鐘 琴，柏亞妹，王 迪，朱 靜，宋玉磊

南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210046

肢體功能障礙是指某處或連帶性的肢體部分或完全不受思維控制去行動的病癥。在我國，因腦病導(dǎo)致肢體功能障礙的患者數(shù)量眾多，患者在殘疾人群體中的比例相對較高。音樂療法是一門跨學(xué)科的新興治療技術(shù)，因其投入低、無不良反應(yīng)且易被患者接受等特點(diǎn)，被越來越多地運(yùn)用于臨床干預(yù)研究中，而目前音樂療法主要被應(yīng)用于腦病患者抑郁、言語障礙、促醒等方面的治療，用于肢體功能康復(fù)治療的報(bào)道較少。本文通過分析國內(nèi)外學(xué)者大量有關(guān)音樂療法的研究結(jié)果，對音樂療法在腦病患者肢體功能康復(fù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床研究和實(shí)踐提供借鑒與參考。

1 音樂療法的概念

音樂療法又稱音樂治療，是利用音樂藝術(shù)調(diào)節(jié)人的形神，促使患者身心康復(fù)的一種方法，于20世紀(jì)中期在美國興起。它作為一門集音樂、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)為一體的新興邊緣交叉學(xué)科得到了空前發(fā)展和完善。目前，北美、南美、歐洲、澳大利亞及亞洲等國家均開展了多種形式的音樂治療，已在精神病康復(fù)治療［1］、心理治療［1］、改善睡眠質(zhì)量［2］、提高癌癥患者生活質(zhì)量［3］、早產(chǎn)兒護(hù)理［4］、自閉癥治療［5］等方面取得重大成果。

音樂療法可分為聆聽法、主動法和即興法。聆聽法又稱接受式音樂治療，指在聆聽特定音樂的過程中，通過音樂的旋律、節(jié)奏、和聲、樂音等因素影響人的神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到治療目的，是目前國內(nèi)外音樂治療的主要方法。主動法又稱參與式音樂治療，是指利用樂器進(jìn)行主動訓(xùn)練來提高患者的肢體功能。即興演奏式音樂治療是由治療師引導(dǎo)患者隨心所欲地演奏，因其治療的獨(dú)特性與創(chuàng)新性，深受歐美國家臨床治療師的青睞。

2 音樂療法的作用機(jī)制

2.1 大腦邊緣系統(tǒng)學(xué)說 大腦邊緣系統(tǒng)是與非特殊投射機(jī)能類似的第三調(diào)節(jié)系統(tǒng)，與多種神經(jīng)精神疾病有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的大腦邊緣系統(tǒng)對人體內(nèi)臟及軀體功能起主要調(diào)節(jié)作用，音樂能對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接或間接影響，以調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動植物神經(jīng)大腦皮質(zhì)功能，促使聽覺信息與運(yùn)動整合，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)［6］。

2.2 共振學(xué)說 音樂是有規(guī)律的彈性機(jī)械波，經(jīng)由感官施加能量及運(yùn)動形式于人體，引起體內(nèi)相應(yīng)的活動改變。音樂的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動會引起人體組織細(xì)胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象，通過音樂的節(jié)奏，運(yùn)動系統(tǒng)能夠興奮運(yùn)動神經(jīng)元使肌肉能以一種更自然、理想的方式進(jìn)行運(yùn)動，從而改善動作節(jié)律性，提高動作完成質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動治療的效果。

2.3 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)學(xué)說 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)又稱“非特異性傳入系統(tǒng)”，有上行和下行兩種投射系統(tǒng)，上行投射系統(tǒng)經(jīng)丘腦至大腦皮質(zhì)，下行投射系統(tǒng)到達(dá)脊髓，對其運(yùn)動性活動產(chǎn)生抑制和易化兩種作用，異化作用能使位于中腦和延髓下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹內(nèi)側(cè)的易化區(qū)傳遞易化性沖動至脊髓前角的α和β細(xì)胞，從而改變和恢復(fù)受損的感覺運(yùn)動腦網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動。

3 音樂療法在腦病患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用

3.1 音樂療法在腦卒中患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用 腦卒中是全世界范圍內(nèi)引起嚴(yán)重殘疾的首要原因，我國現(xiàn)存腦卒中患者700萬，其中450萬存在不同程度的肢體功能障礙［7］，給患者造成肢體結(jié)構(gòu)及功能的損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。國內(nèi)外大量研究已證實(shí)，音樂療法可顯著促進(jìn)腦卒中患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)和ADL能力提高，值得臨床深入推廣。

