龐清江,王誠浩
關(guān)節(jié)置換術(shù)屬骨科大手術(shù)范疇,尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA),已在國內(nèi)普遍開展。由于THA和TKA患者中相當(dāng)一部分存在術(shù)前貧血,加之手術(shù)創(chuàng)傷大,容易導(dǎo)致術(shù)后貧血或貧血加重。根據(jù)我國76家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示,THA患者術(shù)前貧血發(fā)生率為26.1%,TKA為25.5%,股骨頭置換術(shù)為43.9%;THA術(shù)后貧血發(fā)生率為89.1%,TKA為83.9%,股骨頭置換術(shù)為81.9%,術(shù)后血紅蛋白(Hb)平均下降30 g/L。如果貧血得不到糾正,會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延緩術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間、影響患者術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)、增加致殘率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,在骨科快速康復(fù)理念下,THA和TKA患者圍術(shù)期的血液管理尤為重要。
圍術(shù)期血液管理是指在圍術(shù)期的各個(gè)階段采取多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù),以達(dá)到減少失血、降低貧血及輸血率,提高手術(shù)安全性和增加患者滿意度的目的。其主要內(nèi)容包括:術(shù)前術(shù)后優(yōu)化造血、術(shù)中減少出血、提高患者貧血耐受性和合理異體輸血。
常規(guī)意義上的貧血是指外周血中單位體積內(nèi)Hb濃度減低或紅細(xì)胞數(shù)量減少,致使機(jī)體不能對(duì)組織細(xì)胞充分供氧的疾病。根據(jù)第三屆國際健康與營養(yǎng)學(xué)會(huì)(NHANESIII)調(diào)查顯示THA和TKA患者多為中老年人,術(shù)前貧血發(fā)生率高,病因十分廣泛,主要原因包括:(1)營養(yǎng)缺乏性貧血(約34%)。屬于造血原料缺乏所致貧血,以缺鐵性貧血(IDA)最為常見,葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血較少見;(2)慢性疾病性貧血(約32%)。指在慢性疾病過程中出現(xiàn)的以鐵代謝紊亂為特征的貧血,常見于慢性感染、炎癥、腫瘤等慢性疾病合并的貧血;(3)原因不明性貧血(約34%)??赡苌婕岸喾N復(fù)雜致病機(jī)制及共病狀態(tài)。
THA和TKA是失血量較大的手術(shù),國內(nèi)外臨床研究均證實(shí)THA和TKA患者術(shù)后3~5d Hb達(dá)到最低值,平均下降40g/L?;颊叩男g(shù)前Hb水平是圍術(shù)期輸血的獨(dú)立預(yù)測因素:THA和TKA患者術(shù)前Hb為130~150g/L的異體輸血風(fēng)險(xiǎn)<10%,而術(shù)前Hb<130g/L的異體輸血風(fēng)險(xiǎn)是前者的4倍。因此,建議男性Hb<130 g/L,女性<120 g/L者行圍術(shù)期貧血管理(即WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn))。
臨床常用的貧血分型方法是根據(jù)紅細(xì)胞指數(shù)來確定,并依據(jù)患者的平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)及平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)將貧血分為三型:(1)小細(xì)胞低色素性貧血。MCV<80 fl,MCH<27 pg,MCHC<320 g/L,為低色素型貧血。主要見于IDA、鐵幼粒紅細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及慢性疾病性貧血等。其中以IDA最為常見;(2)正細(xì)胞正色素性貧血。MCV正常(80~100fl),MCH正常(27~34pg),MCHC正常(320~360 g/L),Hb、紅細(xì)胞數(shù)量平衡下降。主要見于再生障礙性貧血、急性失血性貧血(包括術(shù)后失血性貧血)、某些溶血性貧血及正常幼紅細(xì)胞大細(xì)胞性貧血等;(3)大細(xì)胞性貧血。MCV>100fl,MCH>34 pg,MCHC 正常(320~360 g/L),大多為正色素型貧血。主要見于葉酸和(或)維生素B12缺乏引起的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血。除了外周血中單位體積內(nèi)Hb濃度減少以外,白細(xì)胞數(shù)量減少、血小板數(shù)量減少等非常規(guī)意義上的貧血,在臨床實(shí)踐中也時(shí)有出現(xiàn)。
