邱孝豐，邱晨，王玉玲

(1.解放軍總醫(yī)院 南樓心血管內(nèi)科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院 門診部急診科；3.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部)

心肌梗死(myocardial infarction，MI)定義為缺血引起的心肌損傷或壞死的臨床事件[1]。由于近幾十年來診斷、再灌注治療和預(yù)防策略的發(fā)展應(yīng)用，MI患者的病死率在過去30年來顯著下降[1-3]，由此帶來的是非致死性不良結(jié)局的增多，包括MI復(fù)發(fā)、心力衰竭、腦卒中、大出血、短期再住院等[4-8]。與正常人群相比，MI患者的生活質(zhì)量處于較差或極差的水平，且隨著患者年齡的增長，處于較差或極差生活質(zhì)量水平患者的比例也在持續(xù)增加[9]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[10-13]證實心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)除了能有效降低患者的病死率和心臟事件的再發(fā)率，更能明顯改善患者的生活質(zhì)量，降低再入院率，延長壽命，幫助患者盡早回歸家庭和社會。研究[14]顯示，參與CR項目的患者心臟源性病死率降低了20%～36%，5年病死率降低了21%～34%，致死性和/或非致命性心肌再梗死的發(fā)生率下降了25%～47%，此外還被證實具有良好的成本效益[15]，因此CR被美國心臟協(xié)會和心臟病學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會列為心血管疾病治療的Ⅰ類推薦[16-18]。而我國心臟康復(fù)起步晚，且當(dāng)前我國對心肌梗死康復(fù)護(hù)理的研究主要集中于Ⅰ期(院內(nèi)早期)和Ⅲ期(院外長期)，對Ⅱ期康復(fù)護(hù)理研究報道較少，為此本文對國內(nèi)外心肌梗死患者心臟康復(fù)Ⅱ期的護(hù)理研究現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 心臟康復(fù)的發(fā)展與分期

1.1 心臟康復(fù)發(fā)展與護(hù)理的提出 20世紀(jì)50年代，以床旁如廁、散步等運(yùn)動為基礎(chǔ)的心肌梗死心臟康復(fù)概念初現(xiàn)。1964年，WHO正式成立心血管病康復(fù)專家委員會，并將心臟康復(fù)定義為通過綜合的活動方案使患者恢復(fù)最佳的活動耐力和精神狀況，從而回歸社會與自主生活。1985年，美國正式成立心肺康復(fù)協(xié)會，協(xié)會正式推出了心臟康復(fù)程序的認(rèn)證體系，發(fā)布了《心臟康復(fù)和二級預(yù)防程序指南》[7]。1999年，美國護(hù)理界正式提出心臟康復(fù)需要有專業(yè)的心臟康復(fù)護(hù)理[19]。

1.2 心臟康復(fù)的現(xiàn)狀 心臟康復(fù)的覆蓋率從全球來看不足40%[20]，美國符合CR條件的患者僅有30%接受CR，平均每10萬居民中有僅1人參與心臟康復(fù)項目，并且多數(shù)中途退出[13]；加拿大9個數(shù)據(jù)中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，符合CR適應(yīng)癥的患者僅有34%接受CR[21]；英國的CR轉(zhuǎn)診率為34.82%，33%的患者開始了CR項目，但僅有12%完成最低標(biāo)準(zhǔn)(8周的CR)[11]；在拉丁美洲平均每220萬居民中有1人參與CR，孟加拉國(僅有一家康復(fù)機(jī)構(gòu))1.64億人中只有1人參與心臟康復(fù)項目[22]。我國在心臟康復(fù)的依從性方面更是鮮少見到文獻(xiàn)報道?？v觀全球，僅68%的高收入國家和23%的中、低等收入國家開展了CR項目[14,16-18,20,22]。

