何思中，林崇健，劉陽(yáng)萍，何曉菲，張劍榮

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州市510080)

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也取得了較大的進(jìn)步，但仍然存在許多問題，還不能與當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展相適應(yīng)[1]。為此，2017年7月國(guó)務(wù)院辦公廳首次就醫(yī)學(xué)教育改革這一專項(xiàng)工作印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，指出了醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)和主要目標(biāo)，并圍繞提升質(zhì)量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)等制定了改革的具體舉措[2]。由此，高校附屬醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育改革，必將是我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生改革和教育改革的的發(fā)展趨勢(shì)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(簡(jiǎn)稱中山一院)，承擔(dān)著中山大學(xué)60%的臨床教育任務(wù)，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育方面全面鋪開“四個(gè)三”工程，為加快醫(yī)學(xué)教育改革步伐做了大量的實(shí)踐探索，使這項(xiàng)工作近年來取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。

1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育“四個(gè)三”工程的主要做法

1.1 “三個(gè)平臺(tái)”夯實(shí)臨床教學(xué)體系

中山一院以建設(shè)臨床模擬培訓(xùn)中心平臺(tái)、動(dòng)物手術(shù)中心平臺(tái)和基礎(chǔ)專科學(xué)院平臺(tái)為抓手，積極夯實(shí)臨床教學(xué)體系。(1)臨床模擬培訓(xùn)中心平臺(tái)使用面積超過1 000 m2，設(shè)置有模擬產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU、病房、門診以及多功能訓(xùn)練室和課室，配備有各項(xiàng)基本技能訓(xùn)練模型、?？朴?xùn)練模型、高仿真模擬人和真實(shí)的高端腹腔鏡、泌尿內(nèi)窺鏡、手術(shù)顯微鏡等教學(xué)器具。該中心作為教學(xué)公共平臺(tái)開放給全院各臨床專科使用后，獲得各科室的強(qiáng)烈反響和廣泛好評(píng)。(2)動(dòng)物手術(shù)中心平臺(tái)依托醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，可同時(shí)開展4臺(tái)腔鏡手術(shù)，為醫(yī)院術(shù)科醫(yī)生提供了充足的手術(shù)實(shí)操訓(xùn)練條件，也為醫(yī)院創(chuàng)建國(guó)內(nèi)先進(jìn)的腔鏡培訓(xùn)基地奠定了基礎(chǔ)。此外，中山一院還以以上兩大平臺(tái)為基礎(chǔ)，在其之上組成了“1+1>2”的臨床能力培訓(xùn)中心，以便更好地發(fā)揮上述兩大平臺(tái)的聯(lián)動(dòng)作用和整合相關(guān)教學(xué)資源。(3)基礎(chǔ)?？茖W(xué)院平臺(tái)由基礎(chǔ)外科學(xué)院、基礎(chǔ)婦產(chǎn)科學(xué)院、基礎(chǔ)內(nèi)科學(xué)院、神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)院、急診與災(zāi)難培訓(xùn)學(xué)院、骨科醫(yī)師學(xué)院、基礎(chǔ)病理學(xué)院等組成，以臨床模擬培訓(xùn)中心、動(dòng)物手術(shù)中心為培訓(xùn)平臺(tái)，以住院醫(yī)師培訓(xùn)為抓手，利用各學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的優(yōu)秀教學(xué)資源，在住院醫(yī)師參加三年規(guī)范化臨床培訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行為期三年系統(tǒng)化、規(guī)范化的基礎(chǔ)知識(shí)和技能培訓(xùn)，使其成為能獨(dú)立承擔(dān)臨床一線工作的卓越醫(yī)學(xué)人才。

