何中祥綜述，楊 琴審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

自發(fā)性低顱壓綜合征（SIH）是由德國神經(jīng)科醫(yī)生GEORGE于1938年首次描述。其主要特征是在無創(chuàng)傷或腰部穿刺情況下出現(xiàn)腦脊液外漏，從而引起體位性頭痛[1]。SIH還可表現(xiàn)為頸強直、復視、頭暈、耳鳴、肢體麻木、共濟失調(diào)、不同程度的意識障礙[2]，甚至會威脅患者的生命。頭顱磁共振成像（MRI）可見硬腦膜增厚、硬膜下積液或出血、靜脈竇擴張、垂體充血和腦下垂等[3]。這些復雜多樣的臨床表現(xiàn)及影響學特征常導致SIH被誤診、漏診。因此，本文對SIH的流行病學、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特征、診斷、治療及預后進展做一綜述，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 流行病學

目前，SIH的準確發(fā)病率尚不明確。有文獻報道，其發(fā)病率約為（2～5）/10萬，但由于對該病認識不足，常導致臨床醫(yī)生誤診、漏診，所以實際發(fā)病率可能會更高，且女性多于男性（2∶1～5∶1），各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病高峰為30～50歲[1]。最新的研究結(jié)果顯示，40歲以下女性患者多為急性起病且頭痛較劇烈，而40歲以上男性患者較多并發(fā)硬膜下血腫且潛伏期較長[4]，且表現(xiàn)為癡呆和共濟失調(diào)的非典型SIH患者年齡均較小，且癥狀持續(xù)時間較短[5]。

2 病因、誘因及發(fā)病機制

1938年GEORGE提出SIH發(fā)生的三大原因為腦脊液外漏、腦脊液生成減少及腦脊液吸收過快。

腦脊液外漏的原因之一是硬腦（脊）膜結(jié)構(gòu)上存在薄弱處，或有硬脊膜囊腫、憩室[6]。這些部位的硬脊膜較脆弱，正?；顒踊蜉p度創(chuàng)傷均可使其發(fā)生細小破裂，導致腦脊液流出。SIH患者在發(fā)病前大多有輕微創(chuàng)傷，例如咳嗽、彎腰、打噴嚏、劇烈運動、性交或輕微碰撞、摔倒及情緒緊張等。與此同時，影像學檢查也發(fā)現(xiàn)SIH患者多在脊髓的頸、胸聯(lián)合處（C7～T1）或胸段或上腰段存在漏口，且神經(jīng)根袖囊腫、憩室的數(shù)量明顯多于健康對照組[7]。另外，SIH患者常合并有遺傳特異性的結(jié)締組織疾病，如馬凡綜合征、多囊腎病、埃勒斯-當洛斯綜合征Ⅱ型、神經(jīng)纖維瘤病和雷曼綜合征[1]；患有這些疾病的患者容易形成硬膜囊腫或憩室。上述研究均支持“硬腦（脊）膜結(jié)構(gòu)薄弱，或有硬脊膜囊腫、憩室”的假說。

腦脊液外漏第二大原因是與椎間盤突出相關的腹側(cè)硬腦（脊）膜撕裂[8]。這與椎間盤鈣化突出和骨刺、骨贅有關。此類撕裂產(chǎn)生的腦脊液外漏常很快速[9]，且可發(fā)生于整個脊椎，但更常見于胸椎或下頸椎[10-11]。脊柱成像可見大量的硬膜外積液。在一個小樣本研究中，71%的頑固性SIH患者是由胸椎鈣化骨贅撕裂硬腦膜所致的[8]，而背側(cè)硬腦膜撕裂較少見[8]。

腦脊液外漏第三大原因為腦脊液靜脈瘺[12-14]。當在蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓硬膜外靜脈之間存在直接瘺道時，腦脊液可不受控制進入循環(huán)系統(tǒng)，從而導致腦脊液容量減少。腦脊液靜脈瘺最常發(fā)生于胸神經(jīng)根，當腦脊液漏部位無法明確時，臨床醫(yī)生應考慮到腦脊液靜脈瘺可能是SIH的一個潛在病因。另外，下腔靜脈負壓在腦脊液外漏中可能起重要作用[15]。靜脈血流量遵循壓力梯度原則，下腔靜脈負壓導致硬膜外脊髓靜脈過度引流，使硬膜外靜脈壓力降低，腦脊液與硬膜外靜脈間產(chǎn)生壓力梯度，從而導致腦脊液抽吸入硬膜外靜脈，產(chǎn)生腦脊液容量減少[16]。當然，也有研究顯示SIH與顱底腦脊液漏之間無相關性。至于腦脊液生成減少或吸收過度，現(xiàn)仍未發(fā)現(xiàn)充分的科學證據(jù)。

