譚興春，陳 滔（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院骨科 405400）

兒童股骨干骨折大多數(shù)為意外傷害引起，屬于兒童常見骨關(guān)節(jié)損傷，保守治療易發(fā)生骨折畸形愈合、肢體功能恢復(fù)不良等并發(fā)癥，20世紀(jì)80年代法國醫(yī)師METAIZEAU最先將彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用于兒童股骨干骨折取得良好治療效果[1]。21世紀(jì)初引入我國，目前已廣泛應(yīng)用于兒童股骨干骨折的治療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，但仍然必須面對閉合復(fù)位植釘失敗的問題。本院采用鼠齒鉗輔助復(fù)位AO鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性兒童股骨骨折35例，取得良好治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2016年7月本院收治的兒童股骨干骨折閉合復(fù)位失敗病例35例作為研究對象，其中男21例，女14例；年齡3.5～12.3歲，平均（6.2±1.4）歲；橫行骨折14例，斜行骨折21例；閉合性骨折19例，GustiloⅠ度開放性骨折16例；致傷因素均為意外事故。本治療實施前均通過患兒家屬同意及醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 預(yù)備彈性髓內(nèi)釘直徑為術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)股骨體位DR片股骨干髓腔最窄處寬度的40%，且選擇大于測量值的最小型號，預(yù)彎弧度是髓腔最窄處寬度的3倍[2]，弧度的頂點與骨折水平一致，并保持2枚彈性髓內(nèi)釘直徑、預(yù)彎幅度一致[3]。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒仰臥于可透視手術(shù)床，鉛衣保護患兒頸部、軀干及會陰區(qū)，首先C型臂透視定位進(jìn)釘端骨骺及骨折斷端部位，并做好標(biāo)記，以逆行穿釘為例，在距股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺1～2 cm做一約0.5 cm小切口，斜行向近端鈍性分離約1 cm直達(dá)骨膜，用錐子探明擬置釘點，保持錐子大致與骨面垂直鉆開骨皮質(zhì)，逐漸傾斜錐子與骨面成45°角[4]，依據(jù)術(shù)前測量結(jié)果選擇彈性髓內(nèi)釘，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)彎髓內(nèi)釘（弧度頂點在骨折平面），保持2枚髓內(nèi)釘直徑及預(yù)彎幅度一致，把2枚預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘分別經(jīng)骨皮質(zhì)開口處插入髓腔，小幅度旋轉(zhuǎn)推進(jìn)估計達(dá)到骨折平面處暫停，行手法復(fù)位骨折斷端，如閉合復(fù)位及植釘失敗則在大腿外側(cè)近骨折斷端處做約1.0 cm皮膚切口，切開闊筋膜，將止血鉗閉合直接插入直達(dá)股骨骨折斷端外側(cè)骨質(zhì)，緊貼骨質(zhì)適當(dāng)鈍性分離骨折斷端軟組織，牽引肢體探及遠(yuǎn)骨折端，鈍性分離遠(yuǎn)骨折斷端軟組織，將止血鉗更換為鼠齒鉗，鉗夾遠(yuǎn)骨折斷端，如為斜行骨折可同時鉗夾遠(yuǎn)近骨折斷端（勿用暴力，避免發(fā)生醫(yī)源性骨折），輔助牽引、旋轉(zhuǎn)肢體復(fù)位骨折斷端，通過骨擦感及鼠齒鉗在骨干上下滑動確認(rèn)是否骨折完全復(fù)位，術(shù)中再次透視確認(rèn)復(fù)位效果，如復(fù)位不佳可增加1～2次透視，并根據(jù)透視骨折移位情況加以調(diào)整，直到透視確認(rèn)骨折完全復(fù)位后繼續(xù)旋進(jìn)2枚彈性髓內(nèi)釘（斜行骨折應(yīng)根據(jù)骨折線走行調(diào)整彈性髓內(nèi)釘彎頭方向，避免穿出骨皮質(zhì)及360°旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘引起兩枚髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)纏繞），把2枚髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)推入到根據(jù)骨折的具體類型所決定進(jìn)針的最佳位置，髓內(nèi)釘頂端不能越過股骨距及近端骨骺，彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)同一平面呈反向相似的C型，預(yù)彎定點與骨折點相對應(yīng)，以避免內(nèi)外翻畸形，達(dá)到最好的彈力構(gòu)型。C臂透視骨折對位對線好，彈性髓內(nèi)釘在位，骨皮質(zhì)外1.0～1.5cm處剪斷髓內(nèi)釘，輕度折彎后埋于軟組織中，沖洗傷口，縫合術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理