1.2 “三種模式”合力打造國(guó)際化師資隊(duì)伍

“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要提出要實(shí)現(xiàn)中國(guó)人的健康夢(mèng)，這對(duì)醫(yī)生綜合素質(zhì)和水平的要求將會(huì)越來越高。然而，國(guó)內(nèi)區(qū)域間醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展水平差距還很大，以致不同醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來的學(xué)生水平仍然參差不齊，同質(zhì)性也較差，離國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)存在較大差距[3]。對(duì)此，中山一院充分認(rèn)識(shí)到要培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才，必須先培養(yǎng)具備國(guó)際理念和標(biāo)準(zhǔn)的師資力量才能事半功倍。由此，中山一院加快推進(jìn)臨床師資培訓(xùn)國(guó)際化步伐，加強(qiáng)與國(guó)際一流醫(yī)學(xué)院校合作，積極嘗試不同的醫(yī)學(xué)教育模式，力求探索出一條兼容并包境內(nèi)外一流醫(yī)學(xué)教育優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處的新路徑，具體如下：(1)模式一：與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)知名大學(xué)緊密合作，邀請(qǐng)其模擬教學(xué)團(tuán)隊(duì)來院對(duì)中山一院師資骨干進(jìn)行模擬教學(xué)培訓(xùn)。(2)模式二：與“英國(guó)愛丁堡皇家外科學(xué)院&香港外科醫(yī)學(xué)院”緊密合作，特邀香港外科醫(yī)學(xué)院多位知名專家對(duì)醫(yī)院遴選出的30余名優(yōu)秀師資進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，予以嚴(yán)格的臨床客觀結(jié)構(gòu)化多站式考核(OSCE)。目前，中山一院普通外科已是華南地區(qū)首家“英國(guó)愛丁堡皇家外科醫(yī)學(xué)院&香港外科醫(yī)學(xué)院”培訓(xùn)基地，且已有4位醫(yī)生通過“英國(guó)愛丁堡皇家外科學(xué)院&香港外科醫(yī)學(xué)院”聯(lián)合會(huì)員資格(MRCS)考試(全國(guó)僅有9位醫(yī)生獲此殊榮)。(3)模式三：與歐洲教育聯(lián)盟(AMEE)簽署長(zhǎng)期戰(zhàn)略合作關(guān)系，定期邀請(qǐng)國(guó)際知名教學(xué)團(tuán)隊(duì)來院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)開展住培師資培訓(xùn)，系統(tǒng)傳授歐洲嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)方法。目前，中山一院已成為歐洲教育聯(lián)盟(AMEE)在中國(guó)區(qū)域的唯一會(huì)員單位，至今已舉辦歐洲醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟臨床師資培訓(xùn)班三期共計(jì)150名教師獲得培訓(xùn)合格證書。該培訓(xùn)分初級(jí)班(ESME Course，醫(yī)學(xué)教育基本技能課程)及進(jìn)階班(OSTE Course，客觀結(jié)構(gòu)化教師評(píng)估課程)，其中進(jìn)階班為歐洲醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟在歐洲區(qū)域以外第一次舉辦及中國(guó)區(qū)域首次舉辦的新課程培訓(xùn)班，標(biāo)志著中山一院在住培臨床師資培養(yǎng)國(guó)際化方面邁出了具有里程碑意義的一步，也標(biāo)志著中山一院與國(guó)際接軌的臨床師資培訓(xùn)課程體系的初步形成。

1.3 “三環(huán)管理”確保住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量

中山一院制定有《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》《住院醫(yī)師培養(yǎng)方案》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理辦法》等系列制度，通過狠抓落實(shí)初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)和終末環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)位，確保了住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

1.3.1 初始環(huán)節(jié)：對(duì)新入培學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格的臨床能力測(cè)評(píng)后確定培訓(xùn)年限，并結(jié)合每位學(xué)員的既往經(jīng)歷制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃，為其配備一對(duì)一的全程導(dǎo)師。

1.3.2 中間環(huán)節(jié)：(1)嚴(yán)格按計(jì)劃輪科，確保臨床培訓(xùn)時(shí)間；(2)提供豐富的教學(xué)查房、疑難病例討論、并發(fā)癥討論、術(shù)中教學(xué)和小講課學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；(3)組織專業(yè)基地制訂三年進(jìn)階式培養(yǎng)目標(biāo)和大綱，并根據(jù)大綱建立由?？?、大科和院級(jí)課程組成的課程體系；(4)自主研發(fā)信息化培訓(xùn)平臺(tái)，將專科、大科和院級(jí)課程轉(zhuǎn)化為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”移動(dòng)學(xué)習(xí)真正實(shí)現(xiàn)輕輕松松教、隨時(shí)隨地學(xué)的模式；(5)規(guī)范協(xié)同醫(yī)院管理，明確培訓(xùn)基地與協(xié)同單位的責(zé)任與義務(wù)，保障培訓(xùn)與考核達(dá)到“均質(zhì)化”，培訓(xùn)出口基本達(dá)到“同質(zhì)化”。