腦脊液漏使腦脊液容積下降，腦組織失去腦脊液的浮力作用而出現(xiàn)下垂。腦下垂牽拉痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起體位性頭痛[6]，壓迫間腦引起意識改變、牽拉或壓迫顱神經(jīng)，導致復視、視力異常、面部麻木或痙攣、吞咽困難、惡心、嘔吐或眩暈，壓迫中腦引起帕金森癥狀，降低迷路內(nèi)壓導致的聽覺癥狀，牽拉神經(jīng)根出現(xiàn)頸、胸、背痛或肢體麻木[1]。

腦脊液容量減少也引起腦膜靜脈擴張、靜脈容量增加，導致硬膜充血、增厚；或引起靜脈滲出增加或擴張靜脈脆弱處破裂導致硬膜下積液或積血[17]。同時引起跨靜脈竇與蛛網(wǎng)膜絨毛靜水壓同膠體滲透壓的改變或因腦膜存在微小漏孔、破裂使腦脊液蛋白含量增高，紅細胞計數(shù)增加。

3 臨床表現(xiàn)

體位性頭痛，即直立位出現(xiàn)頭痛或頭痛加重，平臥位頭痛緩解或消失，是所有SIH患者的典型表現(xiàn)。體位性頭痛可為急性劇烈，也可緩慢逐漸加重。頭痛部位可為彌漫性全腦痛，也可局限于額、頂或枕部并向整個頭顱放射。少部分患者可為非體位性頭痛。頭痛前可有惡心、嘔吐等先兆，頭痛初期可有頸、胸、背部疼痛，可伴發(fā)頸痛、頸強直、惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、聽覺過敏、畏光、恐聲、厭食、全身不適、視力模糊、復視、視野缺損、面及手臂麻木、面肌痙攣、味覺減退、眼球震顫、帕金森樣癥狀、小腦性共濟失調(diào)、認知和行為改變、體位性心動過速、四肢癱瘓、吞咽困難、大小便失禁、體位性意識障礙等癥狀[18-19]。

4 腦脊液檢查

針對SIH患者并不推薦行腰椎穿刺檢查，大部分SIH患者腰椎穿刺示腦脊液壓力小于60 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa），但有少部分SIH患者腦脊液壓力在正常范圍內(nèi)，甚至有文獻報道腦脊液壓力高于正常值20 mm H2O[2]。腦脊液以淋巴細胞為主，可因血腦脊液屏障通透性增加導致腦脊液黃變[20]，也有部分患者紅細胞水平升高。

5 影像學特征

5.1 CT 頭顱CT可正常，也可見單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫或積液、蛛網(wǎng)膜下腔變窄、腦室變小、腦回消失、中腦結(jié)構(gòu)下移、橫竇擴張、橋前池閉塞。

5.2 MRI 頭顱MRI可正常[21]，也可見幕上、幕下彌漫性硬腦膜增厚、單或雙側(cè)硬膜下積液或血腫、靜脈竇擴張、腦下垂、垂體充血、視神經(jīng)鞘直徑變小和厚度變薄[22]。腦下垂表現(xiàn)為腦室變小、視交叉變彎、腦橋變扁、橋前池閉塞、胼胝體下垂、小腦扁桃體下垂[3]。垂體充血增大，高度可達8～11 mm而被誤診為垂體腺瘤[18]。脊髓MRI可正常，也可見硬膜外靜脈擴張、硬脊膜增強和脊髓空洞[18]。

5.3 脊髓造影 鞘內(nèi)注射釓MRI可發(fā)現(xiàn)不同程度的腦脊液漏和不同程度的硬脊膜缺陷。如果在高頸斷脊髓出現(xiàn)造影劑漏時，很少是真的腦脊液漏部位，需進一步尋找真正的腦脊液漏部位[18]。

5.4 放射性核素腦池顯像 當脊髓造影未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時，可行放射性核素腦池顯像尋找腦脊液漏的準確部位。腰椎穿刺注入放射性核素錮行腦脊液池造影，若發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔以外有放射性核素聚積，則直接證明有腦脊液漏；若蛛網(wǎng)膜下腔放射性核素快速消失，5 min時膀胱內(nèi)出現(xiàn)放射性核素，這間接表明存在腦脊液漏。但此法的陽性率僅約為60%，并且有創(chuàng)、立體效果差及有放射線暴露[23]。

6 診斷和鑒別診斷

根據(jù)有典型的體位性頭痛，腰椎穿刺腦脊液壓力降低及影像學特征，并且無明顯創(chuàng)傷、椎管內(nèi)麻醉和腦脊髓手術(shù)史，則可診斷SIH。當然，腦脊液壓力正常，不能排除SIH。SIH有時需與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌、顱內(nèi)感染、Chari畸形、顱內(nèi)高壓等相鑒別。另外，SIH可引起硬膜下血腫，需與其他原因?qū)е卵[鑒別。

7 治療及預后

SIH經(jīng)治療大多預后良好，約10%的患者可復發(fā)。

7.1 一般治療 大多數(shù)SIH患者采用去枕平臥，取足高位的體位，同時多飲水，每天靜脈滴注0.45%～0.90%氯化鈉溶液1 000～2 000 mL后，出現(xiàn)的癥狀大多可緩解。對于尚不能緩解的患者給予咖啡因、皮質(zhì)類固醇、吲哚美辛或茶堿可有部分患者癥狀得到改善[24]。