1.2.3.1 抗菌藥物使用 按照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則選用一、二代頭孢菌素，閉合性骨折使用24 h，GustiloⅠ度開放性股骨干骨折使用72 h；所有患兒手術(shù)切口及深部感染。

1.2.3.2 輔助外固定物的使用 彈性髓內(nèi)釘屬于非堅強髓內(nèi)固定，且兒童自制力差，術(shù)后均給予單側(cè)髖“人”字支具外固定2～4周，準(zhǔn)許患兒在家長監(jiān)護下拆除骨盆支具固定帶床上坐立，早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，以增加骨折斷端應(yīng)力刺激及微動，促進(jìn)骨痂生長，每天4次進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免髖膝關(guān)節(jié)活動受限，X線片顯示有少量連續(xù)骨痂生長后去除支具，保護下部分負(fù)重活動，2～3周后逐漸過渡到完全負(fù)重活動，3～6個月X線片顯示骨折斷端大量環(huán)形骨痂生長、骨折線消失，完全負(fù)重行走及關(guān)節(jié)功能正常后拔除彈性髓內(nèi)釘[5]，無骨折移位、骨不連、再骨折及髖膝關(guān)節(jié)僵硬等病例。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用FLYNN等[6]髓內(nèi)釘治療股骨干骨折評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折部位無疼痛，無嚴(yán)重短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，功能正常，關(guān)節(jié)活動范圍正常；良：骨折部位無或輕微疼痛，肢體短縮在1.0 cm以內(nèi)，成角或旋轉(zhuǎn)在5°以內(nèi)，關(guān)節(jié)活動范圍正常；可：骨折部位輕度疼痛，肢體短縮在2.0 cm以內(nèi)，關(guān)節(jié)活動輕度受限。

2 結(jié) 果

35例患兒手術(shù)及麻醉時間40～60 min，顯性失血15～30 mL，術(shù)中透視 4～8 次，住院時間 5～11 d。術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時復(fù)查DR片，骨折均為臨床愈合，時間1.5～4.5個月。所有患兒均在本院門診隨訪5～16個月，平均11個月。最后1次隨訪時進(jìn)行療效評定：優(yōu)29例，良5例，可1例，優(yōu)良率為97.1%，12例患肢延長，1例患肢短縮，均在1.0 cm以內(nèi)；1例大齡兒童釘尾刺激引起膝關(guān)節(jié)中度功能障礙；針尾部疼痛6例，5例術(shù)后2個月內(nèi)癥狀自行緩解，1例骨折愈合髓內(nèi)釘取出后癥狀緩解；無髓內(nèi)釘移位、骨骺損傷、骨不連及畸形愈合病例，彈性髓內(nèi)釘去除后無股骨再骨折病例。

3 討 論

彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用于兒童股骨干骨折是由二者自身具備的特點決定的，完全符合現(xiàn)代生物學(xué)固定理念。兒童股骨兩端是具有良好生長潛能的骨骺，損傷后會造成不同程度生長發(fā)育異常，造成肢體畸形；兒童骨膜較成人厚實，富有彈性，血運豐富，且易于剝離、不易斷裂，從而使兒童骨折后愈合時間較成人短、塑性能力較成人強[7]。彈性髓內(nèi)釘通過植入點、預(yù)彎幅度頂點和髓內(nèi)釘頭部與骨質(zhì)接觸，兩枚髓內(nèi)釘構(gòu)成類似2個相反的“C”形以抵抗骨折斷端的橫向、軸向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使骨折得到彈性固定[8]。二者結(jié)合后使兒童股骨骨折治療具有微創(chuàng)（軟組織損傷小、血運破壞?。?、彈性固定（無應(yīng)力避擋、無壓迫性骨壞死、允許骨折斷端微動）的優(yōu)點，為骨折愈合提供了極佳的微環(huán)境，更有益于骨折的愈合，最大限度地避免了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

彈性髓內(nèi)釘用于治療兒童股骨干骨折主要取決于患兒年齡、骨折類型及部位、患兒體重等因素，一般認(rèn)為適合年齡為4～12歲或年齡大于12周歲但體重低于45 kg的患兒[8]，對年齡小于12歲但體重大于45 kg患者也不適合。骨折類型：絕對適用于股骨骨干橫行骨折、短斜行骨折[9]，長斜行骨折及粉碎性骨折需要夾板等輔助固定而相對適用，不適于GustiloⅡ、Ⅲ度開放性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[10]。

