李莎(開封市腫瘤醫(yī)院/開封大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省開封市 475003)

1 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在世界范圍內(nèi)是一個普遍現(xiàn)象，我國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指符合條件的醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，可在兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策對平衡醫(yī)療資源分布、提高醫(yī)生收入水平、提升基層衛(wèi)生水平等方面上有著重要的積極意義。2009年9月，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，國內(nèi)相繼展開試點。2015年國家衛(wèi)生計生委等5部門印發(fā)《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)做出了具體部署。至此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策完成了從探索試點、逐步推開到全面實施的過程。

然而，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)目前卻面臨著“醫(yī)師觀望、患者茫然、醫(yī)院冷淡”的尷尬局面，全國范圍內(nèi)主動申請并獲批多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量并不多，只占所有醫(yī)師總數(shù)的1%左右，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師持觀望和遲疑的態(tài)度。作為醫(yī)改重大舉措之一，建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的本意是為了把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人力資源引到基層和社區(qū)中來，由于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的配套政策尚未完善，機制還不健全，距離醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)真正落地還有許多問題需要解決。

2 當(dāng)前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)困境的人力資源管理理論剖析

2.1 雙因素理論——國家政策層面

美國心理學(xué)家赫茨伯格提出的雙因素理論，又稱為“激勵-保健理論”，認(rèn)為影響人工作態(tài)度的因素有兩種，一種是激勵因素，另一種是保健因素。激勵因素是指成就感、別人的認(rèn)可、工作本身、責(zé)任和晉升等因素，具備這些因素，可以令員工滿意，但不具備這些因素也不會招致員工的不滿。保健因素是指組織政策、監(jiān)督方式、人際關(guān)系、工作環(huán)境和工資等因素，具備這些因素只能使員工不產(chǎn)生不滿情緒，但不能起到激勵的作用。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，政府就陸續(xù)出臺相關(guān)文件，并在全國范圍內(nèi)進行試點，鼓勵探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的落實。但截至目前，我國還未正式出臺一部真正意義上認(rèn)可醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍缺乏合法性界定。從雙因素理論來看，法律法規(guī)屬于保健性因素，保健性因素不具備時，組織成員將產(chǎn)生不滿。另外，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點過程中，將之前“多點執(zhí)業(yè)必須經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)同意”調(diào)整為“只用告知第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)即可”，以此來提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自由程度。但這種政策只可稱為保健因素，并不是激勵因素。

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的管理體制下，醫(yī)師仍屬于“單位人”，與醫(yī)院的人事關(guān)系突出表現(xiàn)在編制的分配上，編制承載著勞動報酬、職稱評定、社會保險等各種資源分配的權(quán)力，因此，醫(yī)師大多會擔(dān)心多點執(zhí)業(yè)后，第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的管理者會重新考量自己對原單位的忠誠度，這勢必會影響到個人的職稱晉升、福利待遇和工作前景。只有讓醫(yī)師徹底擺脫“單位人”束縛，建立相應(yīng)的激勵機制，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人才資源才會合理配置與流動，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策才能真正落到實處。

2.2 公平理論、馬斯洛需要層次理論、人際關(guān)系理論——執(zhí)業(yè)醫(yī)師層面

2.2.1 公平理論——醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)待遇福利問題。公平理論也稱為社會比較理論，這種理論主要討論報酬的公平性對人們工作積極性的影響。公平性的衡量一般涉及投入和報酬兩個因素。醫(yī)師的投入包括個人學(xué)歷背景、技術(shù)資格、工作經(jīng)驗、忠誠度和承諾、時間和努力、科研創(chuàng)新能力等，產(chǎn)出包括工資和獎金、額外福利、工作安全等。在多點執(zhí)業(yè)過程中，醫(yī)師會對收入公平性進行橫向比較和縱向比較，橫向比較即多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和非多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的收入公平性的比較；縱向比較即多點執(zhí)業(yè)前后，醫(yī)師所獲收入多少的比較。

目前，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)處于過渡期，仍存在著很多現(xiàn)實問題，比如，醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機制尚不完善，以工作量考核為基礎(chǔ)的考核體系還不健全，各方責(zé)任及利益分配機制仍存在著制度缺失。這樣的考核機制勢必會降低醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的積極性。

另外，我國優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人才主要集中于大中型公立醫(yī)院，這些機構(gòu)為他們提供了高額的經(jīng)濟報酬。如果多點執(zhí)業(yè)的基層或市級二級醫(yī)療機構(gòu)不能突破固有工資水平的限制，福利待遇不具備吸引力，那么即使第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)同意醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，符合條件的醫(yī)師也會自動放棄這個機會。

2.2.2 馬斯洛需要層次理論——醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的需求度。馬斯洛需要層次理論中提到，人類的需要由低到高分為五種類型：生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要。未被滿足的需要是行為的主要激勵源頭，而已經(jīng)獲得基本滿足的需要不再具有激勵作用。

