史云飛，王建榜，王西輝，吳 娟，常 盼，李 鑫，任明崗，于 軍

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，西安 710038)

貧血是心力衰竭患者中常見的伴隨癥狀。腎功能不全也是在心力衰竭患者中常見的伴隨癥狀，有資料顯示，在慢性心力衰竭中，超過60%的患者都伴有不同程度的腎功能不全[1]。心力衰竭、貧血、腎衰竭相互影響，相互加重，稱為心腎貧血綜合征(CRAS)。臨床上CRAS的發(fā)病率逐年增高，研究報告顯示，CRAS患病率為19%～62%，其治療難度及病死率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純心力衰竭患者，且病死率高達(dá)51%[2]，給臨床治療增加了難度。腦鈉肽是近年來研究較多的化學(xué)因子，它是一組具有利鈉、利尿、舒血管降壓、抗細(xì)胞增殖等活性的多肽，廣泛存在于機(jī)體，對心血管、腎臟等器官的功能有重要的調(diào)節(jié)作用，與血壓、血容量和水鹽平衡的維持密切相關(guān)。臨床上普遍使用氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)來診斷心力衰竭。低鈉血癥也常見于心力衰竭患者，且伴隨低鈉血癥的患者病死率較單純心力衰竭更高。本研究旨在探討在非CRAS患者和CRAS患者中NT-proBNP、鈉離子水平的差異，從而為臨床預(yù)測及防治CRAS提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2015年10月至2016年8月收治的心力衰竭患者579例，心力衰竭的診斷均符合2016年歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧心?76例，年齡20～95歲，平均(68.7±12.6)歲；女303例，年齡36～94歲，平均(72.1±10.2)歲。按世界衛(wèi)生組織貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[男性血紅蛋白(Hb)<130 g/L、女性Hb<120 g/L]，腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(腎小球濾過率<60 mL/min)，分為非CRAS組和CRAS組。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均于入院后第2天清晨空腹采集外周靜脈血測NT-proBNP、鈉離子水平。NT-proBNP測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，并采用生化儀測定血清鈉離子濃度。Hb測定采用Hb測試儀。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。指標(biāo)間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者NT-proBNP、鈉離子水平比較 CRAS組患者和非CRAS組患者NT-proBNP水平分別是3 170.00(1 238.94，7 023.25)pg/mL和566.00(100.00，2 608.30)pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CRAS組患者的和非CRAS組患者血鈉水平分別是138.05(132.85，139.63)mmol/L和139.60(137.60，141.45)mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者NT-proBNP、鈉離子相關(guān)性比較 在非CRAS組、CRAS組及全體患者中，NT-proBNP水平與鈉離子水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.319、-0.294、-0.358，P<0.001)。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭(CHF)、慢性腎功能不全(CKI)是臨床中的常見病。隨著生活水平不斷提高，兩種疾病的發(fā)病率也在逐年升高，CHF與CKI之間關(guān)系密切。2006年，SILVERBERG等[3]正式確定“CRAS”這一定義，即心力衰竭、腎衰竭、貧血同時存在。CRAS因其病情重、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、并發(fā)癥多、病死率高，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人類的健康?？焖贉?zhǔn)確地評估CRAS發(fā)生的可能性，以及提前實施有效的預(yù)防措施對控制病情進(jìn)展、降低病死率具有十分重大的臨床意義。NT-proBNP目前已成為心力衰竭的診斷性標(biāo)志物，并且是判斷CHF預(yù)后情況最有效指標(biāo)之一[4]。低鈉血癥是心力衰竭患者的一種常見水電解質(zhì)失衡類型，目前有研究顯示，心力衰竭患者病情的惡化與低鈉血癥相關(guān)，并與低鈉血癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。

本研究回顧性分析了非CRAS組與CRAS組患者的NT-proBNP、鈉離子水平及二者之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)CRAS組患者的NT-proBNP水平明顯高于非CRAS組，鈉離子水平明顯低于非CRAS組，且二者呈負(fù)相關(guān)。

當(dāng)心力衰竭發(fā)生時，腦鈉肽分泌會隨心室容量擴(kuò)增和壓力超負(fù)荷反應(yīng)而增多。而貧血時刺激造血，引起血漿容積增加，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)而促使腦鈉肽分泌，同時貧血時組織缺氧，應(yīng)激性引起交感神經(jīng)反應(yīng)增加，導(dǎo)致心動過速，腎血管收縮，腎血流量減少，以及水鈉潴留[6]。這都將導(dǎo)致包括血漿容積在內(nèi)的細(xì)胞外液的增加，減少的腎血流量也會導(dǎo)致腎素、血管緊張素、醛固酮(RAAS)系統(tǒng)和抗利尿激素分泌增加，同時增加腎臟血管收縮和水鈉潴留[7]，進(jìn)一步增加細(xì)胞外液和血漿容積，也進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)，使CKI加重。此外，去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素和醛固酮均對腎臟、心臟和其他組織都有毒性。且有研究顯示，無論腎損害程度如何，以及左心室功能障礙具體分類如何，NT-proBNP水平都隨著腎小球濾過率的下降而升高，同時發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率對NT-proBNP有很大的影響[8]。但是在CKI患者中，NT-proBNP的升高不僅是由腎臟清除毒素能力下降引起，也可能是由高血壓、容量超負(fù)荷、心室肥大、亞臨床缺血、心肌重塑和纖維化等引起的室壁壓力升高所致[9]。這一切都使心力衰竭、腎功能不全加重而進(jìn)一步進(jìn)展為CRAS。

CHF患者的低鈉血癥為綜合因素所致。一方面疾病本身要求患者限制鈉鹽攝入，使用利尿劑也必不可少，這些直接使血鈉降低；另一方面CHF發(fā)生時腎血流量減少，使RAAS系統(tǒng)激活，也可導(dǎo)致水鈉潴留，且水潴留的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鈉的潴留，造成稀釋性低鈉血癥。低鈉血癥進(jìn)一步加劇RAAS系統(tǒng)的活動，使腎血管收縮更嚴(yán)重，加重CKI，從而使促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，造成或加重貧血[10]。此時RAAS系統(tǒng)的激活還可能使內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)并進(jìn)一步加重CHF、CKI的嚴(yán)重程度，另外貧血時細(xì)胞外液容積增加，也可加重稀釋性低鈉血癥。這一切都可加速其發(fā)展為CRAS。

而在心力衰竭患者中，貧血及腎衰竭均可使NT-proBNP水平明顯升高，NT-proBNP具有利鈉利尿的作用，使血鈉進(jìn)一步降低。而同時心力衰竭時多種因素導(dǎo)致血鈉降低，低鈉血癥刺激RAAS系統(tǒng)的激活，進(jìn)一步加重病情，而刺激NT-proBNP分泌。以上兩種因素惡性循環(huán)，使患者病情逐漸加重。加速其發(fā)展為CRAS。這可能為NT-proBNP與血清鈉離子呈負(fù)相關(guān)原因。本研究中CRAS患者相對于非CRAS的例數(shù)較少，未涉及到更多相關(guān)因素分析，這可能對結(jié)果有一定影響，此為該研究局限之處。

綜上所述，對于心力衰竭患者，在重視NT-proBNP水平的同時也要注意鈉離子水平，二者可結(jié)合考慮，及時判斷患者發(fā)生CRAS的可能性高低，并積極糾正低鈉血癥、貧血、腎功能不全以減少并發(fā)癥，提高患者生存率。