徐吉利，王小平

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355

“心部于表”記載于《素問·刺禁論篇》，經(jīng)曰：“臟有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！贝颂幹饕U釋針刺禁忌的部位，并概括了人體臟腑氣機升降出入的生理特點及相互關(guān)系。對于“心部于表”的意義，后世醫(yī)家的注釋均較為簡練，如王冰注曰：“陽氣主外，心象火也?！睏钌仙谱⒃唬骸靶恼邽榛鹪谙?，居于太陽，最上故為表。”張介賓謂：“心火主陽在上，故其氣部于表?！睆堉韭斪ⅲ骸靶臑殛柵K而主火，火性炎散，故心氣分部于表?！瘪R蒔注：“心屬陽，居于膈上，故心部于表?！睔v代注家多從心的陰陽五行屬性上進行概括，但對其具體涵義的論述語言不詳。筆者擬以前注為基礎(chǔ)，對“心部于表”的理論意義及臨床應(yīng)用談?wù)剛€人體會。

1 “心部于表”字義解析

1.1 心 《說文·心部》曰：“心，人心。在身之中。象形?！碧崾尽靶摹弊制鹪从诮馄?，而《明堂五藏論》曰：“心者，纖也……無事不貫心。”說明“心”的字義已由解剖向功能演變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“君主之官”“五臟六腑之大主”，確立了心“主一身之血脈”及“神明出焉”的功能。對心的功能特點，《內(nèi)經(jīng)》運用陰陽五行學(xué)說及取象類比的方法說明之，如為“陽中之太陽”“通于夏氣”屬“火”等。

1.2 部 部，在此為動詞，有兩義：其一，是統(tǒng)率、統(tǒng)領(lǐng)之義。南北朝蕭統(tǒng)《昭明太子文選·羽獵賦》注中有云：“部，猶領(lǐng)也?！薄妒酚洝ろ椨鸨炯o》亦有：“漢王部五諸侯兵?！绷謨|《新校正》轉(zhuǎn)引楊上善注云：“心為五臟部主，故得稱部?！奔葱臑榫?，猶統(tǒng)率五臟之首領(lǐng)。其二，有布置、分布之義?！稘h書·高帝紀》曰：“部署諸將?！弊⒃疲骸胺植慷鹬谩！比鐝堉韭敗饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“部，分也。心為陽臟而主火，火性炎散，故心氣分部于表?！奔葱臑殛柵K屬火，其氣分布于體表等陽位。

1.3 于 于，介詞，用于動詞或謂語之后，作“至”“到”等義。

1.4 表 表，在此有兩義。其一，表，即體表。《說文解字》曰：“表，上衣也，從衣，從毛?！鄙弦拢讣釉谏厦娴囊路?，即外衣?！端貑枴へ收摗芬嘣疲骸瓣枤馄鹩谧阄逯钢怼贝颂幙衫斫鉃樯眢w的表層，即體表。包括皮膚、毛發(fā)、腠理等組織。其二，表與“里”相對?！靶牟坑诒怼敝械摹氨怼笔峭澳I治于里”中的“里”相對應(yīng)而言，即心腎氣機所主的功能范圍有表與里、外與內(nèi)之分。表為陽，里為陰，表與里也可理解為陽與陰的代稱。可見，“表”可作“陽”解。通過“心部于表”的字義分析，可知其涵義并不單一。因此，對“心部于表”的理論及臨床意義亦當(dāng)從多方面認識。

2 “心部于表”的涵義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心部于表”與“腎治于里”是相對而言的。因“表”字有兩義，故“心部于表”的涵義有兩個方面：其一，“表”作體表講，則“心部于表”可理解為心氣的運動趨勢是向上向外，故主體表；其二，表為“陽”意時，“心部于表”是指心的生理特性即心屬火、為陽中之陽臟。具體闡釋如下：

2.1 心氣向上向外主體表 心氣推動著心的生理功能，相對于腎氣的閉藏內(nèi)守，心氣的運動呈現(xiàn)出向上向外的趨勢，如前所述，歷代醫(yī)家對心氣運動的認識均指向“上”與“外”。因此，心的功能與在外的體表存在著密切關(guān)系，具體通過心神、心血、心陽、心液等作用對體表產(chǎn)生影響，具體闡釋如下：

