；媒體方面：媒體輿論導(dǎo)向；醫(yī)方：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院設(shè)備水平、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生責(zé)任心、醫(yī)療投訴便利程度、醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)患溝通、過度治療或檢查；患方：期望值、維權(quán)意識增強(qiáng)、無理取鬧、文化素質(zhì)、不信任、缺乏醫(yī)學(xué)知識等［2，7，10］。從醫(yī)患雙方來看，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)患溝通不夠、服務(wù)流程、醫(yī)生態(tài)度、患者期望值過高、患者信任度不夠、媒體炒作等是影響醫(yī)患關(guān)系的因素，而患方認(rèn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)方責(zé)任心、過度治療和檢查等是影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，并且雙方的認(rèn)知差異有顯著性。

4 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢認(rèn)知及解決措施的研究

醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢的認(rèn)知上也有差異，羅萍等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢認(rèn)知上都不夠樂觀，但是醫(yī)方選擇不樂觀的比例更大，肖鳳等、潘傳德等調(diào)查結(jié)果顯示，患者對醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢總體上持樂觀態(tài)度［5］。

王世英等認(rèn)為要正確認(rèn)識醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，全面認(rèn)識醫(yī)院醫(yī)療工作，加快醫(yī)療體制改革，完善醫(yī)患糾紛機(jī)制，正確引導(dǎo)社會對醫(yī)患關(guān)系的輿論導(dǎo)向［11］。吳群紅等認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的改善需要系統(tǒng)地研究多個責(zé)任主體應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，以政府投資為主并加強(qiáng)監(jiān)管的前提下，鼓勵更多的社會資本參與公立醫(yī)院改革和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)；媒體應(yīng)將醫(yī)患視為利益共同體，提供正能量，多宣傳愛心在醫(yī)患關(guān)系中的重要位置，發(fā)揮媒體在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用［12］。張兆金等建議，要控制醫(yī)療費(fèi)用，完善醫(yī)療保障；改善醫(yī)方服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)方的溝通技巧培訓(xùn)；建立專業(yè)性的第三方咨詢機(jī)構(gòu)；完善醫(yī)療法律并加強(qiáng)宣傳和普及［3］。肖風(fēng)指出，對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異是重構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的障礙，相互了解、彼此尊重是醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知趨同的前提和保障，有效醫(yī)患溝通是重構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵［5］。

另外，還有多名學(xué)者強(qiáng)調(diào)了法律或醫(yī)方學(xué)習(xí)法律、患方普及法律在醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知趨同中的重要性［3］。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式對處理醫(yī)患關(guān)系中的重要性，認(rèn)為要促進(jìn)和普及第三方調(diào)節(jié)機(jī)制的發(fā)展，將調(diào)解地點(diǎn)與司法機(jī)構(gòu)掛鉤，政府應(yīng)在本機(jī)財政中劃撥?？?，維持第三方調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作［13］。

5 國外醫(yī)患雙方認(rèn)知差異相關(guān)研究

國外對醫(yī)患雙方認(rèn)知差異的整體研究較少，主要是從醫(yī)院管理角度出發(fā)，探討如何提高患者滿意度，促進(jìn)形成良好的醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)患認(rèn)知差異方面，主要側(cè)重認(rèn)知差異的改善措施——醫(yī)患溝通方面的研究。

