奚婧，王麗

(蘇州大學醫(yī)學部 護理學院，江蘇 蘇州 215006)

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，是眾多心血管疾病的最終歸宿[1]，具有較高的發(fā)病率。據(jù)報道[2]，2014年全球心力衰竭患者人數(shù)為2600萬，僅美國每年就有67萬新增心力衰竭患者。2015年，中國心血管病報告[3]指出，我國心力衰竭患者已達450萬。心力衰竭患者不僅需要進行規(guī)范化的藥物治療，還要加強對其飲食、活動、身體狀態(tài)的監(jiān)測，行為及情感的管理，癥狀的正確識別和治療效果的評估等。動機性訪談(motivational interviewing，MI)最早是由Rolinick等[4]提出。2013 年，Miller等[5]對動機性訪談的概念做了進一步闡述，是指通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身的矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種以患者為中心的指導性人際溝通方法，它主要借助跨理論模型中的行為改變理論來促進患者行為的改變[6]。本文將系統(tǒng)回顧MI在CHF患者的應用現(xiàn)狀，并對其干預效果進行總結，以期為MI在CHF患者中的進一步應用提供理論支持以及行動指導。

1 MI的概述

MI包括5大基本原則[7]，即表達共情、發(fā)展差異、避免爭論、處理抵抗以及支持自我效能。在MI的實施過程中，訪談者首先要引導患者進入所要談論的問題，其次要使患者集中注意力于這個問題，并且?guī)椭颊邌境銎湎胍淖冃袨榈膬仍趧訖C，最終協(xié)助患者制訂出行為改變的計劃[5]。為了使患者達到上述目的，這就要求訪談者在訪談過程中掌握以下訪談技能[8]：向患者提出開放式的問題；肯定患者的一些行為和想法；反饋式傾聽，以幫助患者化解在行為改變活動中的障礙；對談話內容進行總結，從而指導患者進行思考。目前，MI已經成為促進行為改變的主要方法之一，它不僅可以改善人們不良的健康行為[9]，而且可以提高慢性疾病患者自我管理能力和心理健康水平以及對治療的依從性[10]。

2 MI在慢性心力衰竭患者中的應用現(xiàn)狀

2.1 實施人員和干預方式 MI由經過培訓的專職人員實施，包括臨床心內科的專科護士、注冊護士、主管護師、護理專業(yè)研究者、心理學家等；可以由單人實施，也可以由多人實施。Vellone等[11]的研究中，MI是由經參加過40 h MI培訓的注冊護士實施；Riegel等[12]的研究中，MI是由經過1 d MI培訓以及實踐練習的2名注冊護士執(zhí)行；Brodie等[13]的研究中，MI是由1名有經驗的心臟康復護士以及研究者實施；趙珊珊等[14]的研究中，MI是由統(tǒng)一培訓的心內科主管護師來執(zhí)行；倪儉等[15]的研究中，MI是由經過專門培訓，熟悉心力衰竭、心理學相關知識以及放松心態(tài)技巧的6名專業(yè)人員來執(zhí)行。MI的干預方式有病房面對面訪談、家庭訪談、電話訪談以及電話訪談和面對面相結合等。

2.2 干預內容、方案以及干預效果 多數(shù)研究將MI應用于改善CHF患者服藥依從性、自我管理、運動康復、以及再入院率等。各研究中采取的干預頻率并不一致，干預總次數(shù)多為3～5次，每次干預時間為10～60 min。

2.2.1 MI在慢性心力衰竭患者服藥依從性方面的研究 CHF患者需要長期堅持藥物治療，因此患者的服藥依從性就顯得格外重要。張美華等[16]將72例CHF患者分為對照組以及干預組，對照組實施常規(guī)治療以及健康教育；干預組在對照組的基礎上，采用 MI干預措施，首先對患者的行為改變階段進行判定，然后根據(jù)患者的實際情況制訂MI的具體實施計劃，跟蹤隨訪6個月后，對兩組患者進行服藥依從性的評價，結果顯示，干預組患者的服藥依從性與對照組比較顯著提高?；颊叻幰缽男蕴岣?，分析原因，首先是由于MI干預措施能充分發(fā)揮患者的主觀能動性，使患者進行自我管理；其次，針對不同階段的患者采取不同的干預措施，亦是干預組取得良好效果的關鍵。英信蓮[17]將82例CHF患者隨機分為對照組以及干預組，干預組在常規(guī)治療的基礎上，由經過專業(yè)培訓的護士對患者進行5次床旁MI，20 min/次；對照組實施常規(guī)治療以及健康教育。兩組患者于出院后3個月對服藥依從性進行評價，結果顯示，干預組服藥依從性優(yōu)于對照組。該研究中，研究者通過對患者進行MI，強調了患者感知、價值觀和改變動機，引導患者說出自己改變行為的意愿和需求，進而說服患者承認自己的不良行為需要改變，最終提高患者的服藥依從性。