據(jù)不完全統(tǒng)計，河南省目前正式備案的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，大多來源于中、小規(guī)模市級醫(yī)院中的副高級職稱以下的醫(yī)師，即主治醫(yī)師。主治醫(yī)師處于職業(yè)生涯成長的黃金時期，他們大多是醫(yī)院的主力軍，快速積累臨床知識和經(jīng)驗是他們當(dāng)前追求的目標(biāo)。由于醫(yī)院固有的論資排輩和收入分配政策的不對稱性，主治醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)，雖然日常擔(dān)負(fù)了大量的醫(yī)療任務(wù)，但薪酬水平卻未完全體現(xiàn)出自身勞動價值。從需要層次理論來看，生理安全這種未被滿足的需要就具有了激勵導(dǎo)向性，促使他們?nèi)氖露帱c執(zhí)業(yè)來掙取更豐厚的經(jīng)濟報酬。而作為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師這種知名專家，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的出臺，他們多數(shù)承擔(dān)著帶教及科研任務(wù)，他們沒有迫切動力和閑暇精力再去為多點執(zhí)業(yè)分心。他們的高層次需要，如成長與成就、潛能的發(fā)揮、理想的實現(xiàn)等需要，大多已經(jīng)在奮斗半輩子的工作崗位中得到了滿足，這時候，低級的生理安全需要就不再起激勵作用。

2.2.3 人際關(guān)系理論——醫(yī)師對于第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)的能動性。人際關(guān)系理論與傳統(tǒng)管理理論相比，有四種不同的觀點：第一，傳統(tǒng)管理是以事為中心，人際關(guān)系理論是以人為中心，在鼓勵人的積極性上下功夫；第二，傳統(tǒng)管理把人假設(shè)為“經(jīng)濟人”，認(rèn)為金錢是刺激積極性的唯一動力,人際關(guān)系理論認(rèn)為，人是“社會人”，除了物質(zhì)需要以外，還有社會和心理學(xué)等方面的需要；第三，傳統(tǒng)管理認(rèn)為生產(chǎn)率單純地受工作方法和工作條件的制約，人際關(guān)系理論則證明，生產(chǎn)率很大程度上取決于職工的態(tài)度，即“士氣”；第四，傳統(tǒng)管理只注意組織對職工積極性的影響，人際關(guān)系理論認(rèn)為，非組織因素也會影響職工的情感和積極性。

人的創(chuàng)造性是有條件的，是以其能動性為前提的。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域注重的是團結(jié)協(xié)作精神，一臺成功手術(shù)的背后，不僅僅是靠某個知名專家一人撐起的，手術(shù)質(zhì)量的高低還跟硬件儀器設(shè)備的好壞相關(guān)，還和專家與執(zhí)業(yè)機構(gòu)的麻醉師、護士、病理檢驗師的配合默契度相關(guān)，也就是人際關(guān)系理論中團隊士氣、情感氛圍因素。一個團隊的 “軟件”“硬件”都不達(dá)標(biāo)的情況下，就很容易引起醫(yī)療事故，這也是醫(yī)師在選擇多點執(zhí)業(yè)時常常顧慮的問題。

2.3 人力資本投資回報率——第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)層面

人力資本與物質(zhì)資本相對而言，人力資本作用于人身上，提供未來的收入。教育是人力資本形成的最重要的途徑。組織對人的知識、技能、經(jīng)驗、保健等人力資本方面的投資收益率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他形態(tài)資本的投資收益率。

公立醫(yī)院大多為差額撥款事業(yè)單位，財政補貼少，醫(yī)院的運營主要靠自己來創(chuàng)收效益。作為高技術(shù)密集的醫(yī)療行業(yè)，為了在競爭的大環(huán)境中不被趕超，大型公立醫(yī)院就會加大經(jīng)濟投入力度，積極引進國內(nèi)外成熟、先進的醫(yī)學(xué)新技術(shù)和新項目，提高技術(shù)人員的研究、開發(fā)、創(chuàng)新能力，充分激發(fā)醫(yī)療人員的潛力。只有培養(yǎng)出大批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才和技術(shù)骨干，才能進一步提升醫(yī)院的綜合競爭力。

如果醫(yī)院精心培養(yǎng)出來的這些優(yōu)秀醫(yī)師選擇了多點執(zhí)業(yè)，就打破醫(yī)院人才壟斷的局面，醫(yī)師為第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)服務(wù)的時間會縮短，為第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)創(chuàng)造利潤的機會也將減少，進而削弱了第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的人才軟實力和綜合競爭力，造成醫(yī)院優(yōu)質(zhì)核心醫(yī)療資源外流，無形中增加了醫(yī)院人力資源的管理難度和成本。更有甚者，多點執(zhí)業(yè)會影響部分患者的就醫(yī)選擇，造成原醫(yī)院患者的流失。

3 人力資源管理理論指導(dǎo)下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的建議措施

3.1 運用行為科學(xué)理論，探索人事制度

行為科學(xué)理論以人力資源為首要資源，貫徹了以人為本的思想，高度重視人力資源的開發(fā)和利用，并提出了以人為中心來研究管理問題，肯定了人的社會性和復(fù)雜性。