國外學(xué)者也在不同程度上認(rèn)識到了醫(yī)患認(rèn)知差異對醫(yī)患關(guān)系的影響，Robison指出：由于信息不對稱，醫(yī)患雙方在專業(yè)分工、知識背景及權(quán)益等的不同，雙方對醫(yī)患關(guān)系的理解和態(tài)度也存在差異，容易出現(xiàn)認(rèn)知偏差，從而導(dǎo)致醫(yī)患沖突，甚至醫(yī)療糾紛［14］。針對醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異，不同學(xué)者提出了多種方式，集中在提高醫(yī)患溝通能力方面。ForsetLang，MD指出，和諧的醫(yī)患關(guān)系是非常重要的，但是由于醫(yī)患之間信息不對稱，應(yīng)對病人實(shí)現(xiàn)教育干預(yù)［15］。Cayla R Teal，Richard L Street強(qiáng)調(diào)，美國是個多元化的國家，為了滿足不同文化層次、人種、國別的人群帶來的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異，必須對醫(yī)生進(jìn)行文化能力培訓(xùn)［16］。也有學(xué)者對醫(yī)患溝通持其他看法，Wade.James C認(rèn)為，在解決醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異時，采取何種措施要以促進(jìn)患者健康為目的，具體要視情況而定，如面對重大疾病例如癌癥時，完全的“家長許可作風(fēng)”可能是不合適的，反而會使醫(yī)患關(guān)系朝不良方向發(fā)展。

6 總結(jié)與展望

6.1 研究醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異有著較大的理論意義和實(shí)踐意義

由于信息不對稱、醫(yī)患雙方所處立場不同、雙方不同的權(quán)力與義務(wù)等原因所造成的醫(yī)患雙方認(rèn)知差異對醫(yī)患關(guān)系有著重要的影響，研究醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異有著重要的理論意義。醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異是導(dǎo)致醫(yī)患沖突的重要原因，研究此差異可以從源頭上研究醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因，從而指導(dǎo)醫(yī)患溝通實(shí)踐。

在目前醫(yī)患關(guān)系受到社會廣泛關(guān)注大背景下，研究醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異也有著重要的實(shí)踐意義，通過理論研究和實(shí)地調(diào)研，了解不同醫(yī)師和患者群體對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異的現(xiàn)狀，找出顯著影響醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異，對提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，并調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)患相關(guān)規(guī)定及醫(yī)患糾紛協(xié)調(diào)機(jī)制，有重要的實(shí)際意義。

6.2 研究醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異應(yīng)向研究特定醫(yī)師和患者群體發(fā)展

國內(nèi)近幾年關(guān)于醫(yī)患雙方認(rèn)知差異的研究較多，內(nèi)容也較豐富，但是目前研究多是以醫(yī)患雙方的整體作為研究，多集中在研究綜合性醫(yī)院和一般性患者。筆者認(rèn)為研究醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異應(yīng)為醫(yī)療實(shí)踐服務(wù)，應(yīng)朝著研究特定醫(yī)師和患者的群體趨勢發(fā)展，如目前兒科醫(yī)患矛盾突出，且在國家重視兒科醫(yī)學(xué)人才荒，逐步恢復(fù)兒科醫(yī)學(xué)本科人才招生的大背景下，目前的研究明顯缺乏對兒科醫(yī)生與患者及家屬的認(rèn)知差異研究。

6.3 研制統(tǒng)一規(guī)范的研究量表

目前的相關(guān)研究工具大多采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，層次不一，信度和效度都難以保證，研制出有良好的信度和效度的量表對達(dá)到研究目的至關(guān)重要。為此，相關(guān)研究者可以在公認(rèn)的、有著良好信效度的認(rèn)知差異研究量表基礎(chǔ)上，針對自己所研究的醫(yī)師和患者群體，研制出特定的研究量表，并做好信度和效度的檢驗(yàn)，以更好地描述該群體的認(rèn)知差異現(xiàn)狀，比較兩者間顯著的認(rèn)知差異和程度，更好地提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的研究目的。

6.4 應(yīng)重視將研究成果應(yīng)用于對相關(guān)政策、醫(yī)院規(guī)章等的修改制定

醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知差異研究不僅要重視理論研究，更要指導(dǎo)醫(yī)患溝通實(shí)踐，為減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧服務(wù)。在了解雙方對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的顯著差異、分析其產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，要重視相關(guān)政策和醫(yī)院規(guī)章制度和管理辦法的研究，根據(jù)研究成果，為相關(guān)政策提供合理化建議，優(yōu)化醫(yī)院相關(guān)處理醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛的規(guī)章制度，努力制定醫(yī)患溝通的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，為提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)患糾紛作出貢獻(xiàn)。

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