2.2.2 MI在慢性心力衰竭患者自我管理方面的研究 CHF患者不僅要進行常規(guī)的藥物治療，而且還需要加強對自身的管理。但是，相關調查結果[18]顯示，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，CHF患者的自我管理行為均處于較低水平。因此，有必要加強對CHF患者的有效管理，改善CHF患者的自我管理行為。李麗娜等[19]將186例患者分為對照組和干預組，對照組接受常規(guī)護理及健康教育；干預組在對照組的基礎上，由經過培訓的護士與患者進行2～3次的面對面MI，持續(xù)時間為10～20 min/次；出院6個月后，采用自我管理量表對患者進行評價；結果顯示，干預組在出院6個月后與入院時比較，其自我管理量表的得分顯著改善。研究者[5]認為，MI是一種具有明確的指導性，且一切以患者為中心的醫(yī)患溝通方式，可以潛移默化地將自我管理行為的觀念傳授給患者，從而提高患者的自我管理能力。陳娟[20]將62例CHF患者隨機分為對照組及干預組。干預組患者進行4次、15～20 min/次的MI干預，對照組接受常規(guī)的CHF健康宣教。兩組患者均于出院后第2、4、8周進行電話隨訪并于最后一次電話隨訪時，填寫中文版心力衰竭患者自我護理量表。結果發(fā)現(xiàn)，MI與傳統(tǒng)的健康教育相比，更能提高患者的自我管理能力?；颊咦晕夜芾砟芰Φ奶岣撸且驗樵贛I過程中，加強了對患者執(zhí)行行為改變計劃的監(jiān)督和指導，同時對患者取得的成功表示肯定并幫助患者解決執(zhí)行過程中存在的困難，從而對患者起到激勵和強化的作用。

2.2.3 MI在慢性心力衰竭患者運動康復方面的研究 運動康復作為CHF患者治療的Ⅰ級A類推薦方案[1]，在CHF患者康復過程中，越來越受到學者們的關注。Brodie等[13]按照隨機分組的原則，將CHF患者隨機分成3組，第1組對患者進行標準照顧以及進行MI干預，第2組僅對患者進行標準治療，第3組僅由研究者對患者進行MI干預；5個月后，用休閑體力活動問卷以及3 d體力活動日記來評價患者的體力活動；用6 min步行測試來測量患者的步行能力；結果顯示，MI在短期內使患者的體力活動量增多，步行距離增加。趙珊珊等[14]將240例CHF患者隨機平均分為對照組以及干預組，兩組都進行常規(guī)心內科治療，對照組接受常規(guī)護理健康教育，干預組按照研究設計給予MI干預，半年后，比較兩組患者的6 min步行能力，結果顯示，干預組6 min步行試驗的步行距離明顯長于對照組。CHF患者運動能力的提高，是由于MI主要目的是要激發(fā)研究對象希望主動改變行為的意愿，而不是被動的接受。因此，在MI實施過程中，研究者向患者清楚地解釋運動康復的理念，并根據(jù)患者的情況制訂個體化的運動訓練方案，從而消除研究對象對運動的恐懼，提高患者運動依從性，最終改善患者的運動能力，促進患者的康復。

2.2.4 MI在慢性心力衰竭患者再入院率方面的研究 心力衰竭由于具有發(fā)病率高、病死率高、遷延不愈的特點，患者需要反復再住院和多種藥物治療，嚴重影響了生活質量，造成了沉重的經濟負擔，更消耗了大量的醫(yī)療保健資源[21]。為了減少患者的再入院率，降低醫(yī)療支出，有必要對其進行干預。Riegel等[12]將100例CHF患者隨機分為對照組和干預組，干預組在常規(guī)治療的基礎上，由2名經過培訓的護士對患者進行5次MI，持續(xù)時間為15 min/次；對照組進行常規(guī)治療以及健康教育；在患者出院3個月后，對其進行3個月再入院率調查，結果發(fā)現(xiàn)，干預組3個月的再入院率與對照組相比明顯降低(P<0.05)，可以認為MI的應用能夠降低CHF患者3個月內的再入院率。王志娟等[22]按照隨機分組的原則，將86例CHF患者分為對照組和干預組，對照組進行常規(guī)治療以及健康教育，干預組在對照組的基礎上，由接受過MI培訓的心內科護士對CHF患者進行MI，共進行3次，30 min/次；在患者出院1、3個月后對患者的再入院率進行評價，結果發(fā)現(xiàn)，干預組患者的再次住院率低于對照組(P<0.05)。