7.2 硬膜外血補片（EBP）療法[25]EBP療法是指在無菌條件下取俯臥位下于數(shù)分鐘內(nèi)將12～20 mL自體靜脈血注入硬膜外腔。此法對SIH療效肯定，在國外已被廣泛采用。其作用機制可能包括：（1）血機械壓迫硬脊膜，增加腦脊液壓力；（2）血機化形成血凝塊封閉硬腦膜，終止腦脊液漏。

EBP治療SIH有盲法和靶向法。盲法是指直接將自體靜脈血注入下胸椎或腰椎硬膜外腔。此法操作簡單，無須尋找腦脊液漏部位，治療有效率為30%～90%[26]。靶向法是將自體靜脈血直接注入腦脊液漏部位。此法需首先找到腦脊液漏部位，療效優(yōu)于盲法。在一項25例SIH患者的研究中，16例行靶向EBP治療后癥狀得到改善[27]。在一項56例SIH患者的治療研究中觀察到，87%的患者靶向法治療后癥狀改善，而僅56%的患者行盲法治療后癥狀改善，表明靶向法優(yōu)于盲法[28]。

EBP首次的有效率為36%～90%，有效率的變化范圍可能與不同研究中心病例的嚴重程度和復雜性有關。但普遍認為大部分患者需行多次EBP，但靶向法治療者需反復治療的概率小于盲法治療者。在一項24例行靶向和28例行盲法治療的患者中，靶向組有21%的患者需反復治療，盲法組有61%患者需反復治療[25]。

雖然靶向法的療效優(yōu)于盲法，但靶向法操作相對復雜、風險更高，易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根壓迫、椎管內(nèi)穿刺、無菌性腦膜炎、頸部僵硬或癲癇等，其他并發(fā)癥包括顱神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)高壓、局灶性癱瘓、馬尾綜合征、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣及腦積液等。另外，反復向硬膜外腔注射自體血可能會導致硬膜外間隙的纖維化和閉塞。因此，是否需要使用EBP治療SIH臨床醫(yī)生需評估其優(yōu)缺點。在腦脊液漏部位不明確時，推薦先行盲法，若盲法失效，再行靶向法治療；如果找到腦脊液漏部位，則優(yōu)選靶向法治療。

7.3 硬膜外腔注入生理鹽水法 此法是在硬膜外腔以10～60 mL/h的速度持續(xù)靜脈滴注生理鹽水，可使部分患者在1～2周后治愈，但治愈率低于EBP療法。此法采用頸部或腰部硬膜外治療[29]。頸部注射生理鹽水直接增加顱內(nèi)壓，患者頭痛可立即緩解，同時又遠離穿破的針孔，可避免注入的生理鹽水再次沖破針孔。而從腰部注入生理鹽水后，由于硬膜外壓力增高，有可能將針孔的血凝塊再次沖開，導致腦脊液漏，使患者頭痛恢復緩慢。但頸部硬膜外穿刺技術(shù)難度大，肌肉、韌帶相對松弛，操作時易穿破硬脊膜，若用力失控，可造成全脊髓麻痹或高位脊髓損傷。因此，臨床醫(yī)生需權(quán)衡利弊。

7.4 手術(shù)治療 對存在腦脊液漏而EBP療法治療失敗的患者，可行手術(shù)治療。尤其是由椎間盤突出、骨贅、脊髓硬膜囊腫或腦脊液靜脈瘺造成腦脊液漏的患者，手術(shù)治療切除相應病變則可治愈SIH。

7.5 并發(fā)癥治療 有靜脈竇血栓形成者，予以抗凝治療[30]。對于并發(fā)硬膜下血腫者，如血腫增加引起中線移位和單側(cè)持續(xù)劇烈頭痛時需積極行鉆孔引流術(shù)清除硬膜下血腫，同時治療SIH時還需防血腫復發(fā)；如果血腫不大，則給予臥床休息、補液或EBP等治療后，硬膜下血腫自行吸收。有研究顯示，EBP前行硬膜下血腫清除術(shù)，大多數(shù)硬膜下血腫會復發(fā)[25]。因此，臨床醫(yī)生需對這類SIH患者進行嚴密觀察，及時調(diào)整治療方案，確?；颊甙踩?/p>

8 結(jié) 語

SIH特征性表現(xiàn)是體位性頭痛，但尚有其他多種臨床表現(xiàn)，且影像學上有多種異常，導致臨床易誤診、漏診，從而延誤病情，尤其是導致硬膜下血腫時，更易危及患者生命。因此，臨床醫(yī)生對體位性頭痛患者應高度重視，首先行影像學檢查，再行腰椎穿刺，以防腦疝形成。SIH的治療多以體位性治療、多飲水、補充生理鹽水，如治療無效時，可行EBP、注射生理鹽水及手術(shù)治療，但要嚴格掌握適應證，密切觀察患者病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。

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