2.1 術(shù)前血液管理 術(shù)前貧血的治療措施主要包括:治療慢性出血性原發(fā)疾??;停用非甾體類抗炎藥及其他引起出血或影響造血的藥物;營養(yǎng)指導(dǎo)與均衡膳食;葉酸、維生素B12的補(bǔ)充;鐵劑和促紅細(xì)胞生成素(EPO)的應(yīng)用。
2.1.1 鐵劑的應(yīng)用 鐵是紅細(xì)胞合成的必需原料之一,術(shù)前診斷為IDA患者,以及鐵攝入不足、丟失過多的患者,恰當(dāng)補(bǔ)充鐵劑可以提高患者的手術(shù)耐受性,降低輸血率,有助于患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間。術(shù)前根據(jù)總?cè)辫F量計(jì)算公式:所需補(bǔ)鐵量(mg)=體質(zhì)量(kg)×(Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)(g/L)×0.24+貯存鐵量(mg),采用鐵劑100~200 mg/d靜脈滴注,以補(bǔ)足所需鐵量。對(duì)于IDA經(jīng)門診口服鐵劑治療至入院時(shí)仍未達(dá)正常者,及術(shù)前診斷為IDA而術(shù)后仍有貧血應(yīng)序貫治療者,可按公式計(jì)算所需補(bǔ)鐵量,予鐵劑100~200mg/d靜脈滴注,直至補(bǔ)足鐵量,同時(shí)聯(lián)合EPO皮下注射。
2.1.2 EPO EPO可以抑制紅細(xì)胞系集落形成細(xì)胞(CFU-E)及后代的凋亡,從而促進(jìn)后代幼紅細(xì)胞及最終網(wǎng)織紅細(xì)胞(Rtc)的生成。研究顯示,術(shù)前應(yīng)用EPO門診28 d和住院5~7 d,可分別產(chǎn)生相當(dāng)于5U和1U紅細(xì)胞的血量,且其促紅細(xì)胞生成作用不受年齡、性別影響。此外,EPO也可以糾正術(shù)后炎性因子釋放引起的炎癥性貧血。Lin等的Meta分析顯示臨床單用EPO或EPO聯(lián)合鐵劑均可有效改善TKA和THA患者的術(shù)前與術(shù)后貧血狀況、降低輸血率,同時(shí)不良事件發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,安全性較好。EPO的用法及療程如下:(1)術(shù)前貧血。A,門診治療:術(shù)前21、14、7 d以及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用EPO 4萬IU/d,皮下注射或靜脈注射;B,住院治療:術(shù)前5~7d至術(shù)后3~5 d應(yīng)用EPO 1萬IU/d,連用8~12 d,皮下注射或靜脈注射。(2)術(shù)后貧血。術(shù)后Hb<95 g/L患者于術(shù)后第1天開始應(yīng)用EPO1萬IU/d,連用5~7 d,皮下注射或靜脈注射,同時(shí)聯(lián)合鐵劑。
2.2 術(shù)中血液管理
2.2.1 優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù) 主要包括術(shù)中的微創(chuàng)理念及對(duì)止血帶的優(yōu)化應(yīng)用。
2.2.1.1 微創(chuàng)理念 骨科手術(shù)應(yīng)注重微創(chuàng)操作,注意保護(hù)肌肉和軟組織,減少組織損傷,盡可能減少出血。這就要求骨科醫(yī)師首先熟悉髖、膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)時(shí)需注意逐層切開,有限分離,充分止血。并預(yù)知手術(shù)最容易失血的部位。譬如,在THA手術(shù)時(shí)在置入髖關(guān)節(jié)假體柄前,先用髓腔銼將髓腔堵住,待假體柄準(zhǔn)備就緒后,拔出髓腔銼,并迅速置入假體,可以有效減少髓腔的出血。同樣,在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)注意合理處理膝下外側(cè)動(dòng)脈,也有助于減少術(shù)后出血。
2.2.1.2 肢體手術(shù)優(yōu)化應(yīng)用止血帶 應(yīng)用止血帶時(shí)應(yīng)控制止血帶壓力,上肢止血帶壓力比上肢動(dòng)脈收縮壓高50mmHg(1mmHg≈0.133kPa),下肢止血帶壓力比上肢動(dòng)脈收縮壓高100mmHg,使用時(shí)間盡量控制在1.5h以內(nèi)。目前有相關(guān)研究認(rèn)為,對(duì)于術(shù)中控制性降壓穩(wěn)定,手術(shù)時(shí)間<1.5 h,預(yù)計(jì)出血量<200ml的患者可不用止血帶。尤其術(shù)前血管成像顯示存在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞或重度靜脈曲張患者,盡可能不使用止血帶。
