高璐，胡雯(1.天津市口腔醫(yī)院，天津市 300041； .南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院，天津市 300350)

1 問題的提出

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，同時也是觸及利益群體最廣，改革難度最大的一項(xiàng)工作。公立醫(yī)院改革的成敗直接決定著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否全面成功。2015年，面對公立醫(yī)院改革的復(fù)雜形勢，國務(wù)院出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]38號)。該《意見》中指出：“公立醫(yī)院資源豐富的城市，可選擇部分公立醫(yī)院引入社會資本進(jìn)行改制試點(diǎn)。”近年來，政府對于社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)保持著積極支持的態(tài)度。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計資料顯示，截止到2016年6月底，全國共有公立醫(yī)院12 958個，同比減少380個；民營醫(yī)院15 303個，同比增加2 184個。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是其數(shù)量減少的主要原因之一。社會資本通過收購公立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，可以避免建設(shè)周期過長、人員隊(duì)伍組建乏力等困難。從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的歷史來看，自1999年《中共中央關(guān)于國有企業(yè)改革和發(fā)展若干重大問題的決定》開始，國有企業(yè)醫(yī)院率先進(jìn)行了改制嘗試。同時期，部分地方政府對公立醫(yī)院改制也進(jìn)行了嘗試，如宿遷轉(zhuǎn)制全部公立醫(yī)院的改革案例。然而，2009年“新醫(yī)改”后的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制，是配合公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)舉措，具有與此前轉(zhuǎn)制不同的意義。目前，公立醫(yī)院改革還處在百城試點(diǎn)階段，對于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制尚缺乏明確且統(tǒng)一的全國性標(biāo)準(zhǔn)。地方政府在探索公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的過程中，也暴露出一些問題。首先，對于目標(biāo)醫(yī)院的選擇缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。其次，轉(zhuǎn)制模式缺乏規(guī)范性。最后，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制缺少配套性政策，導(dǎo)致轉(zhuǎn)制效果不佳。

2 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的模式

當(dāng)前，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制尚處在探索階段。各地采取的轉(zhuǎn)制模式各不相同，但可以概括為三種主要模式。

2.1 管理權(quán)出讓模式

該模式是在不改變醫(yī)院的國有性質(zhì)，以將部分或全部醫(yī)院的管理權(quán)限讓渡給社會資本為條件，換取醫(yī)院發(fā)展資金。例如，北京門頭溝醫(yī)院引入鳳凰醫(yī)療集團(tuán)的ROT(重構(gòu)—運(yùn)營—轉(zhuǎn)移)模式。該模式?jīng)]有改變公立醫(yī)院的所有權(quán)性質(zhì)，只是改變了公立醫(yī)院的管理制度。醫(yī)院從事業(yè)單位的管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化醫(yī)院管理模式。此模式適合于政府財政能力和監(jiān)管能力較好的地區(qū)，可以通過財政補(bǔ)貼和考評相結(jié)合的方式，控制轉(zhuǎn)制醫(yī)院的積極性和公益性。這種不涉及產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)制方式，其優(yōu)點(diǎn)在于不會削弱政府公共醫(yī)療服務(wù)的能力，政府對于轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院依然擁有控制權(quán)。此外，該轉(zhuǎn)制模式程序上較為簡便，不涉及國有資產(chǎn)評估等敏感問題。然而，該模式也具有較大的不足之處，因該模式是建立在地方政府與社會資本雙方協(xié)議的基礎(chǔ)上，故普適性較差。以北京門頭溝醫(yī)院為例，在鳳凰醫(yī)療集團(tuán)前期投入7 500萬元的基礎(chǔ)上，門頭溝區(qū)政府每年以考核獎勵的方式向鳳凰醫(yī)療集團(tuán)支付管理費(fèi)用。然而根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)的分析，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)主要的盈利并不在于政府獎勵的費(fèi)用，而在于控制醫(yī)療耗材、藥品等流通渠道獲利。在實(shí)踐中，ROT模式也不是放之四海而皆準(zhǔn)。2015年1月，鳳凰醫(yī)療以“ROT”模式對煤炭總醫(yī)院及石龍醫(yī)院實(shí)施資產(chǎn)改制的計劃遇到內(nèi)部職工的抵制，并最終導(dǎo)致合作進(jìn)程受阻[1]。因此，該模式能否適用于其他公立醫(yī)院，主要取決于地方政府與社會資本談判的結(jié)果。此外，為了保證轉(zhuǎn)制后公立醫(yī)院的公益性，政府依然要對醫(yī)院進(jìn)行財政投入，以確保社會資本的合理回報。管理權(quán)出讓模式不同于以前的醫(yī)院承包，政府通過引入社會資本實(shí)現(xiàn)前期硬件升級和管理提升，社會資本則通過提高醫(yī)院運(yùn)行效果獲利。這種新興的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制模式，能否在長期運(yùn)行中取得成功，還需要時間的檢驗(yàn)。

