江海林，李 玲，彭雯君

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)改辦，江蘇 南通 226001）

長(zhǎng)期以來(lái)，患者到醫(yī)院就診時(shí)，排隊(duì)進(jìn)行費(fèi)用現(xiàn)金結(jié)算是必不可少的環(huán)節(jié)，排隊(duì)等待時(shí)間的長(zhǎng)短是影響其就醫(yī)意向的重要因素。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，人們?cè)絹?lái)越習(xí)慣使用智能手機(jī)查詢信息，并和商戶進(jìn)行互動(dòng)。一些醫(yī)院開(kāi)通了微信、支付寶等輔助結(jié)算模式，改變了傳統(tǒng)必須排隊(duì)結(jié)算的就診現(xiàn)象，快捷支付、快捷就醫(yī)大大提高了患者的就診效率，也讓醫(yī)院在提高患者滿意度方面有所作為。近年來(lái)，我院為了方便患者就醫(yī)，借助信息新技術(shù)，開(kāi)通基于微信服務(wù)號(hào)門診就醫(yī)全流程服務(wù)。通過(guò)該服務(wù)，患者在微信上就能享受就醫(yī)智能導(dǎo)引、預(yù)約掛號(hào)與支付、報(bào)告結(jié)果查詢等服務(wù)。但對(duì)醫(yī)?；颊吣壳岸鄶?shù)地區(qū)尚未開(kāi)放微信醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院端與醫(yī)保端程序整合，醫(yī)?；颊呶⑿啪驮\模式是患者就診時(shí)先自費(fèi)結(jié)算，待就診過(guò)程結(jié)束后，統(tǒng)一由自助機(jī)或人工刷卡自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保，來(lái)達(dá)到微信就診、醫(yī)保報(bào)支的目的。但在醫(yī)保微信支付過(guò)程中也出現(xiàn)了一系列新的問(wèn)題。

1 微信自費(fèi)就診后轉(zhuǎn)醫(yī)保支付的結(jié)算方式中存在的隱患

1.1 人、證、卡相符就醫(yī)購(gòu)藥等管理規(guī)定不能確保落實(shí)，有可能造成醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管隱患

常規(guī)情況下參保人員持社保卡劃卡就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的就診過(guò)程按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行管理［1］。但目前的微信就診模式導(dǎo)致脫離管理的費(fèi)用部分直接通過(guò)自助機(jī)轉(zhuǎn)入醫(yī)保報(bào)支，存在將他人的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)入醫(yī)保支付、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如部分外傷）或不由醫(yī)保支付的費(fèi)用（如生育費(fèi)用、工傷費(fèi)用）等不符合醫(yī)保支付規(guī)定的費(fèi)用轉(zhuǎn)入醫(yī)保支付的問(wèn)題，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失［2］。

1.2 門診醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有按規(guī)定實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息沒(méi)有及時(shí)上傳將造成參保人員醫(yī)保待遇結(jié)算可能產(chǎn)生不可逆的偏差或錯(cuò)誤，也給異常購(gòu)藥行為造成實(shí)時(shí)監(jiān)控漏洞，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致政策風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)為這幾個(gè)方面：一是醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，可能造成上傳到醫(yī)保系統(tǒng)中的就診記錄順序與實(shí)際不相符，從而對(duì)費(fèi)用累計(jì)、基金封頂線等產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致參保人員待遇享受出現(xiàn)偏差的情況；二是如果醫(yī)療項(xiàng)目等醫(yī)保支付條目發(fā)生政策調(diào)整，且患者在就診結(jié)束后未及時(shí)轉(zhuǎn)醫(yī)保，則可能造成參保人員待遇支付出現(xiàn)偏差；三是沒(méi)有按規(guī)定實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，造成異常就醫(yī)購(gòu)藥行為得不到實(shí)時(shí)管控。目前社保部門為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控管理，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)頻繁就醫(yī)、高額費(fèi)用、超量購(gòu)藥等異常就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控管理工作正逐步從事后監(jiān)控延伸至事前提醒、事中干預(yù)［3］。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不實(shí)時(shí)上傳處方、費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算信息，則造成異常就醫(yī)購(gòu)藥行為得不到及時(shí)管控，很容易造成監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)；四是就診后延遲轉(zhuǎn)醫(yī)保，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能造成醫(yī)?；鹬Ц堵┒?，從而威脅醫(yī)保基金的安全。醫(yī)?；疬\(yùn)行管理要求日常實(shí)時(shí)對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)院方、醫(yī)保方根據(jù)運(yùn)行數(shù)據(jù)實(shí)施適當(dāng)?shù)墓芾?，微信自費(fèi)就診的患者無(wú)法被醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析。甚至部分患者就診后未及時(shí)轉(zhuǎn)醫(yī)保，將費(fèi)用延遲到下一年度來(lái)累積支付，讓自己的醫(yī)療費(fèi)用累積超過(guò)醫(yī)保門診支付門檻，在下一年度享受到醫(yī)保報(bào)支待遇，這種行為嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全，給基金造成政策隱患［4］。