3.1.1 在腦卒中患者上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用 腦卒中發(fā)病后1周內(nèi)經(jīng)急救存活的患者中，有73%～86%出現(xiàn)偏癱或單癱，偏癱后手功能恢復(fù)較慢，有36%的患者發(fā)病后6個月時(shí)仍無功能，嚴(yán)重影響穿衣、進(jìn)食、書寫等日?；顒樱M(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量。音樂療法用于卒中后上肢功能康復(fù)的方法主要有音樂運(yùn)動療法、超聲音樂治療、集體音樂制作干預(yù)治療、音樂體感振動療法以及單獨(dú)使用音樂治療法，通過增強(qiáng)手掌握力強(qiáng)度［8］及手臂運(yùn)動程度［9］使患者上肢功能得以全面恢復(fù)。治療腦卒中患者運(yùn)動康復(fù)很重要的一個環(huán)節(jié)是刺激感覺運(yùn)動系統(tǒng)耦合肢體功能恢復(fù)。Preeti Raghavan等［10］采用集體音樂制作干預(yù)治療對腦卒中患者進(jìn)行前后對照試驗(yàn)，為期6周，每周2次，45 min/次，結(jié)果指出，運(yùn)動系統(tǒng)與音樂刺激的節(jié)律能促進(jìn)感覺運(yùn)動耦合肢體功能恢復(fù)，患者上肢運(yùn)動功能得到明顯改善。Tong Y等［11］隨機(jī)將33名腦卒中患者分為可聽音樂組及靜音音樂組，受試者均接受常規(guī)康復(fù)治療，為期4周，結(jié)果表明，聽音樂組腦卒中后偏癱患者的肢體運(yùn)動功能得到顯著改善，并指出音樂療法在改善患者上肢運(yùn)動功能中發(fā)揮著獨(dú)特作用，其有望成為腦卒中后運(yùn)動功能康復(fù)的新方法。

3.1.2 在腦卒中患者下肢功能康復(fù)中的應(yīng)用 腦卒中后運(yùn)動功能的缺損是限制患者參與日常生活及回歸社會的主要因素，重建患者肢體運(yùn)動功能，尤其是步行能力，對于促進(jìn)患者回歸家庭、重返社會起著至關(guān)重要的作用。文獻(xiàn)表明［12］使用音樂療法干預(yù)腦卒中后下肢功能的方法包括使用音樂電療機(jī)、床上體操配合音樂療法、音樂節(jié)奏刺激法及將音樂療法與日?？祻?fù)訓(xùn)練相結(jié)合。宋濤等［13］研究發(fā)現(xiàn)音樂療法能提高腦卒中患者肢體運(yùn)動功能和患者ADL能力。由于音樂可以給予患者聽覺、視覺等多種刺激，而運(yùn)動系統(tǒng)對于聽覺刺激的反應(yīng)極其靈敏，能通過丘腦的非特異性投射系統(tǒng)到大腦皮質(zhì)相關(guān)中樞，使局部皮質(zhì)興奮，達(dá)到興奮神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)及提高ADL的作用。國外學(xué)者探討相關(guān)的研究主要集中于通過音樂療法的節(jié)律性聽覺刺激(Rhythmic Auditory Stimulation，RAS)改善下肢運(yùn)動狀況，從而改善患者肢體功能障礙的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。Yoo等［14］在腦卒中患者運(yùn)動康復(fù)節(jié)律性聽覺刺激的系統(tǒng)評價(jià)中證實(shí)了節(jié)律聽覺刺激能有效改善腦卒中偏癱患者的步速、步調(diào)、步幅及其步態(tài)的對稱性。以上研究均表明音樂療法對于腦卒中患者的下肢功能康復(fù)有顯著效果，值得在臨床實(shí)踐中推廣使用。

3.2 音樂療法在帕金森病患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用 帕金森病是以運(yùn)動障礙為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性神經(jīng)退變性疾病，其典型臨床癥狀為肌僵直、運(yùn)動遲緩和姿勢平衡障礙。帕金森病的現(xiàn)代化管理旨在控制癥狀，減少殘疾，以提高生活質(zhì)量。國內(nèi)外已有部分學(xué)者對帕金森病患者的康復(fù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示音樂療法能改善患者肢體運(yùn)動功能障礙，提高生活活動能力。

3.2.1 在改善患者姿勢平衡障礙中的應(yīng)用 目前，集體化音樂干預(yù)是改善帕金森病患者肢體平衡障礙最常用的音樂治療方法，一方面通過音樂媒介進(jìn)行合唱、練聲及節(jié)奏性身體活動等，從而發(fā)揮音樂的作用，另一方面能提供一種愉快、和諧的氛圍，進(jìn)而增強(qiáng)患者治療信心，提高生活質(zhì)量。Pacchetti等［15］將32例帕金森病患者隨機(jī)分為主動音樂治療組和運(yùn)動治療組，主動音樂治療包括合唱曲目、語音練習(xí)和肢體自由運(yùn)動，并涉及集體發(fā)明的主動音樂；運(yùn)動治療包括柔韌性練習(xí)、舉重、平衡練習(xí)和步態(tài)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，主動音樂治療能顯著提高患者肢體運(yùn)動功能，并指出音樂治療應(yīng)作為一種新型康復(fù)方法納入帕金森病患者的肢體功能恢復(fù)計(jì)劃中。此外，改善帕金森病患者肢體平衡障礙較為重要的一個環(huán)節(jié)是集中強(qiáng)調(diào)音樂即興的節(jié)律性成分，引導(dǎo)患者同步自由活動，同時(shí)基于非規(guī)范性方法使音樂即興創(chuàng)作與運(yùn)動功能充分融合，從而提高患者肢體平衡性及運(yùn)動功能［16］。