2.2 公私合股模式

該模式是政府與社會資本按照股權(quán)比例合資控制和管理公立醫(yī)院。例如汕尾市人民醫(yī)院引入中信醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)的轉(zhuǎn)制模式。汕尾市人民政府和中信醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司分別出資2 000萬和3 000萬，共同成立中信汕尾醫(yī)療投資管理有限公司。該公司通過全資擁有汕尾市人民醫(yī)院，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公私合股。由于公立醫(yī)院在法律層面上不能實(shí)行股份制，因此公司合股模式多是采取設(shè)立投資公司的模式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的股份制改革。該模式適用于地方政府財政能力較弱，無力自行改革，但又不希望完全放棄轉(zhuǎn)制醫(yī)院所有權(quán)的情況。此模式的優(yōu)點(diǎn)在于，股權(quán)結(jié)構(gòu)清晰，社會資本的股權(quán)具有法律保障，便于建立理事會下的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。該模式的缺點(diǎn)是公立醫(yī)院的身份難以界定，政府對于醫(yī)院的控制權(quán)減弱。采用公私合股模式的醫(yī)院，一般不會改變公立醫(yī)院的身份。但從實(shí)際控制人的角度出發(fā)，該醫(yī)院以非完全由政府控制。由于我國對于公立醫(yī)院沒有準(zhǔn)確的界定，那么采取該模式轉(zhuǎn)制的醫(yī)院是否還屬于公立醫(yī)院尚有爭論。醫(yī)院身份的不確定，導(dǎo)致運(yùn)營中矛盾頻發(fā)。如醫(yī)改中要求公立醫(yī)院完全取消藥品加成，那么股份制醫(yī)院是否應(yīng)遵從此規(guī)定。在政府完全控制公立醫(yī)院的模式下，政府可以基于對醫(yī)院的所有權(quán)，以行政命令的方式要求醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)改政策。但在公私合股的公立醫(yī)院中，政府不能直接命令醫(yī)院，而需要采取股東會決議的方式推行政策。目前，在一些公私合股的公立醫(yī)院中，部分醫(yī)改政策的確未能落實(shí)。鑒于醫(yī)改的不斷深化，公私合股模式的醫(yī)院將面臨更多尷尬的局面。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院應(yīng)是直屬于政府或衛(wèi)生部門的醫(yī)院。因此，以公私合股模式改制的醫(yī)院只能作為特定時期的過渡性產(chǎn)物，不應(yīng)鼓勵該模式的繼續(xù)存在，并對已有的公私合股醫(yī)院進(jìn)行清理。

2.3 完全私有化模式

該模式是將公立醫(yī)院完全轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院。完全私有化模式的具體表現(xiàn)為政府將公立醫(yī)院出售給社會資本，轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院可以選擇成為營利性醫(yī)院或非營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院直接轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)院的情況常見于國有企業(yè)醫(yī)院改制。例如陜西寶雞石油機(jī)械廠醫(yī)院經(jīng)過改制后變?yōu)闋I利性醫(yī)院。此模式適用于地方政府決定完全放棄醫(yī)院所有權(quán)的情況。此模式的優(yōu)點(diǎn)在于政府可以快速減輕財政負(fù)擔(dān)，并能取得轉(zhuǎn)讓費(fèi)收入。此模式的缺點(diǎn)是直接減少了公立醫(yī)院的數(shù)量，削弱了政府提供公共醫(yī)療服務(wù)的能力。在地方政府財力較弱的情況下，出售經(jīng)營狀況不佳的公立醫(yī)院是快速減輕政府債務(wù)的方式，但也讓地方政府失去了履行政府職能的組織基礎(chǔ)。江蘇宿遷在賣掉全部公立醫(yī)院后，又重建公立醫(yī)院的情況必須要避免。

3 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制中存在的問題

目前，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制沒有統(tǒng)一的制度性規(guī)范，地方政府的轉(zhuǎn)制行為較為隨意。在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的經(jīng)驗(yàn)積累過程中，主要暴露出以下四點(diǎn)問題。

3.1 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制缺少區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作指導(dǎo)