1.3 心臟康復(fù)分期 我國于2012年提出了《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》(以下稱“共識”)，將心臟康復(fù)全程分為3個階段，分別是：Ⅰ期(院內(nèi)康復(fù)期)，即住院后開始康復(fù)治療，該階段重在藥物治療，旨在預(yù)防后遺癥，縮短住院時間；Ⅱ期(院外早期康復(fù)/門診康復(fù)期)，患者病情穩(wěn)定出院后，可選擇在門診進(jìn)行康復(fù)治療，出院后6月內(nèi)進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)規(guī)律的運(yùn)動康復(fù)，患者在心電監(jiān)護(hù)下，由康復(fù)團(tuán)隊指導(dǎo)，根據(jù)自身運(yùn)動耐量進(jìn)行中等強(qiáng)度康復(fù)運(yùn)動，是心肌梗死心臟康復(fù)的核心階段；Ⅲ期(院外長期康復(fù))，即社區(qū)或家庭康復(fù)。此期患者自行實施康復(fù)行為，無需監(jiān)護(hù)，主要是維持Ⅱ期的康復(fù)運(yùn)動習(xí)慣和健康的生活方式[23-24]。

2 心肌梗死患者Ⅱ期(院外早期/門診)康復(fù)護(hù)理

2.1 康復(fù)護(hù)理的對象 院外早期或稱門診康復(fù)期的康復(fù)護(hù)理對象主要為病情穩(wěn)定的心肌梗死出院患者，患者通常為冠狀動脈介入術(shù)后，絕對禁忌癥包括：2 d內(nèi)發(fā)作的急性心肌梗死；持續(xù)發(fā)作的不穩(wěn)定心絞痛；未控制的室性或房性心律失常；安靜狀態(tài)收縮壓≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥110 mmHg，站立時血壓下降≥20 mmHg且伴隨不適癥狀；活動性心包炎、心肌炎及心內(nèi)膜炎癥；嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄；急性肺栓塞；深靜脈血栓；主動脈夾層[25]。

2.2 康復(fù)護(hù)理的實施 心肌梗死患者的Ⅱ期康復(fù)護(hù)理主要包含5大處方，分別是戒煙、用藥、營養(yǎng)、心理和運(yùn)動[23-24]，其中運(yùn)動康復(fù)護(hù)理是Ⅱ期康復(fù)的核心。

2.2.1 運(yùn)動康復(fù)護(hù)理 (1)風(fēng)險評估：Ⅱ期康復(fù)護(hù)理首要是保證患者安全。根據(jù)患者心臟狀態(tài)、心肺功能，運(yùn)動前后有無心血管癥狀等將心臟康復(fù)患者的危險度分為3層，分別是高危、中危和低危。低危的心肌梗死患者病情穩(wěn)定后可參加日常保健鍛煉，而中、高危者當(dāng)在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下實施運(yùn)動康復(fù)[26]。有學(xué)者[27]將信息化技術(shù)應(yīng)用于心臟康復(fù)風(fēng)險評估，設(shè)計開發(fā)了基于安卓系統(tǒng)的心臟康復(fù)風(fēng)險評估軟件，應(yīng)用前景廣泛。(2)運(yùn)動方式選擇：應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者健康狀況、喜好以及環(huán)境等進(jìn)行選擇。運(yùn)動方式包括但不限于有氧運(yùn)動、無氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、平衡訓(xùn)練以及柔韌訓(xùn)練等。阻抗運(yùn)動包括自身負(fù)重如俯臥撐、額外負(fù)重如舉啞鈴、運(yùn)動器械等；平衡訓(xùn)練多為預(yù)防老年人摔跤所設(shè)立，包括直線走、單腿站立等。近年的研究在運(yùn)動方式上有很多的創(chuàng)新，如太極操[28-29]、八段錦[30]、視覺強(qiáng)化階梯鍛煉[31]等，均獲得很好的效果。(3)運(yùn)動強(qiáng)度及時長：理想的運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為能夠產(chǎn)生預(yù)期運(yùn)動效果，但又無不適癥狀。心肺運(yùn)動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)是最精確的運(yùn)動強(qiáng)度制訂方法。CPET通過測定心肺系統(tǒng)在運(yùn)動負(fù)荷下的通氣代謝指標(biāo)及生命體征，反映心肺功能狀況和儲備能力[28]，建議從50%峰值攝氧量(VO2peak)運(yùn)動強(qiáng)度開始，逐漸增加運(yùn)動量，至亞極量(80%最大心率)終止[32-34]。心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗/平板運(yùn)動實驗在不具備心肺運(yùn)動試驗條件的情況下，也可用于獲得最大儲備心率，依據(jù)心率儲備法確定適宜患者的運(yùn)動強(qiáng)度[34]。此外，還可采用目標(biāo)心率法、6 min步行試驗法及自感勞累分計量表法對運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行估算。“共識”推薦首先進(jìn)行5～10 min低強(qiáng)度低水平有氧或拉伸運(yùn)動；第2步進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練，持續(xù)30～60 min；結(jié)束運(yùn)動后進(jìn)行伸展放松，持續(xù)5～10 min。運(yùn)動強(qiáng)度為3～5次/周，持續(xù)3～6月，推薦康復(fù)總次數(shù)36次，不低于25次[35]。(4)運(yùn)動過程檢測：低?；颊哌\(yùn)動時可無需心電監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷行監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)監(jiān)護(hù)。運(yùn)動過程中同時觀察患者表現(xiàn)，若出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、胸痛、出汗過多等不適癥狀應(yīng)當(dāng)立即停止運(yùn)動，停止5～6 min后心率仍然增加者需進(jìn)一步處理[23]。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的興起，越來越多的研究開始關(guān)注遠(yuǎn)程監(jiān)控。目前遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)主要監(jiān)測以下內(nèi)容：靜息心率、心率恢復(fù)、ST-T改變、心率-收縮壓雙乘積以及心律失常等，為不便于在醫(yī)院門診行心臟康復(fù)的患者提供了便利[36]。更有學(xué)者[37-38]提出，用穿戴式運(yùn)動監(jiān)測手環(huán)結(jié)合微信也可達(dá)到監(jiān)測康復(fù)運(yùn)動的效果。

