龐清江，王誠浩

關(guān)節(jié)置換術(shù)屬骨科大手術(shù)范疇，尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），已在國內(nèi)普遍開展。由于THA和TKA患者中相當(dāng)一部分存在術(shù)前貧血，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致術(shù)后貧血或貧血加重。根據(jù)我國76家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，THA患者術(shù)前貧血發(fā)生率為26.1%，TKA為25.5%，股骨頭置換術(shù)為43.9%；THA術(shù)后貧血發(fā)生率為89.1%，TKA為83.9%，股骨頭置換術(shù)為81.9%，術(shù)后血紅蛋白（Hb）平均下降30 g/L。如果貧血得不到糾正，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延緩術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間、影響患者術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)、增加致殘率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，在骨科快速康復(fù)理念下，THA和TKA患者圍術(shù)期的血液管理尤為重要。

圍術(shù)期血液管理是指在圍術(shù)期的各個(gè)階段采取多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，以達(dá)到減少失血、降低貧血及輸血率，提高手術(shù)安全性和增加患者滿意度的目的。其主要內(nèi)容包括：術(shù)前術(shù)后優(yōu)化造血、術(shù)中減少出血、提高患者貧血耐受性和合理異體輸血。

1 貧血的原因及診斷、分型

常規(guī)意義上的貧血是指外周血中單位體積內(nèi)Hb濃度減低或紅細(xì)胞數(shù)量減少，致使機(jī)體不能對(duì)組織細(xì)胞充分供氧的疾病。根據(jù)第三屆國際健康與營養(yǎng)學(xué)會(huì)（NHANESIII）調(diào)查顯示THA和TKA患者多為中老年人，術(shù)前貧血發(fā)生率高，病因十分廣泛，主要原因包括：（1）營養(yǎng)缺乏性貧血（約34%）。屬于造血原料缺乏所致貧血，以缺鐵性貧血（IDA）最為常見，葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血較少見；（2）慢性疾病性貧血（約32%）。指在慢性疾病過程中出現(xiàn)的以鐵代謝紊亂為特征的貧血，常見于慢性感染、炎癥、腫瘤等慢性疾病合并的貧血；（3）原因不明性貧血（約34%）?？赡苌婕岸喾N復(fù)雜致病機(jī)制及共病狀態(tài)。

THA和TKA是失血量較大的手術(shù)，國內(nèi)外臨床研究均證實(shí)THA和TKA患者術(shù)后3～5d Hb達(dá)到最低值，平均下降40g/L?；颊叩男g(shù)前Hb水平是圍術(shù)期輸血的獨(dú)立預(yù)測因素：THA和TKA患者術(shù)前Hb為130～150g/L的異體輸血風(fēng)險(xiǎn)＜10%，而術(shù)前Hb＜130g/L的異體輸血風(fēng)險(xiǎn)是前者的4倍。因此，建議男性Hb＜130 g/L，女性＜120 g/L者行圍術(shù)期貧血管理（即WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

臨床常用的貧血分型方法是根據(jù)紅細(xì)胞指數(shù)來確定，并依據(jù)患者的平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）及平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）將貧血分為三型：（1）小細(xì)胞低色素性貧血。MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜320 g/L，為低色素型貧血。主要見于IDA、鐵幼粒紅細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及慢性疾病性貧血等。其中以IDA最為常見；（2）正細(xì)胞正色素性貧血。MCV正常（80～100fl），MCH正常（27～34pg），MCHC正常（320～360 g/L），Hb、紅細(xì)胞數(shù)量平衡下降。主要見于再生障礙性貧血、急性失血性貧血（包括術(shù)后失血性貧血）、某些溶血性貧血及正常幼紅細(xì)胞大細(xì)胞性貧血等；（3）大細(xì)胞性貧血。MCV＞100fl，MCH＞34 pg，MCHC 正常（320～360 g/L），大多為正色素型貧血。主要見于葉酸和（或）維生素B12缺乏引起的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血。除了外周血中單位體積內(nèi)Hb濃度減少以外，白細(xì)胞數(shù)量減少、血小板數(shù)量減少等非常規(guī)意義上的貧血，在臨床實(shí)踐中也時(shí)有出現(xiàn)。

