顧杰，張斌

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的6.7%，多發(fā)生于老年人，女性居多[1]。對(duì)于AO分型A型骨折（干骺端骨折），大多采用手法復(fù)位，石膏夾板外固定保守治療；對(duì)于部分B型骨折（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）及C型骨折（完全關(guān)節(jié)骨折）等不穩(wěn)定骨折，骨折累及關(guān)節(jié)，要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和穩(wěn)定，采用保守治療容易造成畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，多主張行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[2]。近年來(lái)，寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院采用掌側(cè)入路鎖定鈦板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年6月至2016年4月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折48例，其中男17例，女 31例；年齡 28～ 75歲，平均（62.5±12.0）歲；左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折16例，右側(cè)32例。受傷原因?yàn)樗?4例，車(chē)禍傷16例，砸傷5例，其他3例。采用AO分型，B2型7例，B3型6例，C1型10例，C2型13例，C3型12例。其中3例開(kāi)放骨折，余均為閉合骨折，23例術(shù)前X線片示骨折粉碎程度嚴(yán)重，未試行手法復(fù)位， 22例術(shù)前均試行手法復(fù)位，失敗或不滿意改行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間為傷后 1 h至 7 d，平均（5±3）d。6例術(shù)前有正中神經(jīng)癥狀。

1.2 方法 本組均行掌側(cè)縱行入路“T”形鎖定鈦板內(nèi)固定治療。取平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展于手外科手術(shù)臺(tái)上，止血帶控制下手術(shù)，均采用掌側(cè)入路，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱入路，沿肌腱方向作皮膚切口5～6 cm，在橈側(cè)屈腕肌腱與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入，將橈側(cè)屈腕肌腱、正中神經(jīng)拉向尺側(cè)，保護(hù)正中神經(jīng)。切開(kāi)旋前方肌，顯露骨折端及移位骨塊，必要時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。根據(jù)術(shù)前 X線片及術(shù)中情況復(fù)位骨折及塌陷的關(guān)節(jié)面，清理關(guān)節(jié)腔，避免骨折塊軟骨碎片殘留，力爭(zhēng)將關(guān)節(jié)面修平整。橈骨莖突及較大碎骨快可先以細(xì)克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位后若干骺端殘留骨缺損空腔較大可以用同種異體骨填充，C形臂X線透視機(jī)透視復(fù)位效果，確定解剖復(fù)位后，選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)逆i定“T”形鈦板置于適當(dāng)位置固定骨折。合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位或尺骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)同期處理?？p合切開(kāi)的旋前方肌，放入引流膠片，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流膠條，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥，老年骨質(zhì)疏松患者同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天即可鼓勵(lì)患者行屈、伸指練習(xí)以利消腫；術(shù)后3 d疼痛消失后開(kāi)始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周后開(kāi)始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)逐漸加大活動(dòng)強(qiáng)度。如骨折粉碎、固定欠牢固，可先行支具固定2周，2周后逐漸開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組48例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均32個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線顯示，骨折均一期愈合，愈合時(shí)間為6～18周，平均8.5周；骨折愈合后與術(shù)后X線片對(duì)比，橈骨短縮，尺偏角、掌傾角丟失不明顯。6例術(shù)前有正中神經(jīng)損傷癥狀患者，術(shù)后1.5～3周恢復(fù)正常。均無(wú)感染、骨不連、鋼板松動(dòng)、腕管綜合征及正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪采用Diemt標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)31例，良13例，可4例，優(yōu)良率為 91.66%（44/48）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)骨折，橈骨遠(yuǎn)端因其具有較多血管神經(jīng)的周?chē)馄侍攸c(diǎn)及多個(gè)肌肉及肌腱附著點(diǎn)，具有多重生物力學(xué)平衡的原因決定其骨折特點(diǎn)，骨折多為暴力原因?qū)е卤疽咽杷傻墓琴|(zhì)缺損及橈骨短縮移位[4]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折多可運(yùn)用手法復(fù)位、外固定的方法，即可取得良好的治療效果，但對(duì)于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折的患者保守治療效果不佳。對(duì)于不穩(wěn)定骨折有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征者，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。在直視下整復(fù)塌陷、碎裂的骨塊，術(shù)中骨缺損處同時(shí)植骨，可確保橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)骨折的解剖位置，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)[5]。

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，掌側(cè)入路是較為理想的選擇[6]。橈骨遠(yuǎn)端骨折多向背側(cè)移位，骨折端背側(cè)在壓力作用下塌陷、嵌壓粉碎、缺損，復(fù)位標(biāo)志不清楚。再加上背側(cè)置內(nèi)固定需去除部分Lister結(jié)節(jié)，破壞了拇長(zhǎng)伸肌腱的骨性管道。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不平整，拇長(zhǎng)伸肌腱跨于鋼板上，易出現(xiàn)肌腱炎或斷裂。背側(cè)軟組織絞鏈完整，背側(cè)入路必破壞軟組織絞鏈。掌側(cè)在損傷牽拉的應(yīng)力作用下，骨結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，復(fù)位標(biāo)志清楚，軟組織絞鏈已遭破壞形成張力側(cè)。掌側(cè)入路，由肌間隙進(jìn)入，軟組織破壞少，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平坦，有利于安放內(nèi)置物。掌側(cè)組織豐厚，接骨板表面有旋前方肌覆蓋，鋼板與神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接接觸，減少了刺激神經(jīng)、肌腱的可能。鎖定"T"形鈦板安放于掌側(cè)更有利于橈骨遠(yuǎn)端的負(fù)荷傳導(dǎo)。

鎖定鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)是釘頭螺紋與板孔螺紋能相互鎖定，鎖定的螺釘與接骨板形成一個(gè)完整的力學(xué)支架，而無(wú)需在骨與鋼板之間產(chǎn)生壓力來(lái)取得穩(wěn)定。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及完整性的恢復(fù)，關(guān)節(jié)面復(fù)位，防止重新塌陷，并能早期功能鍛煉[7]。鎖定“T”形鈦板符合橈骨的解剖形狀，切跡低，無(wú)需額外塑形，于關(guān)節(jié)面下置入的鎖定釘可以對(duì)關(guān)節(jié)面起到良好的支撐作用，防止關(guān)節(jié)面的塌陷。鋼板及螺釘構(gòu)成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)可以良好的維持掌傾角及尺偏角，并且使植入的骨塊有效緊密地填充缺損空間，為骨愈合提供穩(wěn)定的微動(dòng)環(huán)境，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為早期功能鍛煉提供了可靠的基礎(chǔ)。本組48例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均32個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線顯示，骨折均一期愈合，均無(wú)感染、骨不連、鋼板松動(dòng)、腕管綜合征及正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪采用Diemt標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)31例，良13例，可4例，優(yōu)良率為91.66%（44/48）。

綜上所述，掌側(cè)入路鎖定鈦板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，且手術(shù)損傷小及并發(fā)癥少，可以盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，值得臨床推廣。

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