2.2.2 健康教育 (1)健康教育內(nèi)容：包括普及心肌梗死疾病相關(guān)知識及心肌梗死康復(fù)知識；合理搭配每日膳食，控制每日能量攝入，飲食中蔬菜、淀粉、蛋白質(zhì)比例合適，降低鹽分及油脂攝入；控制體質(zhì)量，控制血壓、血脂及血糖；遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，尤其是控制心率、血壓、血糖及改善缺血類藥物；徹底戒煙并嚴(yán)格限酒；培養(yǎng)運(yùn)動習(xí)慣；患者出院前可與患者一起制訂康復(fù)方案。(2)健康教育方式：大量的研究對康復(fù)健康教育方式做了改良，包括由?？谱o(hù)士引導(dǎo)的心臟康復(fù)教育[39]；以治療方案為向?qū)У目祻?fù)路徑教育[40-41]；強(qiáng)調(diào)集體參與講座、醫(yī)護(hù)人員入戶家訪、共同討論、專家義診的社區(qū)主題教育形式[42]；強(qiáng)調(diào)患者自我管理、醫(yī)患積極隨訪的延續(xù)自我管理教育形式[43-44]；依托家庭，聯(lián)合隨訪的督導(dǎo)教育[45-46]等。各類研究以多種方式強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，醫(yī)護(hù)患及家屬共同協(xié)商制訂患者出院后的生活計劃，依托家庭成員進(jìn)行督導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪，很好地提高了患者的康復(fù)依從性及康復(fù)效果。

2.2.3 睡眠管理及心理護(hù)理 出院后的心肌梗死患者，由于缺乏專業(yè)知識，普遍存在不同程度的心理問題。心理問題降低了患者的睡眠質(zhì)量，睡眠質(zhì)量下降又增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。研究[47-48]顯示，患者睡眠狀態(tài)受多方面因素影響，包括年齡、腰臀比、運(yùn)動、術(shù)后用藥等，普及疾病知識和充分溝通、家屬的支持以及運(yùn)動可提高患者睡眠質(zhì)量，緩解患者的心理壓力。延續(xù)護(hù)理模式以多種形式開展隨訪和集中學(xué)習(xí)，利用社區(qū)資源，組織活動及討論，改善了心肌梗死患者的心理及睡眠狀況[49]。