地方政府在確定轉(zhuǎn)制醫(yī)院時，通常只考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，較少考慮公共醫(yī)療服務(wù)資源分布等其他因素，沒有在區(qū)域長期規(guī)劃的角度下選擇轉(zhuǎn)制醫(yī)院。雖然公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是一種必然的趨勢，但無規(guī)劃的轉(zhuǎn)制行為，不利于公共醫(yī)療資源的均等化和覆蓋率。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是公共醫(yī)療資源調(diào)整的一種方式，地方政府應(yīng)從區(qū)域規(guī)劃的角度進(jìn)行權(quán)衡，而不能只站在一所醫(yī)院的層面上思考問題。

3.2 缺乏公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的配套制度

公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是涉及到多種利益方的復(fù)雜問題。政府、公立醫(yī)院、職工和投資方的利益均要兼顧。由于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的相關(guān)配套制度缺失，為轉(zhuǎn)制帶來了較大的政策性阻力。例如，轉(zhuǎn)制后公立醫(yī)院職工編制銜接及安置問題，公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的評估問題，政府財政支持和稅收優(yōu)惠政策的適用問題等。由于相關(guān)制度的不完善，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制往往不能形成正常的制度性通道，而需要地方政府通過“一事一議”的方式解決，不但缺乏效率，而且容易因政策變動導(dǎo)致轉(zhuǎn)制失敗。

3.3 政府缺位現(xiàn)象依然嚴(yán)重

醫(yī)療行業(yè)具有天然的公益屬性，即使是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相對于其他行業(yè)而言，也擁有一定的公益性。政府對于醫(yī)療行業(yè)的扶植是必不可少的。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，政府會給予公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院一定的政策和財政支持。然而，我國各級政府對于非營利性醫(yī)院的支持力度尚不到位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)制后經(jīng)營局面普遍不理想。在一些轉(zhuǎn)制成功的案例中，政府支持是成功的關(guān)鍵性因素。此外，政府對于一些特殊疾病的資助政策不合理，導(dǎo)致醫(yī)療福利不均。例如，兒童和老者口腔疾病的治療均不在我國的醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，但在發(fā)達(dá)國家中，此類疾病完全屬于政府免費(fèi)或低價提供的醫(yī)療項(xiàng)目。政府缺位的現(xiàn)象還表現(xiàn)在公立醫(yī)院對醫(yī)療市場的壟斷。由于醫(yī)療服務(wù)市場缺乏平等競爭的土壤，非公立醫(yī)院很難通過正當(dāng)經(jīng)營獲得發(fā)展，導(dǎo)致民營醫(yī)院的違規(guī)，最終影響了人民群眾的就醫(yī)需求。

3.4 “重項(xiàng)目、輕運(yùn)營”的現(xiàn)象依然較為普遍

部分地方政府將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制視為招商引資的項(xiàng)目，只求社會資本投入的短期效果，對于改制后的運(yùn)營則不聞不問，短視思維突出。由于缺乏持續(xù)性的政策支持，導(dǎo)致轉(zhuǎn)制后醫(yī)院停業(yè)或再次出售的現(xiàn)象也較為普遍。

4 政策建議

隨著醫(yī)改的深入，以國有企業(yè)醫(yī)院為先鋒的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制大潮正在襲來。一方面，政府應(yīng)積極鼓勵社會資本參與醫(yī)改破局；另一方面，也要避免盲目冒進(jìn)，不能用市場手段代替政府責(zé)任，不能將公立醫(yī)院一賣了之。針對目前公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制中出現(xiàn)的問題，政府應(yīng)加快完善相關(guān)政策，保證醫(yī)改的順利推進(jìn)。

4.1 加快推進(jìn)事業(yè)單位改革，消除“雙軌制”差異

我國事業(yè)單位和企業(yè)間的政策差異，導(dǎo)致公立醫(yī)院及其內(nèi)部職工對轉(zhuǎn)制非常排斥，嚴(yán)重阻礙了衛(wèi)生資源的合理重組。在實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老制度并軌后，其他方面也應(yīng)盡快取消“雙軌制”現(xiàn)象，給予非公立醫(yī)院和公立醫(yī)院同等的政策待遇。在建設(shè)規(guī)劃、稅收減免、職稱晉升等多方面實(shí)施統(tǒng)一的衛(wèi)生行業(yè)管理制度，終止基于身份的差別化管理模式。此外，“在政策引導(dǎo)、不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上，加快制定相應(yīng)的配套法律，以規(guī)范社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?！盵2]