1.3.3 終末環(huán)節(jié)：嚴(yán)格審核結(jié)業(yè)考核資格和證書發(fā)放資格。

1.4 “三基三嚴(yán)”強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)技能

中山一院積極開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)工作，持續(xù)加強(qiáng)“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能)“三嚴(yán)”(嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密方法)的優(yōu)良考核傳統(tǒng)，并逐步推進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)現(xiàn)信息化管理，通過醫(yī)院自主開發(fā)的遠(yuǎn)程移動(dòng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)考核平臺(tái)，開設(shè)了遠(yuǎn)程移動(dòng)授課，并實(shí)現(xiàn)電腦版、平板版和手機(jī)版，具備輻射國(guó)內(nèi)及省內(nèi)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力，有效夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能。以2017年為例，中山一院近4 000人參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)考核，達(dá)標(biāo)率達(dá)100%；獲國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目96項(xiàng)、省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目48項(xiàng)，接受培訓(xùn)的人數(shù)多達(dá)42 246人次；開展院內(nèi)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核5 133人，合格率100%。此外，近年來，中山一院已累計(jì)幫扶開展急救培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40家，培訓(xùn)師資823人次，培訓(xùn)考核18 020人次；開展基層“三基三嚴(yán)”遠(yuǎn)程移動(dòng)教學(xué)培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32家，培訓(xùn)考核15 654人次。

2 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育的思考

2.1 應(yīng)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的變化

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革向縱深推進(jìn)和分級(jí)診療體系的逐步完善，加快中國(guó)特色的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成為未來一段時(shí)期醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)任務(wù)之一[4]。高校附屬醫(yī)院無疑應(yīng)緊跟形勢(shì)發(fā)展，及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)和方向，將培養(yǎng)全科醫(yī)生作為下一階段開展醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)任務(wù)。此外，慢性非傳染性疾病已逐步成為影響人類健康的主要?dú)⑹?，且群眾?duì)醫(yī)療保健的需求也越來越強(qiáng)烈，這些都對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了與以往不同的要求。由此，國(guó)家已加大基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及力度，從發(fā)展趨勢(shì)看，倡導(dǎo)急性病、傳染病及疑難雜癥到大型醫(yī)院診治，而慢性病、常見病以及康復(fù)治療應(yīng)就地予以診治將是未來很長(zhǎng)時(shí)期的大方向。這個(gè)變化對(duì)于醫(yī)學(xué)教育思想的轉(zhuǎn)變也很重要，說明并非要將每個(gè)醫(yī)學(xué)生都培養(yǎng)成為醫(yī)技高超的“高精尖”?？迫瞬牛菓?yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)和能力的培養(yǎng)采取有所區(qū)別的醫(yī)學(xué)教育方略。

2.2 應(yīng)改變臨床技能競(jìng)賽的局限性

臨床基本技能是醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要組成部分之一。臨床技能競(jìng)賽的舉辦體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的重視，目的是以賽促學(xué)、調(diào)動(dòng)各教學(xué)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的重視，以實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的目的。然而，由于受技能比賽內(nèi)容及形式所限，參訓(xùn)人員僅為醫(yī)學(xué)生群體中的少數(shù)學(xué)生，而這種填鴨式教學(xué)與高強(qiáng)度受訓(xùn)的模式所需教學(xué)成本與師資成本高、教學(xué)時(shí)間也長(zhǎng)、占用臨床成本較多，很難推廣到對(duì)所有醫(yī)學(xué)生進(jìn)行這種培訓(xùn)。另外，這種比賽的競(jìng)技性，也使得參賽醫(yī)院過于注重名次而忽視醫(yī)學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)，以致可將極少數(shù)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為佼佼者，但大部分醫(yī)學(xué)生的整體水平并未能得到有效提升，且競(jìng)賽訓(xùn)練及考查多用高仿真模型，與真正的臨床情景還是有很大的差距[5]。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速變革，當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式、健康觀念、疾病譜、衛(wèi)生需求等均發(fā)生了重大變化，醫(yī)學(xué)教育無疑將面臨更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[6]。高校附屬醫(yī)院不僅應(yīng)承擔(dān)好“治病救人”的天職，還更應(yīng)履行好“教書育人”的重任。中山一院在醫(yī)學(xué)教育方面的改革實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)，不僅為國(guó)家、為社會(huì)培養(yǎng)出大批的卓越醫(yī)學(xué)人才，而且也為其他承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育的高校附屬醫(yī)院提供了很好的借鑒。在未來，中山一院將立志于培養(yǎng)具有中山一院特色的卓越醫(yī)學(xué)人才，并繼續(xù)做好醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等各階段的教育工作，從而為提高醫(yī)學(xué)教育水平和人民群眾健康水平作出更多貢獻(xiàn)。