許彩彩，苗繼鳳，王婧，崔苗，商臨萍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，太原市 030000; 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，太原市 030000)

醫(yī)院感染防控一直是社會和醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的重點。一方面，醫(yī)院感染防控是一個多部門、多科室協(xié)調(diào)工作的管理系統(tǒng)；另一方面，醫(yī)院感染防控與每個臨床科室都緊密相關(guān)。2016年9月25日,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中強調(diào)每個醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理[1]。由于侵入性操作多，患者免疫力低下等多種因素使得ICU等重點科室的患者醫(yī)院感染發(fā)生率較高，因此大家對于其感染防控情況都給予較多的關(guān)注，但是,近幾年非傳統(tǒng)重點科室的感染暴發(fā)事件卻屢屢發(fā)生。2017年，浙江省某醫(yī)院一名技術(shù)人員因違反“一人一管一拋棄”的操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉感染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故；2018年，美國明尼蘇達(dá)州一名護士因使用相同的注射器向多名患者注射，致使多達(dá)161名患者面臨感染艾滋病病毒或肝炎病毒的風(fēng)險。在相關(guān)部門做出嚴(yán)肅處理的同時，也警醒廣大醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，要加強非傳統(tǒng)重點科室的醫(yī)院感染管理。

1 醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

1.1 CT室

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療的進步，CT也越來越廣泛應(yīng)用于臨床疾病的輔助診斷，承擔(dān)著全院門急診的影像學(xué)診斷工作。人流量大，不通風(fēng)，并且常進行著一些侵入性操作，再加上CT以醫(yī)療診斷為主，無專職的護士長管理，導(dǎo)致CT室成為醫(yī)院感染管理的薄弱之處。廖聲靜[2]將醫(yī)院感染控制的相關(guān)知識納入培訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的慎獨精神，加強醫(yī)務(wù)人員在操作中的感控觀念以及加強空氣、物體表面的清潔消毒，因地制宜，合理規(guī)范，不斷改進，取得了很好的效果。賈玉柱等[3]通過調(diào)查 CT 引導(dǎo)下非血管性介入手術(shù)的特點，并對可能發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險進行預(yù)測，進而制定了醫(yī)院感染管理預(yù)防措施；沈長青等[4]則從綜合醫(yī)院CT室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的角度出發(fā)，進行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、基本預(yù)防、特殊預(yù)防來降低職業(yè)暴露風(fēng)險。樓云成等[5]則通過實驗，對照組實行常規(guī)管理，觀察組結(jié)合經(jīng)驗和資料制定出合理的感控管理對策。結(jié)果顯示觀察組CT室相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率(0.33%)顯著低于對照組(1.09%)、醫(yī)患糾紛發(fā)生率(0.17%)顯著低于對照組(0.51%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者對CT室管理工作滿意度及CT室醫(yī)護人員對自身工作滿意度則較對照組顯著提高 ；艾信平等[6]通過成立跟班管理督導(dǎo)小組，制定跟班計劃，跟班督導(dǎo)等方法找出存在問題，制定整改措施。結(jié)果醫(yī)技護醫(yī)院感染認(rèn)知率達(dá)100%，CT室空氣、物體表面、使用中的消毒液和工作人員手上細(xì)菌菌落數(shù)顯著降低，手衛(wèi)生執(zhí)行率也大大提高。