2.2.2 抗纖溶藥的應(yīng)用 據(jù)統(tǒng)計(jì),單側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期隱性失血量可達(dá)到50~1000 ml,大量隱性失血的主要原因在于手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶應(yīng)用導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)。目前最常用的抗纖溶藥是氨甲環(huán)酸(TXA)。TXA可競爭性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn),抑制纖溶酶原激活,從而發(fā)揮止血作用。TXA的應(yīng)用方式包括靜脈應(yīng)用、局部應(yīng)用、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用。根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》推薦:(1)THA手術(shù)靜脈應(yīng)用選在切開皮膚前10~15min,TXA 15~20mg/kg或總量1g靜脈滴注完畢;而局部應(yīng)用則推薦TXA劑量為2~3 g;若采用靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用,推薦切開皮膚前10~15 min TXA 15~20mg/kg靜脈滴注完畢,同時(shí)關(guān)閉切口前TXA 1~2g局部應(yīng)用。(2)TKA手術(shù)靜脈應(yīng)用選在切開皮膚前(不用止血帶者)或松止血帶前10~15 min TXA 10~20mg/kg或總量1g靜脈滴注完畢;而局部應(yīng)用應(yīng)在關(guān)閉切口前后,局部應(yīng)用的劑量≥2g或濃度≥20mg/ml;若采用靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用,推薦切開皮膚前(不用止血帶者)或松止血帶前10~15 min TXA 15~20mg/kg或1g靜脈滴注完畢,同時(shí)關(guān)閉切口前TXA 1~2 g局部應(yīng)用。
目前本院行THA和TKA時(shí)常規(guī)用法為切開皮膚前15minTXA 1.0g加入到100ml0.9%氯化鈉注射液緩慢滴注,在關(guān)節(jié)囊縫合后,將TXA2g溶于20ml0.9%氯化鈉注射液行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,并且不放置引流管,該方法對(duì)減少傷口滲血與腫脹有較好的臨床效果。
2.2.3 控制性降壓 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中將平均動(dòng)脈壓降低至50~65mmHg,或?qū)?dòng)脈收縮壓控制在其基礎(chǔ)值30%以內(nèi),可以減少術(shù)野的滲血,提供清晰的術(shù)野,減少止血帶的應(yīng)用,降低失血量和紅細(xì)胞輸注率,以促進(jìn)加速康復(fù)。
2.3 術(shù)后血液管理
2.3.1 術(shù)后減少出血措施 術(shù)后需密切觀察傷口有無滲血,肢體手術(shù)切口部位適當(dāng)加壓包扎、冰敷,以減少出血。必要時(shí)使用藥物預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血,減少醫(yī)源性紅細(xì)胞丟失。
2.3.2 營養(yǎng)支持 對(duì)于術(shù)后貧血患者,應(yīng)持續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)支持,膳食結(jié)構(gòu)以高蛋白(雞蛋、肉類)、高維生素飲食(水果、蔬菜)為主,必要時(shí)請營養(yǎng)科配置營養(yǎng)要素飲食。同時(shí)對(duì)于食欲欠佳患者給予促胃腸動(dòng)力藥。
2.3.3 合理抗凝 盡管關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用肝素類抗凝藥或新型口服Xa因子抑制劑抗凝治療預(yù)防靜脈血栓栓塞癥,且推薦預(yù)防時(shí)間最短為10 d,可延長至11~35 d。但抗凝是把雙刃劍,抗凝的同時(shí)存在出血的風(fēng)險(xiǎn),因此,在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意抗凝藥物的有效性和安全性,當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異?;虺鲅录r(shí),應(yīng)綜合評(píng)價(jià)出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用。