2.3 Ⅱ期康復(fù)護(hù)理的組織方式

2.3.1 國外Ⅱ期康復(fù)護(hù)理的組織方式 國外主流的Ⅱ期心臟康復(fù)護(hù)理的組織方式主要為心臟康復(fù)團(tuán)隊引導(dǎo)，在心臟康復(fù)中心或社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有計劃的心臟康復(fù)護(hù)理[21,50-52]。歐洲各國多在固定的心臟康復(fù)中心實施康復(fù)鍛煉計劃，在數(shù)月內(nèi)每周康復(fù)數(shù)次，并進(jìn)行疾病及藥物信息、生活方式培養(yǎng)等主題教育，離開中心后，康復(fù)以門診的形式進(jìn)行，此外還可在社區(qū)、一對一診所和家庭進(jìn)行康復(fù)，輔以電子追蹤程序以及注冊表遠(yuǎn)程追蹤患者信息[50-51]。加拿大的心臟康復(fù)發(fā)展較為成熟，除了有約170個心臟康復(fù)中心，還有3個心臟康復(fù)區(qū)域協(xié)會，形成了三大心臟康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，平均每周提供2次心臟康復(fù)課程(一般包括1 h運(yùn)動和30 min教育/評估/咨詢，平均每個課程每年治療478例患者)，其費用在部分地區(qū)由衛(wèi)生部報銷[21]；美國醫(yī)療保險也報銷過去12個月患有慢性心臟病、心肌梗死、冠脈搭橋、瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、心力衰竭以及心臟移植等患者的心臟康復(fù)費用，此外美國還將心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率及心臟康復(fù)實施率納入了醫(yī)院評價指標(biāo)[52-53]。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，混合模式越來越流行，這種模式多由護(hù)士主導(dǎo)風(fēng)險因素的控制、心臟康復(fù)管理以及健康教育，能明顯提高康復(fù)依從性[50]。

2.3.2 我國Ⅱ期康復(fù)護(hù)理的組織方式 我國現(xiàn)有的研究[54-57]常將Ⅱ期和Ⅲ期合稱為“院外康復(fù)”，但開展門診康復(fù)的醫(yī)院少見文獻(xiàn)報道。主流的護(hù)理模式有“過渡期護(hù)理模式”、“延續(xù)護(hù)理模式”以及“出院回訪模式”，各模式的核心為：進(jìn)行全面護(hù)理評估，制訂個性化的出院方案及康復(fù)方案，實施連續(xù)性護(hù)理、回訪及健康指導(dǎo)，幫助患者從住院期間的康復(fù)過渡至家庭或社區(qū)的康復(fù)治療?？祻?fù)方案包括合理的運(yùn)動訓(xùn)練，體質(zhì)量控制，血壓、血脂及血糖管理，戒煙指導(dǎo)，營養(yǎng)支持，心理疏導(dǎo)等。

3 討論

3.1 我國心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展前景廣闊 近年來，我國對心臟康復(fù)逐漸開始重視，心臟康復(fù)護(hù)理方面也取得了一些進(jìn)步，但較之歐美國家仍然有很多不足。我國心臟康復(fù)起步較晚，僅有20余年的歷史，心臟康復(fù)全民認(rèn)知水平明顯不足，導(dǎo)致利用率極低，因此當(dāng)進(jìn)行多元化的大眾教育，不局限于院內(nèi)的健康教育，更當(dāng)擴(kuò)展到院外、社區(qū)，不局限于患者，更應(yīng)普及到健康人群，在做好二級預(yù)防的同時積極進(jìn)行一級預(yù)防。

3.2 心臟康復(fù)護(hù)理的實施需要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范 我國心臟康復(fù)實踐還存在無標(biāo)準(zhǔn)、不連貫等問題[58]，康復(fù)護(hù)理模式尚處在探索階段，不能準(zhǔn)確把握處理心臟康復(fù)各期的核心問題，因此還需調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，進(jìn)行更多更深入的針對康復(fù)團(tuán)隊建設(shè)、康復(fù)實施規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、分階段康復(fù)護(hù)理程序及連續(xù)性康復(fù)模式的研究，探索適合我國國情的心臟康復(fù)方案。

3.3 遠(yuǎn)程心臟康復(fù)已成為趨勢 隨著信息化與云技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式深入人心，心臟康復(fù)應(yīng)當(dāng)借力網(wǎng)絡(luò)信息科技，打破時間及空間上的限制，開發(fā)更多的居家康復(fù)程序及簡易有效的監(jiān)護(hù)設(shè)備，使心臟康復(fù)更加人性化、個體化、便利化、大眾化。