1.2 B超室

B超室作為醫(yī)院的輔助科室，在醫(yī)療和診斷中的作用也越來越廣泛，其醫(yī)院感染管理工作是不容忽視的環(huán)節(jié)。近年來，眾多學(xué)者研究分析了B超室所存在的問題并提出相關(guān)的措施。B超室感染的危險因素有：(1)對B超室感染管理重視不夠。一些醫(yī)院管理層對醫(yī)院感染工作的認(rèn)識不足，將重點放在臨床一線科室，從而忽略了對臨床輔助科室的院感防控管理。(2)就醫(yī)環(huán)境。B超室的人員流動性大，空間相對封閉，空氣流動不大，而且B超室空間相對狹小，病人檢測時突發(fā)嘔吐等現(xiàn)象，使得空氣中彌漫著病菌造成污染。(3)醫(yī)護人員意識低，防控工作落實不到位。醫(yī)務(wù)人員在操作過程中過于注重專業(yè)知識，從而忽略了一些基本但是很重要的操作，比如連續(xù)接觸兩位患者，中間未采取消毒措施，或是操作使用的儀器未進行消毒處理，甚至有些醫(yī)院為了節(jié)省開支，未配備必要的隔離設(shè)備給B超室的就診患者。(4)消毒工作的不完善。

針對所發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下防控措施：完善規(guī)章制度和強化監(jiān)管體系 ，建立三級管理控制體系，將B超室的醫(yī)院感染管理工作重視起來；每日在不影響工作的同時定時對室內(nèi)進行通風(fēng)，保持空氣清新，時刻保持室內(nèi)與室外空氣交換，控制室內(nèi)溫度，定期消毒；控制人流量，及時清除患者分泌物；強化醫(yī)護人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進行知識培訓(xùn)和教育講座，全面提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控水平[7-10]。董黎等[9]通過對照實驗，發(fā)現(xiàn)采取措施前后感染率明顯下降，由11.25%降至1.25%。

1.3 內(nèi)鏡室

隨著醫(yī)療科學(xué)和醫(yī)療器械技術(shù)的進步，植入式醫(yī)療器械的使用也在不斷增加，特別是在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域。對于重復(fù)使用的醫(yī)療器械如腔鏡的再處理任務(wù)(如清潔、消毒)變得越來越困難，源于患者的潛在污染物引起交叉感染的風(fēng)險也在逐漸增大。有些研究者甚至利用模型的方法驗證了重復(fù)使用內(nèi)鏡會增加感染的風(fēng)險[11]。Sally F.Alrabaa等[12]發(fā)現(xiàn)7名患者感染碳青霉烯耐藥的克雷伯菌，是因為在60d前他們在同一家內(nèi)鏡室做過檢查。因此，加強內(nèi)鏡室的感染風(fēng)險評估及感染防控管理空前重要。

1.3.1 管理。近年來，研究者們運用各種管理辦法，分析腔鏡存在的風(fēng)險，由處理所發(fā)生不良事件的被動行為變成感染風(fēng)險積極預(yù)防的主動行為。研究者們采用分級管理、層級管理，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專職人員和科室專門監(jiān)控員雙重管理的作用[13-14]；部分學(xué)者進行風(fēng)險管理、規(guī)范化管理，按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分析出所存在的問題及風(fēng)險環(huán)節(jié)，進而規(guī)范布局，完善設(shè)施，健全相關(guān)的制度，強化監(jiān)督體系，加強醫(yī)院感染防控知識、風(fēng)險意識、法律意識的培訓(xùn)與考核，優(yōu)化清洗消毒流程，使得每一步都有章可循[15-17]。黃茜等[18]則是采用質(zhì)性研究中類屬分析的方法，對 10 名消化內(nèi)鏡中心的護士長進行面對面訪談，分析內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控制存在的主要問題。

