鄧北強，牟 楊（重慶市涪陵中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶408099）

神經(jīng)根型頸椎病是指脊神經(jīng)根因鄰近頸椎間盤退行性改變、膨出、突出或骨質(zhì)增生導(dǎo)致脊神經(jīng)根受壓迫致功能障礙，出現(xiàn)以一側(cè)頸肩、上肢急慢性疼痛和（或）伴同側(cè)上肢感覺麻木或運動障礙為主要癥狀的臨床綜合征[1]。神經(jīng)根型頸椎病在一般人群中發(fā)病率高達(dá)0.35%[2]。非手術(shù)治療是目前國內(nèi)外對神經(jīng)根型頸椎病普遍采用的臨床治療方法[3]，在我國，針刺治療是神經(jīng)根型頸椎病的基本治療方法之一，但針刺治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用機制卻不甚明了。近年來，細(xì)胞因子在頸椎病發(fā)病中的作用已逐漸得到重視，并達(dá)成一致共識，即椎間盤突出可導(dǎo)致機體的免疫學(xué)異常和局部慢性炎癥的發(fā)生。椎管內(nèi)的慢性炎癥是致痛的主要原因[4]，突出的椎間盤可合成和分泌多種炎癥介質(zhì)[5]，如腫瘤壞死因子 α（TNF?α）、白細(xì)胞介素（IL）?1、IL?6、磷脂酶 A2、前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮等，這些炎癥介質(zhì)不僅通過級聯(lián)反應(yīng)的放大作用加劇炎性反應(yīng)，而且可使末梢神經(jīng)和背根神經(jīng)節(jié)敏感性增強，進(jìn)而加重疼痛及脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)的損傷。但有關(guān)針刺治療與細(xì)胞因子改變的研究甚少。本研究旨在通過觀察對神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行針刺治療后血清細(xì)胞因子水平及疼痛的變化，探討針刺在神經(jīng)根型頸椎病中的治療機制。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年11月至2015年12月本院收治的神經(jīng)根型頸椎病患者103例，其中男40例，女 63 例；年齡 40～70 歲，平均 50.03 歲；病程 2～20 d，平均5.3 d。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按參考文獻(xiàn)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）；（2）發(fā)病年齡40～70歲；（3）對本研究知情同意并簽定知情同意書，同意成為受試者；（4）20 d內(nèi)未進(jìn)行針刺治療；（5）采用視覺模擬評分法（VAS評分）評分在1～7分患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）凝血功能障礙、全身或局部急性感染及其他原因不能進(jìn)行針刺治療患者；（3）精神障礙，對針刺治療過敏或恐懼及其他不能配合針刺治療的患者；（4）排除有手術(shù)指征的患者。

1.2 方法

1.2.1 針刺治療 參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中頸椎病的治療方法。處方：病患側(cè)夾脊穴、后溪、天柱、大椎、合谷、列缺穴。針灸針：華佗牌直徑0.35 mm、長度40 mm的一次性無菌針灸針（蘇州華佗針灸器械總廠）。針刺方法：患者取俯臥位或端坐位，治療穴位消毒3遍后，直刺或向頸椎方向斜刺，進(jìn)針約0.5～2.5 cm，予以平瀉平補方式，若出現(xiàn)針感向前臂放射為最佳。針刺后留針30 min，每天1次，連續(xù)15 d結(jié)束治療。

1.2.2 細(xì)胞因子測定 晨起空腹抽取靜脈血3 mL放于乙二胺四乙酸抗凝管中，離心15 min，將上清液封閉于Eppendorff管中，保持溫度為-80℃，等待檢查。血清中 IL?6、TNF?α、IL?1β 水平采用放射免疫法檢測，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于治療前及治療15 d后評估疼痛程度和檢測血清 IL?6、TNF?α、IL?1β 水平。采用VAS評分（0分表示無痛，10分表示劇痛，采用0～10的數(shù)字代表患者自覺疼痛程度）[7]對患者的疼痛進(jìn)行評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

103 例患者治療后VAS評分較治療前明顯降低，血清 IL?6、TNF?α、IL?1β 水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 103例患者治療前后血清細(xì)胞因子水平及VAS 評分比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后n 103 103 IL?6(pg∕mL)108.85±41.48 131.78±32.06a TNF?α(pg∕mL)1.14±0.40 1.64±0.49a IL?1β（pg∕mL）0.19±0.06 0.40±0.17a VAS評分（分）4.8±1.3 2.0±1.4a

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，頸部運動過度、跌打損傷或頸部血運不暢等因素是頸椎病的主要誘因；針刺是中醫(yī)的一種獨特的治療手段，通過專業(yè)的手法，針刺特定的穴位達(dá)到治療目的，正規(guī)針刺操作，不會對人體造成傷害。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為，夾脊穴系經(jīng)外奇穴，可用于治療肢端感覺異常癥、自主神經(jīng)功能紊亂等[8]；后溪穴屬手太陽小腸經(jīng)之俞穴，通于督脈，主治頭項強痛、手指及肘臂攣痛等痛證[9]；大椎穴是督脈要穴，督脈為陽經(jīng)之海，針刺大椎穴可溫陽解痙，祛寒通絡(luò)，具有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運行等作用；合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，四總穴歌云：“頭項尋列缺”，該穴可疏通頸項部經(jīng)絡(luò)氣血，迅速解除頸項部不適癥狀，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，故列缺穴能夠有效治療頸部疾患。

