向順菊，尹 露，殷小容

病例男，40歲，78 kg，165 cm，初步診斷為雙側(cè)慢性化膿性中耳炎，于2017年10月26日收治入院。完善術(shù)前檢查后，擬于2017年10月27日在全麻下行“左側(cè)鼓竇及上鼓室開(kāi)放術(shù)”。術(shù)前胸片、心電圖、血常規(guī)、生化等常規(guī)檢查未見(jiàn)特殊?；颊哂写蝼罚归g睡眠時(shí)偶有呼吸不暢。入手術(shù)室查體：神志清楚，體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓160/100 mmHg，未吸氧狀態(tài)下脈搏氧飽和度97%。患者一般狀況較好，已禁食禁飲8 h。待準(zhǔn)備工作就緒后，給予患者面罩吸氧，氧流量為8 L/min；經(jīng)靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖2 mg、昂丹司瓊8 mg、地塞米松10 mg、長(zhǎng)托寧 0.7 mg、舒芬太尼 20 μg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 16 mg、鹽酸艾司洛爾30 mg、得普利麻15 mg，待患者眼瞼反射及自主呼吸消失后，雙手托起患者下頜面罩加壓給氧去氮，手控通氣感氣道欠通暢，氣道壓力高，調(diào)整面罩位置仍感阻力大。1 min后，發(fā)現(xiàn)患者口腔流出少量無(wú)色透明狀液體。迅速將患者調(diào)整為頭低足高側(cè)臥位，充分負(fù)壓吸引后，普通喉鏡置入聲門(mén)暴露充分，順利插入7.5號(hào)普通氣管導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管位置和深度后，固定在距門(mén)齒23 cm處。再次負(fù)壓吸引后，聽(tīng)診雙肺聞及右肺上葉少許濕性啰音。立即抽吸0.9%生理鹽水10 ml注入氣管導(dǎo)管，隨后用吸痰管從導(dǎo)管處將注入的生理鹽水再抽吸出。重復(fù)操作以上步驟3次后，再次聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，右肺濕性啰音減弱，同時(shí)靜脈推注甲基強(qiáng)地松龍40 mg。麻醉順利開(kāi)展，手術(shù)期間患者生命體征平穩(wěn)。待手術(shù)結(jié)束后5 min，患者自主呼吸恢復(fù)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，達(dá)到拔管指征后順利拔管。拔管后患者呼吸通暢，無(wú)刺激性咳嗽咳痰，生命體征平穩(wěn)，安返麻醉復(fù)蘇室。次日，復(fù)查胸片示雙肺紋理清晰，無(wú)明顯肺部感染征象。

討論麻醉誘導(dǎo)在麻醉過(guò)程中是最危險(xiǎn)、最關(guān)鍵的階段，嘔吐誤吸或反流誤吸可致患者出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、喉痙攣、支氣管痙攣、肺水腫、肺部感染、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，是麻醉誘導(dǎo)期間常見(jiàn)的死亡原因[1-2]。麻醉誘導(dǎo)期間反流誤吸產(chǎn)生的原因主要包括：誘導(dǎo)藥物對(duì)食管括約肌功能的影響、誘導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生氣道梗阻，在用力吸氣時(shí)胸內(nèi)壓明顯下降，加上頭低位的重力影響、用肌松藥后，面罩加壓給氧，氣體進(jìn)入胃內(nèi)、麻醉和手術(shù)也能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液，胃腸道張力下降，患者咳嗽或用力掙扎，術(shù)前置有胃管的患者也易于發(fā)生反流和誤吸[3]。吸入嘔吐或反流的胃內(nèi)容物可引起患者支氣管痙攣、缺氧、肺不張、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速和低血壓，患者臨床癥狀的輕重取決于反流內(nèi)容物的性質(zhì)、數(shù)量及pH值。大量的反流可阻塞氣道，影響呼吸道通暢，嚴(yán)重者將造成患者窒息死亡。因此，在誘導(dǎo)期間患者發(fā)生反流后，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。有效措施主要包括：反流發(fā)生后，患者取頭低足高位，以減少胃內(nèi)容物被動(dòng)流入氣管；頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，吸凈上呼吸道，并行氣管內(nèi)插管。在正壓通氣前，應(yīng)對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行吸引，以免將胃內(nèi)容物壓入遠(yuǎn)端氣道[4]。

本例體胖，頸短粗，氣道阻力大，誘導(dǎo)中面罩加壓給氧時(shí)呼吸道不太通暢，過(guò)高的壓力使進(jìn)入胃內(nèi)的氣體量不斷增多，導(dǎo)致胃內(nèi)壓力驟然升高；加上麻醉誘導(dǎo)藥物中的肌松藥物對(duì)食管括約肌的松弛作用，誘發(fā)了此次反流誤吸。

本例發(fā)生反流誤吸后，麻醉護(hù)士第一時(shí)間熟練調(diào)整了手術(shù)床，將患者置于頭低足高位，并進(jìn)行了充分的負(fù)壓吸引，立即協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，開(kāi)放大的靜脈輸液通道，便于注射藥物的輸入，為麻醉醫(yī)生做好中心靜脈穿刺置管的準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑認(rèn)真查對(duì)后給予患者激素、抗炎及支氣管解痙藥的使用。麻醉期間密切監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、氧飽和度的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)告知麻醉醫(yī)生并參與搶救的準(zhǔn)備，也為麻醉醫(yī)生實(shí)施搶救創(chuàng)造了條件，贏得了時(shí)間，取得了良好的搶救效果，避免較大并發(fā)癥的發(fā)生。

本例雖經(jīng)麻醉醫(yī)生及時(shí)處理避免了較大并發(fā)癥的發(fā)生，但從開(kāi)始來(lái)看，還是可以避免患者此次反流誤吸發(fā)生的。術(shù)前訪視患者時(shí)，即發(fā)現(xiàn)患者頸短粗，打鼾史，睡眠時(shí)偶有憋醒癥狀，就應(yīng)考慮患者是否存在通氣困難。在誘導(dǎo)前應(yīng)該為患者準(zhǔn)備好匹配的口咽或鼻咽通氣道。在發(fā)現(xiàn)通氣困難后，應(yīng)及時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道，而不是強(qiáng)行加壓給氧，造成患者胃內(nèi)壓驟然升高，導(dǎo)致此次反流誤吸的發(fā)生。

本例提示擇期手術(shù)行全麻誘導(dǎo)仍存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性；患者一旦發(fā)生反流誤吸后，麻醉護(hù)士熟練的操作配合及完善的誘導(dǎo)前準(zhǔn)備，可以為麻醉醫(yī)生搶救患者贏得時(shí)間，創(chuàng)造條件，從而提高搶救效果，避免患者較大并發(fā)癥的發(fā)生。