2.1.1 心神主宰體表 皮表作為人體與外界直接接觸的部分，不僅有抵御外邪侵襲的防護功能，還具有感知外界的作用，如痛、癢、溫、冷、觸等感覺。而皮表的感知功能，雖屬“魄”的范疇，但由心神所主導(dǎo)?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣??！睆埥橘e曰：“神之為義有二：分言之則陽神曰魂，陰神曰魄，以及意志思慮之類皆神也。合言之則神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也”?？梢姡酥け淼母杏X亦由心神主宰。心神功能正常，則皮表感覺功能正常，反之，若心神異常，則人的皮表感覺也會發(fā)生異常。同時，皮表的異常感覺也是心神異常的局部表現(xiàn)，也會出現(xiàn)心神不安的癥狀。因此，皮表發(fā)生病變，兼有心神異常的癥狀出現(xiàn)，如心煩、急躁易怒等，可采用安神寧心之法治療皮膚病變。

例如黃霞等［1］采用安神法治療皮膚瘙癢患者，因患者無明顯誘因自覺全身瘙癢，入睡或洗浴后更甚，且難以入眠，自覺心煩，急躁易怒。但全身無丘疹、紅斑、風(fēng)團等皮損。則診斷為血熱生風(fēng)，熱擾心神，即以清熱涼血，寧心安神法治療。選用酸棗仁、柏子仁、龍骨寧心安神；水牛角粉、生地黃、牡丹皮、女貞子、旱蓮草清熱涼血；僵蠶、紫荊皮、苦蕎頭祛風(fēng)解毒止癢，以甘草調(diào)和，6劑藥后患者癥狀明顯改善，后又添加合歡皮、茯神等安神藥物，再服藥后皮膚瘙癢癥狀基本消失。

2.1.2 心血濡養(yǎng)體表 心主血脈，一是主血生成，《素問·經(jīng)脈別論篇》中提到：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄鹅`樞·決氣》篇中亦有云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”脾運化精微，精微入心，“變化”為血。此處“變化”為心陽氣化，促先天、后天之精，化赤成血；二是主血之運行，推動血在脈中運行于周身。外達皮表，濡潤肌表毛皮肌腠，使皮膚紅潤、毛發(fā)潤澤。如《靈樞·陰陽二十五人》篇中所云：“血氣盛則眉美以長，耳色美?！比粜难蛔?，不能榮養(yǎng)肌表，則會出現(xiàn)血失濡養(yǎng)的現(xiàn)象，如《靈樞·決氣》篇中所說：“血脫者，色白，夭然不澤?！奔囱摰奶卣餍员憩F(xiàn)為面部、口唇、體表等淡白無華?！鹅`樞·熱病》篇又說：“癲疾毛發(fā)去，索血于心?！奔葱难蛔銊t毛發(fā)焦枯不榮，甚或脫落。

可見，心血充養(yǎng)皮表，皮表也可通過皮膚毛發(fā)等色澤的外觀來反映心之氣血盛衰。因此，若皮表發(fā)生病變，則可利用心血與皮表的關(guān)系來指導(dǎo)治療臨床相關(guān)的皮膚、毛發(fā)疾病。如《東垣十書》中有用黃芪建中湯、四物湯治療因氣血虧虛導(dǎo)致的發(fā)槁，“皮毛枯槁，發(fā)脫落，從黃芪建中湯。脈虛而血弱，于四物湯中摘一味或二味”。若心火及血，血熱而不榮于毛發(fā)，則發(fā)脆脫落。劉渡舟［2］用三黃瀉心湯來治療因血熱引起的脫發(fā)。因病例中患者頭皮癢，為心有火之象；且頭皮有溢出脂液，發(fā)臭，脈數(shù)舌絳則判為心火旺之征象。因此選用三黃瀉心湯瀉其心火，涼其血液，使毛發(fā)堅韌，脂液得以清除。