1.3.2 消毒流程。吳利紅[19]進行的對照實驗，比較優(yōu)化消毒流程前后患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，結(jié)果顯示研究組患者嗆咳躁動率(1.7%)、惡心率(2.0%)、患者術(shù)后不適率(1.0%)比對照組該三項值(15.0%、21.0%、11.0%)低；研究組的病原菌檢出率為8.0%，對照組檢出率為33.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。趙平凡等[20]設(shè)計對照實驗分析優(yōu)化消毒流程對降低醫(yī)院感染率的效果，發(fā)現(xiàn)改進前內(nèi)鏡檢測陽性率為19.6%，合格率為79.4%，感染率為4.9%，改進后陽性率為3.2%，合格率高達(dá)96.6%，感染率降至0.7%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。強明珠等[21]通過現(xiàn)場檢查法總結(jié)內(nèi)鏡清洗消毒過程中發(fā)生醫(yī)源性感染的危險因素，并隨機抽檢184件經(jīng)清洗、消毒后處于臨用狀態(tài)的內(nèi)鏡，通過內(nèi)腔取樣及外表面取樣檢測內(nèi)鏡清洗、消毒質(zhì)量 ，結(jié)果顯示，15份標(biāo)本不合格，其中清洗不徹底占40.0%，消毒液使用不當(dāng)占40.0%，個人防護不當(dāng)占13.3%、特殊感染者內(nèi)鏡未特殊處理占6.7%。提醒工作人員要加強監(jiān)督，規(guī)范清洗消毒流程，增加培訓(xùn)，杜絕醫(yī)源性感染。國外學(xué)者提出內(nèi)鏡檢查相關(guān)感染的真正發(fā)病率是未知的，因為監(jiān)測不足或缺乏監(jiān)視，而且在內(nèi)鏡檢查過程中，清洗和消毒過程的控制并不能保證阻礙生物膜的形成。對內(nèi)窺鏡再處理的微生物監(jiān)測的實施，適宜于內(nèi)鏡下的生物膜早期的定植形成，從而預(yù)防內(nèi)鏡下的污染和感染。但是，預(yù)防內(nèi)鏡相關(guān)感染的回報應(yīng)當(dāng)與監(jiān)測的技術(shù)和實驗室檢測的費用以及受污染的內(nèi)窺鏡的再加工或維修費用相平衡[22]。

1.4 中醫(yī)針灸

隨著國家對中醫(yī)藥的重視，人們對中醫(yī)的認(rèn)識程度也不斷加深。作為中華民族的寶貴財富，針灸的療效也越來越顯著，被廣大患者所接受，然而，其診療過程中的消毒等院感問題卻是醫(yī)院管理的薄弱之處，甚至有些醫(yī)療機構(gòu)直接忽視。2011年某診所接診的患者中，由于針灸或注射藥物過程不規(guī)范、消毒措施不到位，導(dǎo)致多名患者感染結(jié)核分枝桿菌[23]。嚴(yán)國進等[24]采用現(xiàn)場問卷和抽樣監(jiān)測的方法對東臺市所轄中醫(yī)館消毒管理情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)納入調(diào)查范圍的中醫(yī)館只有46.2%達(dá)到或基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；58.0% 的中醫(yī)診療人員知曉如何規(guī)范環(huán)境及器械消毒等消毒知識；24.0%的人員能注重戴手套操作，勤洗手，勤用速干手消毒劑消毒手。劉玉花等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)其醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)有醫(yī)務(wù)人員無菌意識淡薄，手衛(wèi)生重視度不夠，傳統(tǒng)的操作手法容易污染針體，診療的環(huán)境差，物品管理不到位等。綜上所述，醫(yī)療機構(gòu)要加強對中醫(yī)針灸的醫(yī)院感染管理，建立科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)消毒隔離和無菌操作等醫(yī)院感染防控知識，加強醫(yī)療廢物管理，做好診療環(huán)境消毒隔離，針灸器具、火罐的消毒滅菌，規(guī)范流程，降低醫(yī)療風(fēng)險[25-26]。

