王 浩，程 玲，丁永芬，朱旭華，賴 娟，周 瑾，李 荔，史梅瑩，魏 萌，鄧博雅

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科臨床常見的女性內(nèi)分泌、糖代謝、脂代謝多系統(tǒng)的紊亂性綜合征[1]。其發(fā)病率在不同種族、地域均有所差異。有統(tǒng)計稱[2]，在我國大陸地區(qū)發(fā)病率高達5%～10%，據(jù)不完全統(tǒng)計，肥胖人群的發(fā)病率高達41.3%[3]，占到排卵障礙性不孕患者的50%～70%[4]。PCOS具有多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的特點。臨床主要以月經(jīng)稀發(fā)、體胖多毛、黑棘皮癥、面部痤瘡、不孕、雙側(cè)卵巢漸進性增大等為主要癥狀。目前已成為困擾青春期和育齡婦女身心健康的一大疾病。如不及時干預(yù)，遠(yuǎn)期可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、心腦系統(tǒng)疾病、糖代謝紊亂等疾患。

近年來，人們就多囊卵巢綜合癥進行了比較廣泛、多方面研究，但其病因至今仍不十分明確，西醫(yī)治療上，多以克羅米芬、來曲唑等藥物促進排卵、達英-35抗雄激素治療、二甲雙胍降血糖、改善胰島素抵抗及婦科手術(shù)卵巢打孔術(shù)治療為主，但都不能完全持久的消除癥狀，并且會產(chǎn)生卵巢過度刺激、卵泡黃素化、高排卵率低妊娠率等問題[5]。本文著重就多囊卵巢綜合癥的中醫(yī)病因病機、辨證論治、其他治療情況等作一簡要綜述，為其后續(xù)繼續(xù)研究奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

查閱文獻，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無“多囊卵巢綜合癥”這一病名的有關(guān)記載，而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等范疇[6]。中醫(yī)學(xué)中曾有記載“窠囊”為痰瘀互結(jié)而產(chǎn)生，其形態(tài)描述“如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難?！边@些描述與多囊卵巢的形態(tài)十分相似，可能是祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于多囊卵巢的最早記載。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS病位主要在肝、脾、腎三臟，屬于本虛標(biāo)實之證?！氨咎摗痹谟谀I虛、脾虛；而“標(biāo)實”在于痰濕、血瘀。而腎精腎氣充盛，天癸以時至，沖任充盈，督脈帶脈約束有序，各系統(tǒng)協(xié)調(diào)作用于胞宮胞絡(luò)，才能使胞宮氣血充盛、月事如期而至。劉晶等[7]發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、脾虛濕盛證、痰瘀互結(jié)證是PCOS最常見的四大證型。李曉平[8]將 PCOS分為腎虛型、痰濕型、腎虛痰瘀型，而根據(jù)臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，得出腎虛痰瘀證是多囊卵巢綜合征最為常見的證型。

1.1 腎虛肝郁 腎藏精，主生殖，主水，被譽為“天癸之源，沖任之本”；具有升清降濁的氣化之功。腎氣充盛與否直接關(guān)系到女子孕育的根本，腎氣虛則不能化氣行水。清不得升，濁不得降，造成水濕內(nèi)停，阻礙氣機，最終積聚成痰成瘀，阻遏胞宮氣機，從而影響胞宮胞絡(luò)的經(jīng)血運行，沖任功能失調(diào)，胞宮阻滯，日久則發(fā)為本病。

“女子以肝為先天，以血為用”，肝臟藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)情志，是關(guān)乎女性身心健康的重要臟器。如若女子工作生活長期壓力較大，情志不遂，則易導(dǎo)致肝失疏泄，氣機不暢，阻礙氣血，即可發(fā)為血瘀；而肝郁日久化火，木郁克于脾土，脾失健運，則可加重痰濕等病理產(chǎn)物的阻滯，進而成為本病的致病因素[9]。有研究表明[10]，卵子有節(jié)律的排出與肝的疏泄功能關(guān)系密切，因此，暢情志、柔肝養(yǎng)血也是多囊卵巢綜合癥的重要治法之一。龐保珍[11]發(fā)現(xiàn)多囊卵巢無排卵性不孕患者中，均有不同程度的肝郁氣滯的表現(xiàn)，由此可見，肝臟疏泄功能異常是PCOS的重要病因病機。

