康 簡，李躍榮，楊潤麗，肖 爽，熊芳芳，趙慶華，肖明朝，康 琪（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶40006；2.大邑縣人民醫(yī)院，四川成都6330）

【提 要】 患者安全是醫(yī)院質(zhì)量管理與醫(yī)療安全的目標(biāo)之一，也是近年來醫(yī)院等級評價的指標(biāo)之一。如何將患者安全融入醫(yī)院文化，并植入每個員工的意識深處，成為指導(dǎo)員工工作的行為指南，這對醫(yī)院管理和教育模式提出新的挑戰(zhàn)。該文闡述重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近10年的患者安全教育模式探索，將患者安全這一理念從引入文化到拓展外延，從學(xué)習(xí)內(nèi)涵到培訓(xùn)精髓，從借鑒經(jīng)驗到探索革新，形成一套適合中國醫(yī)院的教育模式。與“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動相結(jié)合，促進公立醫(yī)院改革和護理事業(yè)發(fā)展；與慢性病管理相結(jié)合，從醫(yī)院走向社區(qū)走入家庭，將安全文化帶入患者家內(nèi)，指導(dǎo)患者家屬參與患者照顧。多方面的患者安全措施落實，從而為醫(yī)院患者安全教育模式提供管理參考。

患者安全理念可追溯到希波克拉底的名言“First，do no harm”這是對醫(yī)療服務(wù)核心和本質(zhì)最簡潔的表述?；谝曰颊邽橹行?，改善全球患者安全的核心原則，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2004年10月啟動世界患者安全聯(lián)盟，正式提出“患者參與患者安全”，探索患者安全的解決方案[1]。我國衛(wèi)生部于2007年11月27日代表中國政府承諾參加全球患者安全挑戰(zhàn)行動，并于2007年啟動了“國家患者安全目標(biāo)”項目，將“鼓勵患者參與醫(yī)療安全”納入十大患者安全目標(biāo)之一[2]。

各個醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合患者安全目標(biāo)管理，以醫(yī)院等級評審、評價為契機，建立起患者安全的網(wǎng)絡(luò)直報、不良事件收集等工作，對患者安全在我國醫(yī)療事業(yè)中的落實起到了一定的推動作用。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱重醫(yī)一院）將對患者安全文化的思考與臨床醫(yī)療與管理相結(jié)合，于2008年率先在全院職工內(nèi)推行建立自主學(xué)習(xí)型小組，旨在研究患者安全文化，推廣患者安全舉措，改進患者安全工作中的不足。經(jīng)過7年探索與實踐，重醫(yī)一院在患者安全落實和舉措上、推廣和應(yīng)用上取得了一系列成果，形成了以患者為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患參與、和諧監(jiān)督、持續(xù)改進的多元素患者安全文化，實現(xiàn)院內(nèi)不良事件信息采集公開透明，平等交流和利用的患者安全文化氛圍。現(xiàn)報道如下。

1 背 景

由于醫(yī)療工作性質(zhì)和流程的不同，醫(yī)生的工作地點常常在門診、病房、手術(shù)室，甚至是實驗室等地方輪換，而護士則是全天守候在患者床旁，觀察患者病情，處置患者危急情況，及時與患者及家屬溝通，定期與醫(yī)生和醫(yī)技人員交流。聯(lián)合委員會在護理與患者安全一文中指出，醫(yī)生每天在危重患者身上花費的時間只有30～45 min[3]。在醫(yī)療措施的實施過程中，護士既是患者安全的參與者和執(zhí)行者，又是患者安全鏈鎖上的最后一道安全屏障。護士了解工作中的薄弱環(huán)節(jié)，熟悉錯誤發(fā)生的關(guān)鍵步驟。因此，護士在患者安全中扮演著重要角色。