2.1.3 心陽溫煦體表 心之陽氣，向外達于肌表，心陽不亢不虧，則溫煦皮表，維持肌表生理功能。若心之陽氣失常則影響皮表，出現(xiàn)病變。若心火旺盛，陽氣布達太過，火郁化熱，則造成火熱結(jié)聚之癥，如《素問·至真要大論篇》中提到：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙幕鹂菏ⅲ瑹嶙蒲}，敗血腐肉，形成癰腫瘡瘍。張介賓注曰：“熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！笨芍R床“痛、瘍、瘡”類病癥，經(jīng)過辨證可從心論治，如王磊［3］在臨床診治腰部皮膚帶狀刺痛時，摒棄先前醫(yī)師以清肝熱為主的治療方法，通過結(jié)合患者舌紅、苔黃膩、脈數(shù)、心煩等癥狀判斷證屬心經(jīng)郁熱。給予清心宣透之法，采用黃連、生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、炒梔子、淡竹葉、蟬蛻、桃仁、紅花、甘草等藥，另以全蝎30 g組方。黃連、赤芍、炒梔子、牡丹皮清心熱而涼血，蟬蛻、竹葉宣透達表，發(fā)散郁火，以全蝎剔除毒邪。清熱解毒，使心火得解，心火解則皮膚刺痛可消。5劑后效果顯著：心火消，痛得解。

若心陽不足，陰寒內(nèi)生，寒凝血脈，陽氣不能布達于表，則可表現(xiàn)為皮膚暗淡無澤，出現(xiàn)皮膚病癥。此時須辨證求因，采用溫補心陽之藥物。如王和平等［4］治療皮表疾病貓眼瘡，患者六十七歲，每至冬季，雙手起水皰、紅斑伴瘙癢疼痛，身有風(fēng)團，皮疹色紫暗，平素有心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。因患者年老體弱，心陽不足，致血行不暢，經(jīng)脈不利。加之外受寒邪，故脈道收緊，瘀血停滯阻絡(luò)而致本病。患者雖有寒邪、瘀血等造成的明顯病癥表現(xiàn)，但究其根本，為心陽不足所致。因此，應(yīng)采取溫心陽，散經(jīng)寒，活血絡(luò)之法。采用桂枝、附子、干姜3者溫通心陽，細辛祛寒，當(dāng)歸、雞血藤、白芍、川芎、赤芍養(yǎng)血活絡(luò)。5劑后紅斑基本消失，寒邪所致畏寒肢冷等病癥緩解，故去細辛、赤芍、川芎，加黃芪，則起到溫一身上下表里之陽作用。再服5劑后患者病愈。

2.1.4 心液滋潤體表 津液注于脈中，為血液重要組成部分，心陽蒸化津液布達于表為汗液。即張景岳說：“心主血，汗則血之余也?！惫省端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K化液，心為汗?！焙挂河尚年栃臍廨斨馏w表，發(fā)揮滋潤養(yǎng)護功能。若心火上炎，耗血傷陰，因“陽加于陰謂之汗”，陰陽不調(diào)，則汗出不暢甚或無汗。皮表失心液潤澤，日久化燥生風(fēng)，形成頑癬。治療此類疾病，可采用清心瀉火，祛風(fēng)疏肝，活血軟堅止癢之法。如司在和［5］用自創(chuàng)“斬癢湯”治療無汗之神經(jīng)性皮炎，用川連、靈磁石清心瀉火、鎮(zhèn)靜安神；白蒺藜祛風(fēng)疏肝；蘄蛇、全蝎、蜈蚣搜剔風(fēng)邪止癢；紅花、皂角刺、三棱、莪術(shù)活血化瘀；昆布、生牡蠣軟堅；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，從而使心火清、肝氣疏、風(fēng)邪散，則無汗之癥汗得以出，燥證可解。由以上論述可知，“心部于表”理論可為臨床體表疾病提供從心論治的思路，對體表疾病的治療有一定的指導(dǎo)意義。

2.2 心屬火為陽中之陽臟 “表”字作“陽”意時，“心部于表”指心之陰陽屬性為陽，即心為陽中之陽臟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有多處心為陽中之陽臟的論述，如《素問·金匱真言論篇》云：“陽中之陽，心也。”《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“心者……為陽中之太陽。”《靈樞·陰陽系日月》篇云：“心為陽中之太陽?！薄鹅`樞·九針十二原》篇云：“陽中之太陽，心也?！边@些論述均是運用陰陽理論對心生理、病理特性的概括，同時也提示了心病的治療規(guī)律。具體闡釋如下：