2 貧血的管理

2.1 術(shù)前血液管理 術(shù)前貧血的治療措施主要包括：治療慢性出血性原發(fā)疾??；停用非甾體類抗炎藥及其他引起出血或影響造血的藥物；營養(yǎng)指導(dǎo)與均衡膳食；葉酸、維生素B12的補(bǔ)充；鐵劑和促紅細(xì)胞生成素（EPO）的應(yīng)用。

2.1.1 鐵劑的應(yīng)用 鐵是紅細(xì)胞合成的必需原料之一，術(shù)前診斷為IDA患者，以及鐵攝入不足、丟失過多的患者，恰當(dāng)補(bǔ)充鐵劑可以提高患者的手術(shù)耐受性，降低輸血率，有助于患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間。術(shù)前根據(jù)總?cè)辫F量計(jì)算公式：所需補(bǔ)鐵量（mg）=體質(zhì)量（kg）×（Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值）（g/L）×0.24+貯存鐵量（mg），采用鐵劑100～200 mg/d靜脈滴注，以補(bǔ)足所需鐵量。對(duì)于IDA經(jīng)門診口服鐵劑治療至入院時(shí)仍未達(dá)正常者，及術(shù)前診斷為IDA而術(shù)后仍有貧血應(yīng)序貫治療者，可按公式計(jì)算所需補(bǔ)鐵量，予鐵劑100～200mg/d靜脈滴注，直至補(bǔ)足鐵量，同時(shí)聯(lián)合EPO皮下注射。

2.1.2 EPO EPO可以抑制紅細(xì)胞系集落形成細(xì)胞（CFU-E）及后代的凋亡，從而促進(jìn)后代幼紅細(xì)胞及最終網(wǎng)織紅細(xì)胞（Rtc）的生成。研究顯示，術(shù)前應(yīng)用EPO門診28 d和住院5～7 d，可分別產(chǎn)生相當(dāng)于5U和1U紅細(xì)胞的血量，且其促紅細(xì)胞生成作用不受年齡、性別影響。此外，EPO也可以糾正術(shù)后炎性因子釋放引起的炎癥性貧血。Lin等的Meta分析顯示臨床單用EPO或EPO聯(lián)合鐵劑均可有效改善TKA和THA患者的術(shù)前與術(shù)后貧血狀況、降低輸血率，同時(shí)不良事件發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性較好。EPO的用法及療程如下：（1）術(shù)前貧血。A，門診治療：術(shù)前21、14、7 d以及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用EPO 4萬IU/d，皮下注射或靜脈注射；B，住院治療：術(shù)前5～7d至術(shù)后3～5 d應(yīng)用EPO 1萬IU/d，連用8～12 d，皮下注射或靜脈注射。（2）術(shù)后貧血。術(shù)后Hb＜95 g/L患者于術(shù)后第1天開始應(yīng)用EPO1萬IU/d，連用5～7 d，皮下注射或靜脈注射，同時(shí)聯(lián)合鐵劑。

2.2 術(shù)中血液管理

2.2.1 優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù) 主要包括術(shù)中的微創(chuàng)理念及對(duì)止血帶的優(yōu)化應(yīng)用。

2.2.1.1 微創(chuàng)理念 骨科手術(shù)應(yīng)注重微創(chuàng)操作，注意保護(hù)肌肉和軟組織，減少組織損傷，盡可能減少出血。這就要求骨科醫(yī)師首先熟悉髖、膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)需注意逐層切開，有限分離，充分止血。并預(yù)知手術(shù)最容易失血的部位。譬如，在THA手術(shù)時(shí)在置入髖關(guān)節(jié)假體柄前，先用髓腔銼將髓腔堵住，待假體柄準(zhǔn)備就緒后，拔出髓腔銼，并迅速置入假體，可以有效減少髓腔的出血。同樣，在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)注意合理處理膝下外側(cè)動(dòng)脈，也有助于減少術(shù)后出血。