雖然我國在患者安全方面取得了一定成效，但是仍沒有較完整的患者安全評價指標(biāo)體系[4]。2008年1月重醫(yī)一院在院領(lǐng)導(dǎo)的大力倡議下結(jié)合臨床工作特點，從具有特色鮮明的臨床科室中（如手術(shù)室、急診科、胸心外科、腦外科等）選拔出具有豐富臨床工作經(jīng)驗、能夠熟練閱讀外文文獻、并熱愛和愿意奉獻患者安全的10余名護理人員，組成“患者安全”小組。小組成員從參閱，翻譯有關(guān)患者安全的外文期刊開始，每月匯報和分享讀刊收獲1次。在深入了解患者安全文化后，融合患者安全理念，更好地落實患者安全措施。對醫(yī)療活動的監(jiān)管包括對醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)、教育、培訓(xùn)、監(jiān)督、激勵和懲罰等內(nèi)容。其目的就是盡一切可能確保工作安全、正確、高效地完成[5]。重醫(yī)一院先后建立起“五心護理”“5S管理”“護理信息技術(shù)”“慢病管理”“護理英語”等學(xué)習(xí)型組織?；颊甙踩〗M成員由原來的10余名增至90余名，涵蓋臨床各個科室，吸收不同崗位級別和學(xué)歷層次人才加入，成為一支特色鮮明、目標(biāo)明確、分工細(xì)致、成績卓然的學(xué)習(xí)型戰(zhàn)斗隊伍。

2 小組組織形式與職責(zé)

學(xué)習(xí)型小組組織由分管護理院長和護理部直接領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)組長1名和副組長1～2名，形成部屬兩級架構(gòu)，做到快捷溝通，迅速反饋。小組組長與護理部領(lǐng)導(dǎo)共議，負(fù)責(zé)制定年度目標(biāo)計劃，分解細(xì)化任務(wù)，通過QQ、微信群、會議等形式，定期與組員召開討論會，收集、整改意見并及時調(diào)整工作步驟。小組活動內(nèi)容從學(xué)習(xí)和了解開始，將有關(guān)患者安全的文化和文獻資料通過翻譯，了解各國如美國、英國、瑞士、日本等國在患者安全文化的研究前沿、關(guān)切要點、程序調(diào)整、流程優(yōu)化等。通過對患者安全文化的學(xué)習(xí)，將先進的理念與國內(nèi)患者安全文化現(xiàn)況相結(jié)合，找出其中觀念差距、操作要別、管理差異等，吸收患者安全內(nèi)的精髓并建立符合臨床工作的操作規(guī)范。

患者安全小組，側(cè)重安全文化的疏導(dǎo)和探索，旨在洞悉患者安全環(huán)節(jié)中薄弱環(huán)節(jié)，收集臨床一線資料為護理部和醫(yī)務(wù)處等行政部門提供數(shù)據(jù)支持，從而促進完善臨床工作的規(guī)章制度；“五心”小組秉著重醫(yī)一院“接待熱心、征求意見虛心、解釋耐心、診療細(xì)心、護理精心”的精神，尋找臨床工作在安全文化中的差異，重視環(huán)節(jié)管理，實現(xiàn)醫(yī)護共管，做到“三動——醫(yī)患互動、護患互動、患者感動”為患者提供個性化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高患者滿意度。“5S”管理小組最初運用整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)，又被稱為“五常法則”的管理理念，后拓展到“6S”增加“自檢”一項。其目標(biāo)在于規(guī)范衛(wèi)生環(huán)境管理，按照“三定”“三易”原則管理公共區(qū)域，提高工作效率，提升形象，為患者營造一個溫馨明朗、活性有序的就醫(yī)環(huán)境，增強員工的向心力和歸屬感?！白o理信息”小組為提供高效、客觀的護理管理，減少人為因素導(dǎo)致的錯誤，運用信息技術(shù)為臨床操作保駕護航。探尋國際、國內(nèi)信息管理模式，從護理管理、臨床護理、護理科研等方面提供信息技術(shù)支持?！白o理英語”小組，集結(jié)院內(nèi)英語興趣愛好者，拓寬閱讀層面，提高護理文化修為，將護理英語中精品之作與全員共享。“慢病管理”小組結(jié)合疾病?？铺攸c，全程關(guān)注患者自我管理效能，從患者入院到患者出院，提供專業(yè)健康指導(dǎo)，并結(jié)合疾病?？铺攸c，為患者提供后續(xù)關(guān)懷。