1.5 腹膜透析

喻鎮(zhèn)蓉[27]進行隨機對照實驗，對 40 例腹膜透析患者進行了觀察，常規(guī)護理組采用一般護理，規(guī)范護理組進行規(guī)范的無菌技術(shù)操作，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，強化病房管理，規(guī)范滅菌消毒，適當(dāng)?shù)募彝ピL視和健康教育等嚴(yán)格規(guī)范的護理操作流程，結(jié)果規(guī)范護理組腹膜透析感染0例，與常規(guī)護理組腹膜透析感染 5例 (25.0%) 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。徐艷[28]發(fā)現(xiàn) 75.0% 患者在腹膜透析過程中發(fā)生腹膜炎是由于腹膜透析中，外接短管連接處未進行保護或保護不當(dāng)；腹膜透析換液操作時短管連接處直接暴露于空氣中；使用的毛巾長時間無更換、未經(jīng)消毒所導(dǎo)致的。所以建議增加腹膜透析液外袋的使用，減少腹透外接短管在空氣中暴露的時間，優(yōu)化操作流程，從而達(dá)到降低腹膜炎的發(fā)生。由此可見，加強腹膜透析過程中的醫(yī)院感染管理，規(guī)范操作，對于降低患者醫(yī)院感染的發(fā)生是十分有必要的。

1.6 生殖中心 (ART)

現(xiàn)代生活的步調(diào)越來越快，生活壓力越來越大，年輕人的不孕不育現(xiàn)象也越來越明顯，而這恰恰也是輔助生殖技術(shù)快速發(fā)展的重要原因之一。在廣大醫(yī)生患者都在追求高技術(shù)的同時，卻忽略了同樣十分重要的醫(yī)院感染。劉浩等[29]通過國內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索和對同行業(yè)8 所生殖中心有關(guān)實施輔助生殖技術(shù)(ART)過程中發(fā)生醫(yī)院感染的制度設(shè)計、 執(zhí)行考核及醫(yī)院感染病例等相關(guān)資料進行分析，發(fā)現(xiàn)在ART實施過程中，引發(fā)醫(yī)院感染的影響因素包括:病原體傳播風(fēng)險、侵入性操作、實驗室培養(yǎng)體系、 配子和胚胎冷凍保存等有關(guān)環(huán)節(jié)中。張曉霞等[30]對其醫(yī)院生殖中心成立以來的相關(guān)手術(shù)零感染的醫(yī)院感染防控工作總結(jié)分享如下：(1)發(fā)揮醫(yī)院感染防控小組的作用；(2)做好生殖中心環(huán)境、物品、人員的管理。因此，加強醫(yī)院感染管理，發(fā)揮科室醫(yī)院感染防控小組的作用，“零感染”目標(biāo)的實現(xiàn)是指日可待的。

1.7 其他

馬明星、王賢波[31]對介入手術(shù)室管理過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療護理問題和原因進行分析、歸納和總結(jié) ，促進介入手術(shù)室的正規(guī)化、規(guī)范化管理，完成對介入手術(shù)室的系統(tǒng)化管理。骨髓穿刺對于大多數(shù)血液科患者來說是一項很常規(guī)的檢查，而且該操作最常用的局麻藥是利多卡因，而且參考書上并沒有說明用藥前需行過敏試驗[32]，雖然安全，卻不能排除患者過敏反應(yīng)的發(fā)生，在操作時還是應(yīng)引起注意[33]。

2 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，醫(yī)院管理人員也在不斷學(xué)習(xí)先進的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理理念改進醫(yī)院的管理模式。作為醫(yī)院管理重要的組成部分，醫(yī)院感染管理更是應(yīng)該覆蓋全院，在注重重點科室醫(yī)院感染防控的同時，也要把醫(yī)院感染管理的薄弱之處——非傳統(tǒng)重點科室的院內(nèi)感染防控納入工作中。 目前我國研究該領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量不少，但在核心期刊上發(fā)表的不多，形式單一，需要研究者進一步設(shè)計高質(zhì)量的對照實驗，將醫(yī)院非傳統(tǒng)重點科室的高危環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)具體詳細(xì)到每一個步驟，從制度、管理、布局、環(huán)境、流程、人員等角度進行深究，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)務(wù)人員的防控措施執(zhí)行力，為患者提供更安全的醫(yī)療環(huán)境。