2.2.1.2 肢體手術(shù)優(yōu)化應(yīng)用止血帶 應(yīng)用止血帶時(shí)應(yīng)控制止血帶壓力，上肢止血帶壓力比上肢動(dòng)脈收縮壓高50mmHg（1mmHg≈0.133kPa），下肢止血帶壓力比上肢動(dòng)脈收縮壓高100mmHg，使用時(shí)間盡量控制在1.5h以內(nèi)。目前有相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于術(shù)中控制性降壓穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間＜1.5 h，預(yù)計(jì)出血量＜200ml的患者可不用止血帶。尤其術(shù)前血管成像顯示存在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞或重度靜脈曲張患者，盡可能不使用止血帶。

2.2.2 抗纖溶藥的應(yīng)用 據(jù)統(tǒng)計(jì)，單側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期隱性失血量可達(dá)到50～1000 ml，大量隱性失血的主要原因在于手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶應(yīng)用導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)。目前最常用的抗纖溶藥是氨甲環(huán)酸（TXA）。TXA可競爭性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖溶酶原激活，從而發(fā)揮止血作用。TXA的應(yīng)用方式包括靜脈應(yīng)用、局部應(yīng)用、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用。根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》推薦：（1）THA手術(shù)靜脈應(yīng)用選在切開皮膚前10～15min，TXA 15～20mg/kg或總量1g靜脈滴注完畢；而局部應(yīng)用則推薦TXA劑量為2～3 g；若采用靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用，推薦切開皮膚前10～15 min TXA 15～20mg/kg靜脈滴注完畢，同時(shí)關(guān)閉切口前TXA 1～2g局部應(yīng)用。（2）TKA手術(shù)靜脈應(yīng)用選在切開皮膚前（不用止血帶者）或松止血帶前10～15 min TXA 10～20mg/kg或總量1g靜脈滴注完畢；而局部應(yīng)用應(yīng)在關(guān)閉切口前后，局部應(yīng)用的劑量≥2g或濃度≥20mg/ml；若采用靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用，推薦切開皮膚前（不用止血帶者）或松止血帶前10～15 min TXA 15～20mg/kg或1g靜脈滴注完畢，同時(shí)關(guān)閉切口前TXA 1～2 g局部應(yīng)用。

目前本院行THA和TKA時(shí)常規(guī)用法為切開皮膚前15minTXA 1.0g加入到100ml0.9%氯化鈉注射液緩慢滴注，在關(guān)節(jié)囊縫合后，將TXA2g溶于20ml0.9%氯化鈉注射液行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，并且不放置引流管，該方法對(duì)減少傷口滲血與腫脹有較好的臨床效果。

2.2.3 控制性降壓 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中將平均動(dòng)脈壓降低至50～65mmHg，或?qū)?dòng)脈收縮壓控制在其基礎(chǔ)值30%以內(nèi)，可以減少術(shù)野的滲血，提供清晰的術(shù)野，減少止血帶的應(yīng)用，降低失血量和紅細(xì)胞輸注率，以促進(jìn)加速康復(fù)。

2.3 術(shù)后血液管理

2.3.1 術(shù)后減少出血措施 術(shù)后需密切觀察傷口有無滲血，肢體手術(shù)切口部位適當(dāng)加壓包扎、冰敷，以減少出血。必要時(shí)使用藥物預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血，減少醫(yī)源性紅細(xì)胞丟失。

2.3.2 營養(yǎng)支持 對(duì)于術(shù)后貧血患者，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)支持，膳食結(jié)構(gòu)以高蛋白（雞蛋、肉類）、高維生素飲食（水果、蔬菜）為主，必要時(shí)請營養(yǎng)科配置營養(yǎng)要素飲食。同時(shí)對(duì)于食欲欠佳患者給予促胃腸動(dòng)力藥。

2.3.3 合理抗凝 盡管關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用肝素類抗凝藥或新型口服Xa因子抑制劑抗凝治療預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，且推薦預(yù)防時(shí)間最短為10 d，可延長至11～35 d。但抗凝是把雙刃劍，抗凝的同時(shí)存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意抗凝藥物的有效性和安全性，當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異?；虺鲅录r(shí)，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用。具體措施包括：（1）術(shù)前評(píng)估患者出血與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，是否可按計(jì)劃實(shí)施圍術(shù)期抗凝方案；（2）評(píng)估術(shù)后出血情況，最好在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后即日進(jìn)行，以方便抗凝藥物的調(diào)整，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)，尤其是關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，抗凝可延后至患者凝血狀態(tài)穩(wěn)定后；（3）術(shù)后注意監(jiān)測血紅蛋白和出血情況，若患者出現(xiàn)皮下大片瘀斑，血腫形成等情況均應(yīng)先停止抗凝藥物，必要時(shí)可行穿刺引流或血腫清除術(shù)；（4）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，必要時(shí)輸血或請血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。