而“肝腎同源”“精血同源”，肝臟腎臟相互影響，發(fā)為本病。金鳳麗等[12]認(rèn)為腎虛是多囊卵巢綜合征的致病根本，而肝郁氣滯則是影響患者能否正常排卵的重要因素。

1.2 脾虛濕盛 脾臟屬土，如若肝氣橫逆，飲食不節(jié)，冒犯脾胃，克于脾土，或素體脾虛，后天水谷精微失于運化，日久水濕則會內(nèi)停于胞宮胞絡(luò)，濕邪聚而化為痰涎，痰濕溢于肌膚，故PCOS患者體型多肥胖；痰涎阻于胞宮，濕性黏膩重濁，致使卵子不易排出[13]。故《醫(yī)宗金鑒》云：“因體盛痰多，脂膜壅塞胞中不可孕?！庇忠蚱楹筇熘荆瑲庋膩碓?，脾虛則氣血無物以化，經(jīng)血不充，天癸則失于充養(yǎng)、濡潤，造成后天不足，體虛為病。侯麗輝等[14]發(fā)現(xiàn) “痰壅胞宮”是婦女排卵障礙的病機之一。而“脾為生痰之源”，如若腎臟同時虧虛，則痰濕更易產(chǎn)生，多囊卵巢綜合征的病機以脾腎陽虛為本，痰濕為其標(biāo)。

1.3 痰瘀互結(jié) 濕邪性重著、黏膩，為生痰之源，而痰濕不但是脾虛型PCOS的病理產(chǎn)物，亦是致病因素；研究表明[15]，腎肝脾三臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致痰、瘀的產(chǎn)生，造成PCOS或加重其病情，痰、濕二者相互影響，日久腎肝脾三臟功能失調(diào)日益加劇，致使痰瘀更易產(chǎn)生，因此形成惡性循環(huán)。褚玉霞等[16]認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因病機以脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為其標(biāo)，痰瘀互結(jié)是重要的致病因素。

2 辨證論治

2.1 中藥治療

2.1.1 序貫療法 梁靜等[17]自擬多囊調(diào)經(jīng)湯治療PCOS，月經(jīng)后第一周加旱蓮草15 g，炙首烏15 g，雞血藤30 g，滋陰養(yǎng)血；第二周加用丹參15 g，紅花10 g，炙黃芪30 g，生曬參15 g，益智仁30 g，以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)；第3周加王不留行20 g，狗脊15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，補益腎氣、強健腰膝；治療2個療程后統(tǒng)計總有效率達88%。袁雄芳等[18]以先補腎、后活血化瘀、再補腎為法，即在月經(jīng)周期伊始以滋補腎陰為主，促進卵泡發(fā)育，待卵泡成熟后以活血化瘀為主，改善卵子周圍血供微循環(huán)，促進其排卵，后再以補腎法促進黃體期發(fā)育，再以活血祛瘀為法促進月經(jīng)來潮、引經(jīng)下行使經(jīng)血順利排出，經(jīng)過3個治療周期后，總有效率為86.8%。

2.1.2 益腎疏肝理氣 有研究表明[19]，肝氣不舒、情志不遂是多囊卵巢綜合征的重要發(fā)病原因。王燕等[20]以“多囊飲”隨證加減治療PCOS患者42例，以患者自身前后對比，觀察患者自身激素水平變化，結(jié)果表明，治療后LH、LH/FSH、T均有所下降，血清雌二醇水平升高（P＜0.05），排卵率63.64%，妊娠成功率達72.73%。施冬青等[21]采用自擬中藥方，以補腎疏肝為法治療50例腎虛肝郁型PCOS患者，其具體藥物組成為：熟地、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、紫河車、茯苓、柴胡等，對中醫(yī)證候的有效率達90%，患者內(nèi)分泌激素水平得到改善。