3 成果與應(yīng)用

3.1 管控不良事件 隨著患者安全文化在重醫(yī)一院的落地生根，安全的理念滲透到每一個員工的骨髓里。增進患者安全的關(guān)鍵因素之一是捕捉關(guān)于不良事件、醫(yī)療事故和高風(fēng)險的綜合信息，并對其進行分析，了解其發(fā)生頻率、性質(zhì)及原因，對未來的預(yù)防非常重要[6]。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，患者安全小組與信息小組鼎力協(xié)作，護士能在工作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險，主動排查危機危害，找到疏漏環(huán)節(jié)，彌補薄弱環(huán)節(jié)，通過網(wǎng)絡(luò)積極上報，共享信息資源。護理安全管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了工作效率和管理水平[7]。從2009年開始，重醫(yī)一院網(wǎng)絡(luò)直報不良事件每年呈逐漸遞增趨勢。達到等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，按照評審要求上報床位比例中，上報比例遠遠超過上報要求，而不良事件實際發(fā)生率僅為6.4%。通過不良事件的管理，護士、醫(yī)技人員對不良事件的識別意識提高，能夠主動分享不良事件中的各個環(huán)節(jié)要因。以不記名大會共同探討的形式，思考解決不良事件的方式方法，達到全院人員能夠使用質(zhì)量管理工具尋找不良事件發(fā)生的根本原因，從而很好地杜絕潛在的安全隱患。在護理部牽頭下，相繼規(guī)范手術(shù)室交接流程、急診應(yīng)接流程等。7年來，在院級領(lǐng)導(dǎo)和護理部全程參與指導(dǎo)下，小組成員召開會議80余次，形成患者安全學(xué)習(xí)、實踐的研究共識。小組將翻譯國外患者安全資料整理成冊，如《質(zhì)量與安全：護士循證手冊》、《世界衛(wèi)生組織患者安全課程指南》等，并協(xié)助中國醫(yī)院協(xié)會修訂中國患者安全目標(biāo)，申報科研課題等多樣化的實踐活動方式。

3.2 信息技術(shù)應(yīng)用 隨著信息技術(shù)在重醫(yī)一院臨床的應(yīng)用，臨床護理工作效率提高。信息小組將移動護理技能全院鋪開，逐個科室進行技術(shù)輔導(dǎo)和操作演示。移動掌上電腦（PDA）將護理過程中的信息共享，從而實現(xiàn)護理資源整合。PDA掃描患者身份信息增加核查環(huán)節(jié)，床旁錄入生命體征提高工作效率，實時醫(yī)囑查詢減少無效往返路程，客觀記錄工作信息。臨床科室使用PDA需求內(nèi)容日益增多，經(jīng)過調(diào)研和論證，信息小組將項目和板塊調(diào)整為臨床護理使用最切合狀態(tài)，并不斷完善。目前，重醫(yī)一院信息技術(shù)可實現(xiàn)護理電子排班，護理工作站危急值直報，成套入院信息錄入，100%全面評估患者跌倒、壓瘡風(fēng)險等。信息技術(shù)在臨床護理中的應(yīng)用和開展，將護士工作滲透到患者床旁，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念，為提高患者滿意度和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)提供強有力的支持。

3.3 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動是促進公立醫(yī)院改革和護理事業(yè)發(fā)展的重要舉措。重醫(yī)一院緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護理水平”的工作宗旨，努力開展工作，從根本上改善了護理服務(wù)，提高了護理質(zhì)量，真正將基礎(chǔ)護理落到實處，做到讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。目前，重醫(yī)一院實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率為100%。“五心”小組，“5S”護理小組不斷整理思路，改變思維模式。重醫(yī)一院護理部在全院創(chuàng)新實施醫(yī)護三聯(lián)動模式（醫(yī)護共管床位、聯(lián)合查房、共同質(zhì)控），反向查房落實整體護理，推進護理臨床路徑等，病房環(huán)境整潔、安靜，患者滿意度提高。國外研究提到，大部分患者參與患者安全的意愿較為強烈。重醫(yī)一院全程關(guān)注患者就醫(yī)感受，主動了解患者就醫(yī)疑慮，積極采納患者建議，鼓勵患者參與患者安全，從而降低不良事件發(fā)生，增加患者就醫(yī)舒適度和提高患者滿意度。在2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所進行的護士滿意度調(diào)查，重醫(yī)一院排名全國第3位。2011～2014年重醫(yī)一院出院患者隨訪滿意度得分均在94分以上。

3.4 延伸護理 隨著我國醫(yī)療服務(wù)水平的提高，護理學(xué)科的不斷發(fā)展，護理服務(wù)已經(jīng)不再僅僅局限于醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)及人民群眾對護理質(zhì)量和患者安全的關(guān)注度也大幅度提高，并不斷向外延伸[8]。重醫(yī)一院慢性病管理小組護理團隊從醫(yī)院走向社區(qū)，走入家庭，將安全文化帶入患者家內(nèi)，指導(dǎo)患者家屬參與患者照顧，鼓勵患者及家屬建立信心，反饋護理問題后續(xù)效果。通過重醫(yī)一院每月1次的患者公休會、問題反饋日，定期舉辦康馨沙龍，“陽光”造口之家活動，以及患者俱樂部，增加患者安全專項教育內(nèi)容。在出院患者隨訪工作中，實現(xiàn)全程問題回訪，利于臨床、后勤工作修改，同時對患者加入后續(xù)關(guān)懷，確?；颊叱鲈汉蟮囊缽男裕岣呋颊咦晕医】倒芾硇?。目前，重醫(yī)一院以出院后患者參與的各類活動開展約50余次，患者及患者家屬參與約4 300人次。