3.2.2 在緩解患者肌僵直中的應(yīng)用 羅映等［17］將160例帕金森病患者隨機(jī)分為2組，運(yùn)動療法組80例采用多巴絲肼聯(lián)合運(yùn)動療法，音樂療法組80例采用多巴絲肼聯(lián)合音樂運(yùn)動療法，結(jié)果顯示，音樂運(yùn)動療法能降低帕金森患者肌張力，改善肌僵直癥狀，其運(yùn)動功能的改善優(yōu)于運(yùn)動療法。國外學(xué)者對音樂療法治療帕金森病患者運(yùn)動功能的基本原理進(jìn)行了大量研究，提供了基于RAS干預(yù)的優(yōu)勢概要，即通過音樂旋律高低、強(qiáng)弱、快慢變化刺激神經(jīng)系統(tǒng)，作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及邊緣系統(tǒng)，并在音樂處理中樞的調(diào)節(jié)下對人的生理功能產(chǎn)生影響，從而緩解疲勞及肌僵直癥狀，明顯增強(qiáng)運(yùn)動功能，指出音樂療法可作為一種新型干預(yù)方式緩解帕金森病患者肢體功能障礙的癥狀［18］。

3.3 音樂療法在腦癱患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用 腦性癱瘓，簡稱為腦癱，是指以運(yùn)動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的一組持續(xù)存在的臨床癥候群。研究者指出，引導(dǎo)腦癱康復(fù)應(yīng)該更注重改善患者運(yùn)動功能，提高患者活動能力。

3.3.1 在緩解患者肌肉痙攣中的應(yīng)用 目前，學(xué)者多采用體感音樂療法對痙攣型腦癱患兒進(jìn)行干預(yù)，從而降低患兒肌張力，緩解肌肉痙攣，改善肢體運(yùn)動功能，并指出體感音樂療法作為一種輕松愉悅、環(huán)保無副作用的新方法，可以成為腦癱患者肢體功能康復(fù)行之有效的治療項(xiàng)目［19］。Wang TH等［20］選取36名痙攣性雙癱患兒作為研究對象，在家庭康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上以是否增加音樂治療將研究對象隨機(jī)分為對照組及試驗(yàn)組，并進(jìn)行6～12周隨訪，研究顯示，將神經(jīng)性音樂療法添加到功能性障礙運(yùn)動治療中，能使腦癱患兒總運(yùn)動能力得到更大改善。音樂療法在治療過程中增添了患兒對康復(fù)治療的興趣和依從性，而且其簡便易行，成本低廉，因此有良好的發(fā)展前景和推廣應(yīng)用價(jià)值。

3.3.2 在改善患者精細(xì)運(yùn)動功能中的應(yīng)用 國外研究者［21］在研究腦癱成人患者精細(xì)運(yùn)動鍛煉中指出，音樂演奏可以增加皮質(zhì)脊髓興奮性，增強(qiáng)手部外展、內(nèi)收運(yùn)動，有效改善手指靈巧性和手指運(yùn)動速度，從而增強(qiáng)患者的獨(dú)立性，提高自理能力和生活質(zhì)量。Yu HB等［22］將60例腦癱患兒隨機(jī)分為針刺組和針刺加音樂組，針刺加音樂組采用5組經(jīng)穴針刺法配合音樂活動治療，針刺組單純采用針刺治療，結(jié)果表明，針刺加音樂組患兒爬、跪、站、走等功能區(qū)的改善效果更顯著，指出針刺結(jié)合音樂療法治療小兒腦癱效果優(yōu)于單純針刺療法，同時(shí)也為探討治療小兒腦癱的有效綜合療法提供了新思路。

4 展望

音樂療法作為一種無痛苦，無不良反應(yīng)的新型療法，是臨床醫(yī)護(hù)人員可以獨(dú)立提供的治療措施。但由于其自身理論與臨床經(jīng)驗(yàn)的不足以及國人思想意識的緩慢跟進(jìn)，導(dǎo)致音樂療法在我國未得到全面的發(fā)展和運(yùn)用。目前仍需要更大樣本觀察音樂療法對腦病患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)效果，在實(shí)施程序，評價(jià)方法，音樂選擇方面仍需進(jìn)一步探討。

近幾十年來，在歐美等發(fā)達(dá)國家，音樂療法在腦病患者肢體功能康復(fù)中已經(jīng)得到了比較系統(tǒng)的研究，并廣泛應(yīng)用于偏癱、帕金森綜合征、癡呆、腦動脈硬化等多種疾病的康復(fù)治療中，并取得了較好療效、社會認(rèn)可度和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但音樂療法應(yīng)用于腦病肢體功能康復(fù)方面在我國仍處于起步階段。而中醫(yī)五行音樂療法有著悠久的歷史，其整合了人與自然、社會的相互作用及影響。近年來，中國傳統(tǒng)音樂逐漸在肢體功能康復(fù)臨床中得到應(yīng)用與研究。如何借鑒國外豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分運(yùn)用中醫(yī)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，發(fā)展具有中國特色的運(yùn)動功能康復(fù)音樂療法有待進(jìn)一步研究。