2.1.3 健脾祛濕化痰 現(xiàn)代研究表明[22]，脾虛造成的痰濕內(nèi)阻與脂代謝障礙，尤其是PCOS患者的胰島素抵抗程度密切相關(guān)。李梅等[23]對于辨證為脾虛痰濕型的PCOS患者予以自擬“消脂方”，3個療程后觀察療效，結(jié)果表明該方劑可調(diào)節(jié)患者的性激素水平，并能促進排卵障礙患者排卵。楊玉彬等[24]對治療組患者予以中藥健脾化痰祛濕，對照組予以二甲雙胍治療，結(jié)果顯示BMI指標(biāo)治療組優(yōu)于對照組，而在性激素水平上無差異，不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.4 益腎活血祛瘀 石萍等[25]運用自擬中藥方配合西藥來曲唑治療PCOS，中藥以活血化瘀祛痰為主，結(jié)果表明，治療組可顯著提高患者卵泡質(zhì)量，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。平瑜佳等[26]運用補腎活血法治療該證型的PCOS患者，治療組和對照組分別予以中藥和達英-35治療，有效率分別為93.3%、78.6%（P＜0.05），并且，研究結(jié)果表明，治療組在調(diào)整患者月經(jīng)后期情況、改善性激素水平、降低卵泡數(shù)目方面療效顯著。

2.2 其他治療

2.2.1 針刺治療 針灸作為非藥物療法在治療多囊卵巢綜合征時可以局部和整體同時調(diào)節(jié)人體，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體觀[27]。局部針刺于卵巢子宮、整體作用于交感神經(jīng)和性腺生殖軸，最終達到改善多囊卵巢綜合征癥狀的目的。有研究表明[28]，針刺治療在提高PCOS患者的排卵率和受孕率上都具有顯著療效。目前，臨床上針刺治療PCOS應(yīng)用較多的穴位有：局部取穴的穴位有氣海、關(guān)元、中極、子宮、水道等穴位[29]；遠(yuǎn)端取穴有三陰交、膈俞、腎俞、脾俞、肝俞、血海、太沖等穴位。

李晨等[30]運用針刺導(dǎo)氣法治療PCOS，在不同的時段針刺局部子宮穴、雙側(cè)三陰交、中極、水道等穴，并在卵泡期、排卵期分別實施溫針灸、電針等方法進行治療，治療周期為3個月，總有效率達到62.96%，療效滿意；崔薇等[31]對IVF-ET患者進行電針治療，以促進PCOS患者正常排卵，結(jié)果顯示，排卵率較對照組有顯著差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 耳穴壓豆 李寧[32]等以針刺療法結(jié)合耳穴壓豆治療PCOS，針灸具體選穴為：關(guān)元、卵巢、子宮、中極、腎俞等穴位，每日針刺1次，3個月為1個療程，耳穴壓豆選?。浩?、腎、肝、內(nèi)分泌、皮脂腺、腎上腺、內(nèi)分泌等穴位，以王不留行籽局部刺激，每周換耳穴穴位1次，結(jié)果顯示，治療組以針灸治療配合耳穴壓豆相比較單純應(yīng)用克羅米芬的對照組療效更為顯著。

2.2.3 穴位埋線 朱巧玲等[33]采用穴位埋線療法治療PCOS患者，療程為3個月，結(jié)果表明合理的運用穴位埋線療法可有效改善肥胖型PCOS患者的BMI指數(shù)，治療組與對照組比較，能有效調(diào)節(jié)PCOS患者體內(nèi)的激素水平，并具有一定的促排卵功效。陳燕等[34]以方劑蒼附導(dǎo)痰湯加味進行加減，同時配合穴位埋線治療PCOS，穴位埋線采用00號羊腸線在患者腹部的關(guān)元、中極、歸來穴等穴位進行埋藏，15 d埋線1次，穴位交替使用，6次為1個治療周期，2個治療周期后進行統(tǒng)計學(xué)分析，取得了滿意療效。