3.5 教學(xué)與培訓(xùn)

3.5.1 新進員工的安全文化培訓(xùn) 經(jīng)過7年的探索與思考，重醫(yī)一院在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和培養(yǎng)下，整理出系統(tǒng)化的患者安全文化模式，自主編寫《患者安全》教材，并培養(yǎng)出師資30余名。本科護生作為未來護理隊伍的主力軍，其患者安全態(tài)度及行為將直接影響患者的治療和康復(fù)；其安全意識的樹立及職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)也是將來實現(xiàn)安全護理的基礎(chǔ)[9]。為了更好地將“患者安全”意識根植于行為，規(guī)范操作習(xí)慣，重醫(yī)一院建立長效機制，將每年新進員工及工作未滿3年的醫(yī)生、護士進行為期1周共約30個學(xué)時的崗前理論培訓(xùn)和觀摩。內(nèi)容包括國內(nèi)外患者安全文化進展、醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全文化、團隊溝通與協(xié)助、鼓勵患者參與、不良事件上報、設(shè)備與患者安全、醫(yī)院感染控制、用藥與用藥安全、侵入性操作與患者安全等。系統(tǒng)性、反復(fù)地、多頻次的理論知識培訓(xùn)，將患者安全文化在醫(yī)療過程中涉及的各個環(huán)節(jié)，暴露在新進員工面前，引導(dǎo)和鼓勵員工思考和發(fā)掘安全隱患所在。同時，通過對全院安全文化問卷收集和科室考評相結(jié)合，可以看出，每年1次對工作未滿3年且具有一定工作經(jīng)驗的護理人員再次復(fù)習(xí)相關(guān)知識，將理論與實踐聯(lián)系，能夠較好規(guī)范其臨床行為，提高其對患者安全的認(rèn)知度，2項測評結(jié)果皆優(yōu)于未經(jīng)過系統(tǒng)性培訓(xùn)的人員。

3.5.2 輻射周邊省市的繼續(xù)教育與遠程培訓(xùn) 依托重醫(yī)一院繼續(xù)教學(xué)項目，通過國家級、省市級患者安全繼續(xù)教育項目推廣，重醫(yī)一院累計召開繼續(xù)教育項目17期，現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)員4 100余人次，除開重慶周邊區(qū)縣外，還包括川、貴、鄂、陜、滇等省份。利用遠程教學(xué)模式，將課堂實時連線到重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院和各地指導(dǎo)醫(yī)院，進一步對區(qū)縣醫(yī)院開展患者安全培訓(xùn)，惠及更多醫(yī)療機構(gòu)臨床一線醫(yī)務(wù)人員，惠及的醫(yī)務(wù)人員達2 000余人。

例如，2009年在護理部牽頭下相繼規(guī)范手術(shù)室交接流程、急診應(yīng)接流程等。2009年末小組通過學(xué)習(xí)與剖析不良事件，逐漸發(fā)展形成不良事件網(wǎng)絡(luò)直報，倡導(dǎo)全員主動上報和不記名分享，達到全院人員都能夠使用質(zhì)量管理工具，尋找不良事件發(fā)生的各項根本原因。近7年來，在院級領(lǐng)導(dǎo)和護理部全程參與指導(dǎo)下，小組成員召開會議80余次，形成患者安全學(xué)習(xí)、實踐的研究共識。小組將翻譯國外患者安全資料整理成冊，如《質(zhì)量與安全：護士循證手冊》、《世界衛(wèi)生組織患者安全課程指南》等，并協(xié)助中國醫(yī)院協(xié)會修訂中國患者安全目標(biāo)，申報科研課題等多樣化的實踐活動方式。