4.2 明確公立醫(yī)院范疇，實(shí)施醫(yī)院分類管理

公立醫(yī)院界定不明，職責(zé)不清已成為醫(yī)改中不可回避的問題。對于公立醫(yī)院如何界定，我國從未有過規(guī)范性的解釋。這個基礎(chǔ)性問題的懸而未決，給醫(yī)改政策在現(xiàn)實(shí)中的操作造成了極大的困難。參照工商部門對于國有企業(yè)的規(guī)定，“國有企業(yè)是指企業(yè)全部資產(chǎn)歸國家所有，并按《中華人民共和國企業(yè)法人登記管理?xiàng)l例》規(guī)定登記注冊的非公司制的經(jīng)濟(jì)組織?！蓖瑫r參考國際經(jīng)驗(yàn)，將我國公立醫(yī)院范疇界定為直接隸屬于衛(wèi)生行政部門管理和運(yùn)營的醫(yī)院[3]。較小的公立醫(yī)院范疇有利于落實(shí)政府投入責(zé)任，減少政府財政負(fù)擔(dān)。對于公立醫(yī)院和各類非公立醫(yī)院，政府應(yīng)實(shí)施分類管理和行業(yè)管理。在分類管理模式下，衛(wèi)生行政部門實(shí)施行業(yè)管理，醫(yī)院管理局實(shí)施對公立醫(yī)院直接管理，國資委實(shí)施國有非公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)管理。由此建立起多層次、全覆蓋的醫(yī)院監(jiān)管模式。

4.3 重塑公立醫(yī)院職能，規(guī)范政府投入職責(zé)

抑制公立醫(yī)院的逐利性只是階段性的醫(yī)改目標(biāo)。在明確公立醫(yī)院范疇的前提下，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院象征性收費(fèi)或免費(fèi)醫(yī)療才是改革的最終歸宿。合理的公共醫(yī)療服務(wù)體系中，基層公立醫(yī)院應(yīng)成為服務(wù)供給的主體。公立醫(yī)院的設(shè)置和運(yùn)營應(yīng)遵循“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋”的原則，逐步統(tǒng)一公立醫(yī)院軟硬件標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，減少地區(qū)差異。對于政府的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)可參照義務(wù)教育的模式，實(shí)施依法管理、依法定責(zé)。“政府要切實(shí)承擔(dān)起公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購置，國家重大及基本公共衛(wèi)生服務(wù)，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，人才培養(yǎng)，符合規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損彌補(bǔ)等投入責(zé)任?！盵4]

4.4 發(fā)展以非營利醫(yī)院為核心的社會辦醫(yī)體系

我國醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)院占比過高的情況依然突出，不利于醫(yī)療服務(wù)體系的平衡發(fā)展。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，民營非營利醫(yī)院應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)體系的主要力量。非營利醫(yī)院不但可以提供價格適中的醫(yī)療服務(wù)，又可以緩解政府的財政壓力，是非常重要的醫(yī)療服務(wù)供給者。從制度設(shè)計上，政府要給予社會辦醫(yī)透明的政策和積極的引導(dǎo)?！罢梢詾闈M足一定條件的社會資本投資者頒發(fā)投資許可證，允許其進(jìn)入公立醫(yī)院?！盵5]在非公立醫(yī)院的長期發(fā)展方面，建議仿照《民辦教育促進(jìn)法》的模式，從法律層面保護(hù)非公立醫(yī)院。對于非營利醫(yī)院給予不低于公立醫(yī)院待遇的優(yōu)惠政策。

5 結(jié)語

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的深水區(qū)，觸及的利益群體數(shù)量較大，而且關(guān)鍵在于其觸動了政府自身及大量干部身份人員的核心利益。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是衛(wèi)生體制改革的必然結(jié)果。按照發(fā)達(dá)國家的一般情況測算，我國將有近40%的公立醫(yī)院面臨轉(zhuǎn)制。面對困難重重的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制，需要保證轉(zhuǎn)制的平穩(wěn)過渡，保證政府公共醫(yī)療服務(wù)供給能力不減少，保證公眾滿意度持續(xù)提高，還需要從制度建設(shè)、政策銜接等多方面進(jìn)行更為深入的研究,以實(shí)現(xiàn)“健康中國”的宏偉夢想。

[1] 鄧勇,袁學(xué)亮.公立醫(yī)院改革的“ROT”模式解讀及其適用探析[J].中國醫(yī)院,2016(5):45-48.

[2] 劉小艷,黃海.IOT模式下社會資本參與公立醫(yī)院改革的探討[J].醫(yī)學(xué)與社會,2017,30(4):17-19.

[3] 高璐.公立醫(yī)院范疇的國際比較與界定[J].未來與發(fā)展,2015,39(4):21-24，13.

[4] 李偉.公立醫(yī)院改革研究綜述[J].經(jīng)濟(jì)研究參考,2016(24):41-53.

[5] 閆磊磊,魯盛康,李萍,等.公立醫(yī)院引入社會資本中的政府責(zé)任分析[J].中國醫(yī)院管理,2012(6):11-13.