具體措施包括:(1)術(shù)前評(píng)估患者出血與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),是否可按計(jì)劃實(shí)施圍術(shù)期抗凝方案;(2)評(píng)估術(shù)后出血情況,最好在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后即日進(jìn)行,以方便抗凝藥物的調(diào)整,對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大,出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù),尤其是關(guān)節(jié)翻修手術(shù),抗凝可延后至患者凝血狀態(tài)穩(wěn)定后;(3)術(shù)后注意監(jiān)測血紅蛋白和出血情況,若患者出現(xiàn)皮下大片瘀斑,血腫形成等情況均應(yīng)先停止抗凝藥物,必要時(shí)可行穿刺引流或血腫清除術(shù);(4)應(yīng)用抗凝藥物后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查,警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,必要時(shí)輸血或請血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)處理。
2.3.4 補(bǔ)充鐵劑和 EPO 術(shù)后貧血患者繼續(xù)使用EPO治療可有效改善貧血,建議術(shù)后Hb<95 g/L啟動(dòng)治療(WHO標(biāo)準(zhǔn)中重度貧血)。術(shù)前診斷為IDA而術(shù)后仍有貧血應(yīng)序貫治療者,可選擇鐵劑100~200 mg/d靜脈滴注,直至補(bǔ)足鐵量。術(shù)后貧血經(jīng)治療Hb≥100 g/L者,可出院后繼續(xù)口服鐵劑治療或聯(lián)合EPO皮下注射。
2.4 患者貧血耐受性管理及異體輸血
2.4.1 貧血耐受性管理 貧血耐受性管理主要是指通過術(shù)前評(píng)估心肺功能,術(shù)中根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向性輸液或限制性輸液治療優(yōu)化心輸出量,術(shù)后加強(qiáng)供氧和充分鎮(zhèn)痛以減少氧耗,應(yīng)用藥物改善貧血、提高體能等使患者更好地耐受貧血?;颊咝g(shù)后全身情況好,飲食佳,血壓、氧飽和度、心率、心電圖及尿量均正常,肢體末梢循環(huán)可,說明器官灌注和氧合充分,多數(shù)患者Hb水平在70~80 g/L可較好地耐受貧血,但同時(shí)需積極糾正貧血,以降低輸血率。
2.4.2 異體輸血 異體輸血適用于急救患者和采用其他方式治療無效的貧血患者,但異體輸血存在病毒感染、免疫過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)我國還面臨著血液資源緊張的現(xiàn)實(shí)問題。因此,越來越多國家的骨科手術(shù)圍術(shù)期血液管理策略建議采用限制性輸血策略,嚴(yán)格輸血指征。一項(xiàng)對(duì)31項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示,限制性輸血策略(Hb水平在70~90g/L)較非限制性輸血策略可降低輸血率39%~43%,且不會(huì)增加術(shù)后30 d死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率,也不會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)。因此,在目前的臨床實(shí)踐中,建議采用2000年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的規(guī)定:Hb>100g/L一般不必輸血;Hb<70g/L需要輸血;Hb為70~100 g/L應(yīng)根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高而定。
2.5 特殊類型貧血的管理 特殊類型的貧血主要包括低白細(xì)胞血癥及低血小板血癥。這兩類患者相對(duì)于低血紅蛋白的患者,在目前的臨床工作中較為少見,我們目前的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者的貧血程度、身體狀況等給予促粒細(xì)胞生長因子、促血小板生長因子等,待其貧血癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療,并做好術(shù)前備血工作。
圍術(shù)期貧血具有個(gè)體差異性,與創(chuàng)傷、應(yīng)激及患者自身基礎(chǔ)條件等因素有關(guān),是關(guān)節(jié)置換術(shù)后延緩患者康復(fù)的重要原因。骨科手術(shù)圍術(shù)期血液管理的目的是優(yōu)化造血、糾正貧血、減少失血、降低輸血率、減少失血或貧血帶來的并發(fā)癥,以加速患者康復(fù)。在圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)把血液管理作為術(shù)后管理的重要項(xiàng)目。貧血的病因和種類復(fù)雜,診斷與治療常需要多學(xué)科共同合作。目前的共識(shí)是針對(duì)IDA、營養(yǎng)性貧血及術(shù)后失血性貧血的患者要早介入,糾正貧血,減少輸血,提高手術(shù)安全性,對(duì)于復(fù)雜病因的貧血?jiǎng)t應(yīng)請相關(guān)科室專家共同協(xié)商診治。
(參考文獻(xiàn)略,讀者需要可向編輯部索取)