3.6 科研與課題 患者安全文化研究，國內(nèi)患者安全文化建設(shè)總體上呈中等水平，還有提升和改進的空間[10]。得力重醫(yī)一院領(lǐng)導(dǎo)支持，全院大力開展患者安全文化調(diào)研，臨床安全實踐、安全工具漢化和信效度檢驗與應(yīng)用。根據(jù)測評工具對院內(nèi)安全文化調(diào)研，找出工作中存在的疏漏，結(jié)合臨床工作特點，制定了多個流程，如手術(shù)后恢復(fù)患者的病房交接流程，急診入院患者的接待流程，術(shù)前患者物品交接清單等。通過流程和清單的制定，使得臨床工作暢通有效，提高了工作效率。使用院內(nèi)問卷測評，了解員工對患者安全文化認(rèn)知、態(tài)度和行為，完成相關(guān)論文21篇，申報患者安全相關(guān)的各級各類課題18項（其中廳局級5項，省部級2項）。在中國醫(yī)院協(xié)會牽頭下，重醫(yī)一院作為骨干單位參與制定“2014年中國患者安全十大目標(biāo)”，并對目標(biāo)內(nèi)涵實施解讀。2014年進一步與WHO合作，主力承建“中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”，把患者教育和研究推廣到全國宣傳和推廣中去。

4 結(jié) 果

倡導(dǎo)患者安全文化，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措[11]。衛(wèi)生部下發(fā)各級各類醫(yī)院開展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動年一文中，明確指出要“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。重醫(yī)一院秉承“以人為本”“以患者為中心”這一理念，從組建學(xué)習(xí)型小組，解讀患者安全文化，落實患者安全舉措，圍繞患者安全目標(biāo)，制定“雙向查對制度”“護理安全（不良）事件報告及管理制度”等，到建立長效機制。多學(xué)科參與患者安全知識體系，拓寬患者安全文化傳播途徑，多方位、多角度、多維度解讀患者安全精髓，培訓(xùn)各級醫(yī)療醫(yī)技人員，鼓勵患者參與患者安全，增加信息透明和促進溝通渠道，為患者提供個性化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，重醫(yī)一院在患者安全文化推廣和應(yīng)用上已經(jīng)率先邁開一步?；颊甙踩幕瘜⒅漆t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[12?13]。

5 討 論

5.1 患者安全文化在護理工作中的體現(xiàn) 患者安全既是醫(yī)療質(zhì)量的核心，又是醫(yī)療的基本原則?；颊甙踩芾碇?，環(huán)節(jié)管理直接影響患者治療的結(jié)果。護理工作與患者息息相關(guān)，為患者提供專業(yè)的、基礎(chǔ)的健康幫助，對患者實施評估，制定個性化護理方案。患者不安全因素存在整個醫(yī)療過程的任何環(huán)節(jié)，如跌倒、燙傷、墜床、用藥錯誤、延誤護理治療等。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，有力推行患者安全文化。建立學(xué)習(xí)型小組，主動學(xué)習(xí)患者安全文化，將臨床護理與安全理論相結(jié)合，提高患者不安全因素識別意識，將患者安全措施深入臨床護理，結(jié)合患者需求，制定個性化護理服務(wù)，能夠有效提高、識別不良事件潛在苗頭，降低不良事件發(fā)生。

5.2 創(chuàng)新臨床護理思維模式，提高患者安全 護理學(xué)科的發(fā)展，已由“以患者為中心”延伸到“以人為中心”，更加關(guān)注患者自身感受。隨著患者在就醫(yī)過程參與度的提高，臨床護理工作面臨新的問題，如護患溝通、護患互動等，需要臨床護理不斷更新護理理念，探索新的護理服務(wù)模式，創(chuàng)新臨床護理思維方式，不拘泥于傳統(tǒng)學(xué)科形式。學(xué)習(xí)型小組能夠多角度、多維度，持續(xù)性關(guān)注患者安全，并從臨床工作實際出發(fā)，提出參考意見，利用管理部門制定規(guī)章制度。

5.3 多學(xué)科參與，激勵學(xué)習(xí)型小組學(xué)習(xí)動力 患者安全文化涉及醫(yī)院各個層面，如藥學(xué)、影像、檢驗、后勤支持等，不良事件可發(fā)生在醫(yī)院的任何地方。因此，患者安全文化的建立，需要多學(xué)科、多層次參與。學(xué)習(xí)型小組逐漸由單一成員構(gòu)成模式拓展到醫(yī)療各個系統(tǒng)的全員參與，信息覆蓋醫(yī)療各個關(guān)鍵點。通過商議達成患者安全舉措的共識，并能形成聯(lián)動機制，為患者提供安全保障。