2.2.1 心的生理特性 《素問·六節(jié)藏象論篇》指出：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣?！薄瓣栔兄枴钡那耙粋€“陽”字為功能部位，因心居膈上，故為陽位；“太”者，大也，“太陽”即陽氣充盛。古人運用天人相應(yīng)思維與取象比類方法，以“夏氣”的特征類比心的生理特性，《靈樞·順氣一日分為四時》篇也說：“心為牡臟，其色赤，其時夏。”指出心主血脈、主藏神，為生命之根本。心脈得溫則行、得陽則動，心主血脈，必以陽氣為用；心藏神，神宜昌明，故賴陽氣以溫養(yǎng)，即《素問·生氣通天論篇》中所云：“陽氣者，精則養(yǎng)神?！蔽ㄙ囮枤鉁仞B(yǎng)，心神才能靈動明達。故心主血脈、藏神，皆賴陽氣為用，尤“夏氣”之火熱，一方面供給心脈以充足的動力，鼓動血脈不斷搏動，源源不斷行血于全身；另一方面以和煦的陽氣化育心神，使精神振奮、思維敏達、感覺靈敏?？梢?，心為陽中之陽臟，被喻為火臟，其意義是說明心以陽氣為用［6］。故曰心為陽中之陽臟而主通明［7］。

2.2.2 心的病機特性 心為火臟，以陽氣為用，心之陽氣和煦則血脈通暢、心神昌明，如《靈樞·脈度》篇云：“心和則舌能知五味矣?！币陨嘀队X說明心陽之和煦對其功能的影響。而心既以陽氣為用，其病理變化多與陽氣的太過、不及有關(guān)。所以，心的陽氣既易亢盛為邪火，又易虧虛不足而失用。心陽的過盛或不足均會影響心主血脈與主神明的功能。《素問·宣明五氣篇》有云：“心惡熱?！币饧葱牟∫曰鹕鸁峋佣?。如心火熾盛，血流加速則見脈數(shù)、舌紅、面赤，迫血妄行則見吐血、衄血、便血、發(fā)斑等；心火妄動，熾盛于內(nèi)，擾亂心神，則見神昏譫語、喜笑不休；心火亢盛，火熱郁熾血脈，則局部血敗肉腐則為癰腫瘡瘍等。若心陽不足，溫運無能，無以推動血行于脈中則脈遲無力、面色淡白、心悸胸悶等；甚者心陽暴脫，見四肢厥冷，冷汗淋漓，脈微欲絕等。若心神失于心陽溫煦與心血濡養(yǎng)而不得用，則見精神不振、反應(yīng)遲鈍，甚者神昏不清等癥狀?？梢?，心的病機往往表現(xiàn)為心陽的太過與不及。

2.2.3 心病的用藥規(guī)律 心主血脈，血脈宜溫通，若血脈瘀滯不通，則需采用活血化瘀藥物；心主藏神，神機宜昌明，若神不明，則需調(diào)理神機。但由心的生理特性及病機特性可知，心陽對心主血脈與心主神明功能的發(fā)揮有重要作用，因此，心陽太過或不足均可致血脈與心神異常。因此在治療時，需注重心火的調(diào)整。從心的生理特點可知：心之火，為柔和之火，不可燥烈［8］，亦不可不足。因此，《素問·藏氣法時論篇》結(jié)合五味提出了心病的用藥規(guī)律，曰：“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之?！边@里的“補”為順其性，“瀉”為逆其性。即心火宜柔和，心的陽氣不亢不虧則溫養(yǎng)形神，維持血脈通暢、精神昌明；反之，如高世栻注云：“心病則火炎，故心欲軟。治之之法，當(dāng)食咸味以軟之，咸能軟堅也?！奔葱膶倩穑湫詣傇锒鵀閳?，咸秉水性，其性柔順，故能軟堅；火性炎上而心火易亢，故以潛降為順。而咸屬水，咸味之品既能潛降心火，又能化水以濟火，水火既濟，則過亢之心火得以潛降而柔和，故曰“補”；甘能益氣，易助火勢不利其潛降，故為“瀉”。咸味中佐以甘味，用其性緩防咸味下瀉太過傷及君火，甘味助火，甘咸相伍，使君火旺而不亢。臨證時針對心火亢盛之證，可用芒硝、龜甲、澤瀉之咸以化水降火為補，繼以人參、黃芪、甘草等甘溫助火，逆其性則為瀉。如此，咸甘相伍，相反相成，使心火溫和，保持其通、明的生理特點。

綜上所述，“心部于表”理論在臨床疾病的治療中具有指導(dǎo)意義，為臨床諸多疾病的論治提供了從心入手、重視心陽的思路。

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