推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，首先要在政策層面摒棄執(zhí)業(yè)醫(yī)師“單位人”的身份狀態(tài)，進行合理的人事制度改革，構(gòu)建和諧發(fā)展的執(zhí)業(yè)環(huán)境。只有逐步弱化第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)對醫(yī)師職稱評定、職位晉升的決定性制約地位，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策才將不流于形式，徹底進入良性發(fā)展軌道。

3.2 確定各方的戰(zhàn)略定位，促進分工協(xié)作有效

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開展后，衛(wèi)生行政部門應(yīng)重新理順自己的角色定位，加強監(jiān)管職責(zé)的履行，并把工作重心轉(zhuǎn)移到健全法律法規(guī)上來，重新梳理并修訂現(xiàn)有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法規(guī)政策。衛(wèi)生行政部門也應(yīng)簡政放權(quán)，嘗試將醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)交由專業(yè)的醫(yī)師協(xié)會來管理。

醫(yī)師協(xié)會是具有獨立法人資格的國家一級社會團體，它的主要任務(wù)是促進職業(yè)發(fā)展，加強行業(yè)管理，團結(jié)組織廣大醫(yī)師。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開展后，可以嘗試由醫(yī)師協(xié)會承擔(dān)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的行業(yè)推薦、醫(yī)師維權(quán)工作，并負(fù)責(zé)多點執(zhí)業(yè)工作的效果評估。

第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間，也應(yīng)建立一種勞動合同契約關(guān)系。執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)合同約束的內(nèi)容，在保證工作時間和質(zhì)量的前提下，為醫(yī)院提供勞務(wù)。第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)應(yīng)摒棄醫(yī)師是私有財產(chǎn)的傳統(tǒng)理念，嘗試醫(yī)師培養(yǎng)途徑由醫(yī)院培養(yǎng)逐步向社會培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，并積極為醫(yī)師提供醫(yī)療活動平臺。

3.3 健全績效考核機制，確保收入公平性

只有建立起科學(xué)的績效考核機制，才能有效提高多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作積極性和創(chuàng)造性，提升醫(yī)院運營效率和市場競爭力。當(dāng)前，雖然很多省市均已實施了績效工資制度，但由于受各地經(jīng)濟水平因素的制約，建立起一套全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師績效考核標(biāo)準(zhǔn)和考核體系還不太現(xiàn)實。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師績效考核體系的建立，不能僅靠衛(wèi)生行政部門一方之力，還需要財政部門、人社部門等多個部門協(xié)同，以突出社會效益為導(dǎo)向，兼顧經(jīng)濟效益為依托，確定關(guān)鍵績效考核指標(biāo)，明確多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，考核標(biāo)準(zhǔn)也不因多點執(zhí)業(yè)而降低，考核結(jié)果交由衛(wèi)生部門和人社部門共同備案。健全后的考核體系，不僅確保了多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入公平性，也保護了患者以及醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。

3.4 建立合理的利益分配機制和勞動保障待遇

薪酬分配是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院內(nèi)部運行機制的規(guī)范，在很大程度上要通過構(gòu)建有效的薪酬體系來實現(xiàn)。薪酬分配體系不僅對醫(yī)院發(fā)展具有持久影響力，對醫(yī)師行為也有內(nèi)在的驅(qū)動力。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)、第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)、醫(yī)師以及政府之間處在一個利益博弈狀態(tài)之中，要想政策真正落實下去，就必須讓相關(guān)的利益方都得到滿足。國家要從政策設(shè)計的層面制定方針措施，探索醫(yī)師薪酬由第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)共同分擔(dān)的平衡點，順利解決關(guān)系到多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師切身利益的勞動保障、醫(yī)療保險和工資福利等諸多核心問題，進而避免勞動糾紛等負(fù)面效應(yīng)的產(chǎn)生。另外，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時，可以嘗試由當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理，這樣第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的管理成本和職業(yè)風(fēng)險在一定程度上也得到了分?jǐn)偂?/p>

3.5 完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)，保障資源合理配置

執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)是人力資源信息系統(tǒng)的一部分，是用來為制定衛(wèi)生人力資源決策提供信息的集成系統(tǒng)。打造執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)，不僅可以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，消除極端的信息不對稱局面，還有助于打破醫(yī)患雙方不信任的局面。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)應(yīng)由醫(yī)師協(xié)會主管，衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，系統(tǒng)面向醫(yī)療機構(gòu)公開。系統(tǒng)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行醫(yī)動態(tài)和專業(yè)特長等基本信息，以及醫(yī)師的科研成果、獎懲情況等。衛(wèi)生行政部門履行監(jiān)督職能時，要重視患者投訴案件，并及時開展調(diào)查。醫(yī)師信息公開化，不僅有助于上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的規(guī)范化管理，還保證了第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)可以更全面地掌握執(zhí)業(yè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)能力，更便于醫(yī)院指導(dǎo)患者就醫(yī)。

完善后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)，不但激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)之間的合理競爭意識，也有利于全國范圍內(nèi)衛(wèi)生人力資源的合理配置，對于利益分配機制的建立也有著重大啟發(fā)和指引作用。

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