分析CHF患者再住院率降低的原因，主要是由于MI的應用讓患者明白健康的生活方式能為自己的健康帶來的益處，使患者主動配合醫(yī)生、遵醫(yī)囑服藥；同時也讓患者意識到研究者對其處境的理解，表達對其行為改變能力的信心，增強患者對行為改變的動機和信心，從而促進患者生活方式持久的改變，最終降低其再住院率。

3 MI在CHF患者中應用面臨的問題

目前，動機性訪談在CHF患者的應用中還存在一些問題，因此，為了使MI能更好地應用于CHF患者，研究者需要關注以下方面的問題。

3.1 訪談者資質不一，缺乏對訪談者的統(tǒng)一培訓 目前，國內外進行MI干預的人群主要是臨床醫(yī)生、護士、研究人員以及心理咨詢師，對實施MI的人員尚無統(tǒng)一的要求。MI作為一種心理學的干預方法，它的實施效果取決于訪談者的資質以及對方法的熟悉程度[23]。因此，需要對MI實施者的資質進行統(tǒng)一要求，從而提高其實施效果。國外研究者在進行MI之前，會對實施者進行培訓，而且對培訓質量進行監(jiān)控和持續(xù)反饋，以保證訪談的有效性以及統(tǒng)一性。但是，國內尚無針對MI實施者的專門培訓機構，同時也缺乏具備資質的MI培訓師，而且培訓時間較短，缺乏對培訓質量的評價標準。國外學者[24]指出，MI是一種復雜的臨床技能，在整個執(zhí)業(yè)生涯均要發(fā)展和改善，而且需要時間去發(fā)展。因此，有關機構和部門需要加強對MI訪談者進行系統(tǒng)的培訓，培養(yǎng)一批具有資質的MI培訓師，同時加強對培訓質量的管理，從而改善MI干預的效果。

3.2 MI在慢性心力衰竭患者中的干預較少、方式單一、標準不一 目前，國外針對MI的研究較多，形成了較為成熟的理論基礎。在CHF患者中應用的實施方案規(guī)范詳細，而且樣本量較大。此外，除了通過面對面或電話訪談的干預方式外，國外研究者還通過網絡對患者進行遠程干預。國內由于對MI的研究起步較晚，在CHF患者中的應用研究較少，應用的范圍較窄，納入的樣本量較少。此外，干預的時間、頻率均不一致，缺乏統(tǒng)一的標準。因此，研究者需要加強對MI在CHF患者中不同方面應用的研究，進一步探討MI的實施標準以及規(guī)范，形成適合CHF患者的干預方案。另外，隨著互聯(lián)網的不斷發(fā)展，研究者可以通過網絡對遠程患者進行干預，從而拓寬干預方式。

3.3 MI在慢性心力衰竭患者中干預時間比較短，缺乏長期觀察和隨訪 目前，國內的多數(shù)研究集中于評價MI在CHF患者中短期應用的干預效果，對于MI的長期和遠期干預效果的研究較少。而國外研究的干預時間較長，對于遠期效果的觀察較多。由于MI是一種心理治療方法，心理發(fā)展的特征提示開展長期研究的必要性。因此，研究者需要加強MI在長期干預效果中的研究，從而證實MI在CHF患者長期應用中是否有效，另外可以增加對MI干預后的遠期隨訪，從而觀察MI的遠期效應。

4 小結

目前，對于MI在CHF患者中的應用研究多集中于患者的服藥依從性、自我管理、運動康復以及再入院率等方面。MI的實施人員多由經過培訓的專職人員進行，干預方式主要通過當面訪談和電話訪談。不同研究中MI的干預方案有所不相同。MI的干預效果多數(shù)關注短期效果，缺乏遠期干預效果的研究。雖然國內對 MI在CHF患者中的研究不斷深入，但是在對專業(yè) MI實施人員的培訓、MI的干預方式、標準化MI方案的建立、MI的遠期干預效果等多個方面，仍需要進一步探索和完善。