經(jīng)皮鼠齒鉗輔助復(fù)位無須骨科牽引手術(shù)床，首先在C型臂指導(dǎo)下先行植入2枚髓內(nèi)針直達(dá)骨折斷端，準(zhǔn)確定位骨折部，通過手法牽引糾正短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，止血鉗通過股外側(cè)肌插入形成操作通道，利用兒童骨膜厚實、易于剝離的特點，緊貼骨質(zhì)鈍性分離骨折端軟組織，避免了骨折斷端間軟組織卡壓及神經(jīng)血管損傷。鼠齒鉗體部細(xì)長，富有彈性，遠(yuǎn)端存在細(xì)齒及弓狀結(jié)構(gòu)，有利于把持骨折部，且對骨骼血運損傷極小。通過鼠齒鉗可以直接糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，完全復(fù)位骨折斷端，同時可以通過復(fù)位時骨折斷端之間的骨擦感及鼠齒鉗在骨干上的滑動判斷骨折復(fù)位情況，避免C型臂反復(fù)透視。旋進(jìn)髓內(nèi)針時有鼠齒鉗把持骨折部，抵消髓內(nèi)針植入時骨折端的擺動，避免了骨折再移位及髓內(nèi)針針頭通過骨折斷端穿出髓腔，減少了反復(fù)植釘對髓腔血運的破壞，降低髓內(nèi)釘形變，增加了髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)在力學(xué)穩(wěn)定性[11]，有益于骨折愈合。減少了X線片曝光次數(shù)、節(jié)約了手術(shù)及麻醉時間。有學(xué)者報道閉合復(fù)位治療兒童股骨干骨折術(shù)中平均透視15～20次，本組術(shù)中透視4～8次，明顯減少了醫(yī)患雙方放射暴露性損害；本組手術(shù)及麻醉時間共計40～60 min，平均55 min[12]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，手術(shù)持續(xù)時間 50～90 min[11，13]，上述均不包括麻醉后安放骨科牽引床時間。并發(fā)癥主要有：（1）釘尾部疼痛。造成原因一般認(rèn)為與釘尾預(yù)留過長、過度折彎及離股骨髁部過近等有關(guān)。NARAYAN?AN等[14]發(fā)現(xiàn)，釘尾與骨面距離超過1 cm出現(xiàn)癥狀的是小于1 cm的4.5倍。本院病例隨訪發(fā)現(xiàn)，釘尾越靠近骨骺及股骨內(nèi)外側(cè)髁出現(xiàn)癥狀越多，且外側(cè)多于內(nèi)側(cè)，考慮與外側(cè)日常生活刺激接觸較多及髂脛束在釘尾滑動有關(guān)，所有病例拔釘后局部疼痛癥狀消失。（2）術(shù)后感染。這與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)規(guī)程、術(shù)后按抗菌藥物使用原則規(guī)范使用可避免發(fā)生術(shù)后感染。（3）骨折再移位、骨不連、骨折畸形愈合。一般認(rèn)為這與彈性髓內(nèi)釘直徑的選擇、預(yù)彎幅度、髓腔內(nèi)姿態(tài)及骨折類型、不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄妥o理等有關(guān)。術(shù)中應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)選用盡量大的髓內(nèi)釘型號、預(yù)彎幅度不能小于預(yù)彎標(biāo)準(zhǔn)，兩釘保持直徑、預(yù)彎幅度、植入平面一致，髓內(nèi)釘兩端盡量遠(yuǎn)離骨折線，術(shù)后給予外固定支具制動、正確的康復(fù)鍛煉及良好的護理[15]等措施可以預(yù)防。（4）肢體不等長。其為較常見并發(fā)癥，與骨折類型及骨骺受到刺激有關(guān)。通過自身發(fā)育可得到糾正，一般無嚴(yán)重影響。（5）神經(jīng)血管損傷：FLYNN等[16]曾報道1例陰部神經(jīng)損傷由骨科牽引床引起，該手術(shù)方式無須牽引床，無此損傷，但理論上存在大腿后側(cè)神經(jīng)血管損傷可能，只要操作時適當(dāng)牽引肢體緊貼骨面、先處理前外移位骨折斷端并通過此平面尋找并處理向后及內(nèi)側(cè)移位骨折端可避免損傷。

綜上所述，鼠齒鉗輔助復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性兒童股骨干骨折具有手術(shù)時間短、X線片曝光次數(shù)少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有臨床應(yīng)用價值。