針刺治療是遵循中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，將針灸針快速刺入患者體內(nèi)，運用獨特的方法，刺激特定的穴位，通暢人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，通過這種方式達(dá)到對疾病的治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病發(fā)病過程中最早期、最本質(zhì)的病理生理學(xué)改變是頸椎間盤退變，這一觀點已被公認(rèn)。頸椎間盤退變一方面表現(xiàn)為頸椎間盤形態(tài)學(xué)改變，另一方面表現(xiàn)為組織細(xì)胞產(chǎn)生的 IL?6、TNF?α、IL?1β 等炎性細(xì)胞因子增加所致生物化學(xué)平衡的破壞[10]。在病變的頸椎間盤中存在多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，其通過發(fā)揮致炎、致痛作用，在神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用[11]。多項研究顯示，在頸椎間盤突出組織中可檢測到 IL?1、IL?6、TNF?α 等細(xì)胞因子的特異表達(dá)，且突出的頸椎間盤組織中 IL?1β、IL?6 和 TNF?α 水平明顯高于正常椎間盤[12]。FREEMONT等[13]從人退變椎間盤中提取的RNA經(jīng)反轉(zhuǎn)錄生成的DNA分析，發(fā)現(xiàn)了其中300多個細(xì)胞因子及其受體基因，并且至少有10種細(xì)胞因子在退變椎間盤中通過不同的細(xì)胞內(nèi)信號途徑表達(dá)。這一研究證實了退變椎間盤中細(xì)胞因子的活躍程度。因此，有學(xué)者提出，椎間盤退變是以勞損為誘因，以細(xì)胞因子為介導(dǎo)的主動過程。IL?1的主要作用是調(diào)節(jié)應(yīng)答和介導(dǎo)炎性反應(yīng)[14]，其包括 IL?1α、IL?1β 和 IL?1 受體拮抗劑，IL?1α、IL?1β 結(jié)合的受體及生物學(xué)作用幾乎完全相同，血液循環(huán)中以IL?1β為主。體外試驗證實，IL?1α、IL?1β 均可促使椎間盤細(xì)胞產(chǎn)生 PGE2，且呈一定程度的劑量依賴關(guān)系[15]。PGE2是炎性反應(yīng)的重要遞質(zhì)，通過激活某些代謝過程，使神經(jīng)末梢感受器敏感性增強，感覺閾值降低，組織處于痛敏狀態(tài)，增強和延長組胺、5?羥色胺、緩激肽等致痛因子對神經(jīng)末梢的致痛作用。另外，IL?1β本身也有直接提高對疼痛敏感性的效應(yīng)[15]。IL?6是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子，對多種細(xì)胞的生長、分化或其基因表達(dá)都有影響，具有廣泛的生物學(xué)功能。IL?6可能通過影響椎間盤基質(zhì)降解酶的抑制酶而發(fā)揮作用。基質(zhì)降解酶能改變椎間盤基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖、膠原和彈性蛋白等生物大分子結(jié)構(gòu)、功能、含量及類型，削弱纖維環(huán)的保護(hù)作用，使髓核易從薄弱的纖維環(huán)處突出，從而導(dǎo)致椎間盤退變和椎間盤突出。而基質(zhì)降解酶能被其特異性組織抑制劑或其他細(xì)胞因子所調(diào)控。NEMOTO等[16]發(fā)現(xiàn)，IL?6能減少基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑?1（TIMP?1）的合成并降低其活性，而IL?1能增加基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP?3）的合成，增強其活性，引起椎間盤組織細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖、膠原和彈性蛋白等的丟失降解，從而導(dǎo)致椎間盤退變和突出。動物實驗發(fā)現(xiàn)，IL?1、IL?6 和 TNF?α 等炎性細(xì)胞因子具有明顯的致痛過敏作用，其極有可能參與神經(jīng)根痛的發(fā)生過程[16]。TNF?α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是一種具有廣泛生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，在神經(jīng)源性疼痛的發(fā)生中起重要作用。TNF?α主要分布于神經(jīng)膜細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞，因神經(jīng)膜細(xì)胞與神經(jīng)纖維緊密相連，故認(rèn)為TNF?α可能與神經(jīng)源性疼痛的產(chǎn)生有關(guān)。OKAMOTO等[17]應(yīng)用RT?PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)，在慢性壓迫性損傷大鼠坐骨神經(jīng)中，TNF?α mRNA于術(shù)后14 d明顯升高，TNF?α在外周神經(jīng)損傷后表達(dá)升高，提示其可能參與了傷害性信息的傳遞過程，致敏中樞神經(jīng)元。研究表明，TNF既可以誘導(dǎo)髓鞘損傷、軸突變性，又可以引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，熱覺、痛覺敏感等，還可通過其他炎癥介質(zhì)影響到神經(jīng)根的繼發(fā)性病理生理改變；作為細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)的始動因素，TNF?α與受體結(jié)合后，通過激活轉(zhuǎn)錄因子，使單核巨噬細(xì)胞分泌IL?1、IL?6、IL?8等；熱覺、痛覺敏感使機械壓力變得更加敏感，即輕微的壓力即可產(chǎn)生根性痛，生物化學(xué)因素作用于神經(jīng)根，也會導(dǎo)致根性痛，二者協(xié)同作用，相互影響[18]。作者的前期研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)根型頸椎病的病理過程中，有炎性細(xì)胞因子參與作用，加速了頸椎間盤的退變，與神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)有聯(lián)系。結(jié)合本次研究發(fā)現(xiàn)，103例患者治療后VAS評分較治療前明顯降低，血清IL?6、TNF?α、IL?1β 水平均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此推測，針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的機制是：針刺治療，能通暢人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，抑制組織細(xì)胞減少 IL?6、TNF?α、IL?1β 等炎性細(xì)胞因子的釋放，從而減輕 IL?6、TNF?α、IL?1β 炎性細(xì)胞因子對神經(jīng)根的致炎作用，恢復(fù)人體生物化學(xué)平衡，進(jìn)而緩解甚至消除患者的根性疼痛，降低VAS評分，達(dá)到顯著的治療效果。