2.2.4 腹針 賴毛華等[35]運用腹針治療PCOS患者，腹針選取中脘、下脘、關(guān)元、氣海等穴位，對照組單純口服二甲雙胍進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組相比較，體質(zhì)量指數(shù)、雄激素水平、排卵率治療組皆優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 生活方式調(diào)攝 臨床研究表明，PCOS患者多呈肥胖體型，BMI指數(shù)54.6%高于正常水平[36]。有研究表明，PCOS患者肥胖類型多為向心性肥胖，其腰腹部體脂含量與代謝綜合征的危險系數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)[37]。不但如此，肥胖也是心腦血管疾病的危險因素。另有研究表明[38]，肥胖型PCOS患者的體外受精懷孕率明顯低于體型中等及較瘦人群。因此，控制體質(zhì)量增長、降低體質(zhì)量可以減少PCOS患者外周脂肪、尤其是腹部脂肪的生成，可有效改善PCOS患者的胰島素抵抗情況，同時配合達英-35、二甲雙胍，按月經(jīng)周期治療可有效降低PCOS患者卵巢雄性激素的產(chǎn)生[39]。

隨著身心醫(yī)學(xué)的健全與發(fā)展，多項研究表明，情志調(diào)節(jié)對于PCOS患者起到不容小覷的作用[40]。“女子以肝為先天”，而PCOS的病因病機與腎、肝、脾三臟關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代生物學(xué)研究表明，長期肝郁不舒可影響下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的正常分泌功能，從而導(dǎo)致患者內(nèi)分泌失調(diào)、激素水平紊亂以及一系列的脂代謝、糖代謝紊亂。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 趙春梅等[41]在治療PCOS時，以中藥人工周期療法配合克羅米芬治療，以3個月為1療程，結(jié)果表明，治療組可有效改善患者的體內(nèi)激素水平，并且有效避免了單純應(yīng)用西藥帶來的不良反應(yīng)。林蕓等[42]治療PCOS，除運用中藥“促排卵湯”進行治療外，于月經(jīng)第12天開始B超監(jiān)測排卵，若見成熟卵泡，予以肌注絨毛膜促性腺激素HCG以促進排卵，同時配合針刺三陰交、中極、關(guān)元同時促進排卵，3個月為1療程，2療程后，總?cè)焉锫蔬_70.83%。

3 小結(jié)與展望

PCOS作為目前婦科臨床的常見病、多發(fā)病，越來越受到社會各界的重視，而中醫(yī)中藥治療PCOS療效確切，多項研究均表明，中醫(yī)中藥可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平、調(diào)經(jīng)促排助孕，且未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)[43]。中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征多采用補腎、疏肝、健脾、燥濕化痰、活血祛瘀相結(jié)合的治則治法進行治療，以補腎為基，配合多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合女性各個時期的不同生理特性，采用序貫療法進行治療，個性化治療與現(xiàn)代女性生理特點、現(xiàn)代促排法、降雄激素藥物、降脂藥物相結(jié)合，收效明顯[44]。

但中藥治療該病存在治療周期相對較長，患者依從性差的弊端，并且缺乏單味中藥和復(fù)方制劑的藥理學(xué)有效成分的理論支持；且中醫(yī)中藥對PCOS的治療多從作者經(jīng)驗出發(fā)，缺乏循證醫(yī)學(xué)的理論支撐，未形成規(guī)范化的治療方案，一定程度上限制了中醫(yī)中藥治療該病的發(fā)展。因此，PCOS的研究還需繼續(xù)深入，方能發(fā)揮中醫(yī)中藥對該病治療的獨特優(yōu)勢，以造福更多的PCOS患者。