1.3 自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保功能的大量使用，將對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行產(chǎn)生不利的影響

醫(yī)保系統(tǒng)自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保的功能，只作為特殊情況時(shí)，醫(yī)院將審核后的符合醫(yī)保支付規(guī)定的費(fèi)用，轉(zhuǎn)入醫(yī)保支付，但不可以大量使用此功能，大量使用對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行產(chǎn)生不利的影響。

2 針對(duì)上述問(wèn)題，我們?cè)趯?shí)際工作中采取了一些改進(jìn)措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)

縮短患者微信就診后自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保的銜接時(shí)間，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制。如之前在微信支付后月內(nèi)均可轉(zhuǎn)醫(yī)保，現(xiàn)在要求最多三天內(nèi)必須轉(zhuǎn)醫(yī)保，以接近實(shí)時(shí)結(jié)算要求，提倡在就診結(jié)束后立即履行轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)，這樣最大限度保證醫(yī)保結(jié)算的實(shí)時(shí)性及時(shí)效要求。

為落實(shí)微信就診人、證相符問(wèn)題，我們?cè)谛畔⑾到y(tǒng)加入微信就診患者人、證相符提醒框，對(duì)微信就診的醫(yī)?；颊?，提醒接診醫(yī)生做好人、證相符識(shí)別工作，彈出提示：“請(qǐng)確認(rèn)該患者與所持醫(yī)保證歷人員是否相符”，醫(yī)生核實(shí)后予以進(jìn)一步診治，否則不予診治［5］。同時(shí)出臺(tái)人、證相符考核規(guī)定，如因未履行人、證相符核實(shí)手續(xù)，造成人、證不符就診一經(jīng)查實(shí)的，對(duì)該接診醫(yī)生實(shí)施考核。

對(duì)微信支付未及時(shí)履行轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)后又辦理入院或在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)保入院的，之前采用微信等移動(dòng)支付方式結(jié)算的一律不能再轉(zhuǎn)醫(yī)保結(jié)算，以免造成數(shù)據(jù)前后累計(jì)錯(cuò)誤。

對(duì)部分特殊病種門診加強(qiáng)管理，做好微信就診的政策宣傳工作。如生育門診、工傷門診、慢病門診等不通過(guò)微信平臺(tái)掛號(hào)，這些門診需在窗口進(jìn)行確認(rèn)后方可掛號(hào)。在實(shí)施過(guò)程中，注意全方位政策宣傳，以取得患者理解和配合。我們利用門診大廳面對(duì)面咨詢、公眾號(hào)首頁(yè)、媒體等形式加強(qiáng)宣教，培養(yǎng)患者按規(guī)定流程就診的習(xí)慣，在保證便捷服務(wù)的同時(shí)，也能及時(shí)與醫(yī)保政策和相關(guān)要求達(dá)到無(wú)縫連接，建立真正醫(yī)患雙贏的局面［6］。

加強(qiáng)對(duì)微信就診數(shù)據(jù)分析，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)梳理。主要是對(duì)微信就診后轉(zhuǎn)醫(yī)保情況進(jìn)行分析，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)工作，提高患者就診后自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保的比例。隨著信息系統(tǒng)的逐步完善，未來(lái)就診將會(huì)更加合理和便捷，醫(yī)院準(zhǔn)備開(kāi)發(fā)“銀醫(yī)APP”程序，可在診間刷卡以進(jìn)一步確認(rèn)人、證相符與即時(shí)結(jié)算。

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