2.3.4 補(bǔ)充鐵劑和 EPO 術(shù)后貧血患者繼續(xù)使用EPO治療可有效改善貧血，建議術(shù)后Hb＜95 g/L啟動(dòng)治療（WHO標(biāo)準(zhǔn)中重度貧血）。術(shù)前診斷為IDA而術(shù)后仍有貧血應(yīng)序貫治療者，可選擇鐵劑100～200 mg/d靜脈滴注，直至補(bǔ)足鐵量。術(shù)后貧血經(jīng)治療Hb≥100 g/L者，可出院后繼續(xù)口服鐵劑治療或聯(lián)合EPO皮下注射。

2.4 患者貧血耐受性管理及異體輸血

2.4.1 貧血耐受性管理 貧血耐受性管理主要是指通過術(shù)前評(píng)估心肺功能，術(shù)中根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向性輸液或限制性輸液治療優(yōu)化心輸出量，術(shù)后加強(qiáng)供氧和充分鎮(zhèn)痛以減少氧耗，應(yīng)用藥物改善貧血、提高體能等使患者更好地耐受貧血?；颊咝g(shù)后全身情況好，飲食佳，血壓、氧飽和度、心率、心電圖及尿量均正常，肢體末梢循環(huán)可，說明器官灌注和氧合充分，多數(shù)患者Hb水平在70～80 g/L可較好地耐受貧血，但同時(shí)需積極糾正貧血，以降低輸血率。

2.4.2 異體輸血 異體輸血適用于急救患者和采用其他方式治療無效的貧血患者，但異體輸血存在病毒感染、免疫過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)我國還面臨著血液資源緊張的現(xiàn)實(shí)問題。因此，越來越多國家的骨科手術(shù)圍術(shù)期血液管理策略建議采用限制性輸血策略，嚴(yán)格輸血指征。一項(xiàng)對(duì)31項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，限制性輸血策略（Hb水平在70～90g/L）較非限制性輸血策略可降低輸血率39%～43%，且不會(huì)增加術(shù)后30 d死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，也不會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，在目前的臨床實(shí)踐中，建議采用2000年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的規(guī)定：Hb＞100g/L一般不必輸血；Hb＜70g/L需要輸血；Hb為70～100 g/L應(yīng)根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高而定。

2.5 特殊類型貧血的管理 特殊類型的貧血主要包括低白細(xì)胞血癥及低血小板血癥。這兩類患者相對(duì)于低血紅蛋白的患者，在目前的臨床工作中較為少見，我們目前的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者的貧血程度、身體狀況等給予促粒細(xì)胞生長因子、促血小板生長因子等，待其貧血癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療，并做好術(shù)前備血工作。

3 總結(jié)

圍術(shù)期貧血具有個(gè)體差異性，與創(chuàng)傷、應(yīng)激及患者自身基礎(chǔ)條件等因素有關(guān)，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后延緩患者康復(fù)的重要原因。骨科手術(shù)圍術(shù)期血液管理的目的是優(yōu)化造血、糾正貧血、減少失血、降低輸血率、減少失血或貧血帶來的并發(fā)癥，以加速患者康復(fù)。在圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)把血液管理作為術(shù)后管理的重要項(xiàng)目。貧血的病因和種類復(fù)雜，診斷與治療常需要多學(xué)科共同合作。目前的共識(shí)是針對(duì)IDA、營養(yǎng)性貧血及術(shù)后失血性貧血的患者要早介入，糾正貧血，減少輸血，提高手術(shù)安全性，對(duì)于復(fù)雜病因的貧血?jiǎng)t應(yīng)請相關(guān)科室專家共同協(xié)商診治。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)