潘中藝，指導(dǎo)：傅延齡

（1. 中國(guó)五礦集團(tuán)有限公司，北京 100010；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

傅延齡教授出生于中醫(yī)世家，是首批國(guó)家級(jí)中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床、科研與教學(xué)，具有30多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)用經(jīng)方及其他經(jīng)典名方治療多種疾病，特別是食管、胃腸、肝膽和胰腺等消化系疾病，變態(tài)反應(yīng)性疾病，各種慢性疼痛、難治性發(fā)熱等[1]。

食管炎是一種常見(jiàn)的上消化道疾病，其中以反流性食管炎多見(jiàn)。根據(jù)《反流性食管病（炎）診斷及治療方案（試行）》，反流性食管炎指胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜炎性病變，其典型癥狀表現(xiàn)為燒心、泛酸、胸骨后灼熱疼痛[2]，時(shí)常伴有吞咽困難、上腹部痛及食管外刺激癥狀等非典型癥狀[3]。歐美反流性食管炎的發(fā)病率為7%～15%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為7%～8%，且呈逐步上升趨勢(shì)[4]。除影響人體健康，該病還可不同程度的影響人們正常進(jìn)食、睡眠以及日常工作[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或聯(lián)合促動(dòng)力藥進(jìn)行治療[6]。有研究證明，經(jīng)PPI治療1年后，約40%的患者并沒(méi)有獲得緩解[7]。中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，根據(jù)癥狀，一般從嘔吐、反胃、胸痹、痞證、胃痛、噎膈等病證進(jìn)行辨治，并在改善疾病癥狀、控制發(fā)作、提高生活質(zhì)量等方面均顯示出良好的療效[8]。

1 病位和病機(jī)認(rèn)識(shí)

傅延齡教授指出，辨證與辨病相結(jié)合是現(xiàn)代中醫(yī)較為成熟的臨床模式。食管炎的西醫(yī)診斷為中醫(yī)辨證確定病位提供了確切依據(jù)。從中醫(yī)角度看，食管炎的病變雖然常與其他臟腑相關(guān)，但其基本的、中心的病位是胃之上脘和胸膈。胃主降。胃氣降則順，通則安；滯則病，逆則病。反流性食管炎的發(fā)生主要是由于胃氣不降、胃氣上逆所致。脾的運(yùn)化，肝的疏泄，大腸小腸的傳導(dǎo)對(duì)胃氣的順降有很大的影響。除此之外，寒、熱二氣對(duì)該病的發(fā)生甚為重要。熱則氣壅，寒則氣凝，都可導(dǎo)致胃氣不降，進(jìn)而出現(xiàn)上逆。反流性食管炎的一個(gè)主要癥狀是泛酸，其病機(jī)多與胃熱有關(guān)。《素問(wèn)·至真要大論》言“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！辈贿^(guò)就臨床所見(jiàn)，泛酸也有非熱者。李東垣說(shuō)：“雜病醋心，濁氣不降，欲為中滿(mǎn)，寒藥豈能治乎?！盵10]由此可見(jiàn)臨床存在非熱性反酸，非熱性胃食管反流。

2 “寒熱虛實(shí)”四綱辨證

在辨治食管炎時(shí)，傅延齡教授主要運(yùn)用“寒熱虛實(shí)”四綱。寒則凝，熱則壅，虛則氣行乏力，實(shí)則滿(mǎn)而不通，寒熱虛實(shí)是食管炎病因病機(jī)中最為重要的四個(gè)因素。寒熱虛實(shí)各有其象，是臨床辨證的重要依據(jù)。

2.1 寒和熱 患者感受寒邪，或陽(yáng)虛陰盛，其臨床表現(xiàn)具有冷、涼的特征。因感受寒邪或過(guò)食生冷寒涼所致，多為實(shí)寒證，而內(nèi)傷久病，陽(yáng)氣虛弱者多為虛寒證。其臨床癥狀為惡寒喜暖，得熱則癥減，口淡不欲飲水，泛吐清水，手足不溫，小便清長(zhǎng)或小便頻，大便稀溏，面白，舌淡，苔薄白而潤(rùn)，脈遲或緊或細(xì)緩等。

感受熱邪，或臟腑陽(yáng)氣亢盛，或陰虛陽(yáng)亢，導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)，表現(xiàn)出具有溫、熱特點(diǎn)的證候。由于陽(yáng)盛和陰虛皆可以表現(xiàn)為熱的證候，因此熱證又有實(shí)熱和虛熱之分，其癥狀為惡熱喜涼，口渴喜冷飲，消谷善饑或饑不欲食，心煩，手心溫?zé)?，或兼尺膚熱，小便色黃，大便干燥，面色赤，舌紅，苔薄白或少或剝脫而少津，脈數(shù)或細(xì)數(shù)等。

2.2 虛和實(shí) 人體感受外邪，邪氣盛，正氣不虛，表現(xiàn)為有余、亢盛特征的證候。食管炎的實(shí)證多為感受熱邪或氣、濕、宿食等郁而化熱，其人表現(xiàn)出形盛氣實(shí)，面色赤，脈滑數(shù)等一派實(shí)熱證候。如果人體陰陽(yáng)、氣血、津液等虧虛，而邪氣不突出，表現(xiàn)為不足、衰退特征的證候。食管炎的虛證主要有脾胃氣虛和胃陰虧虛兩種證型。脾胃氣虛證可見(jiàn)痞脹，食欲不振，噯氣，面色萎黃，氣短懶言，神疲倦怠，大便不成形，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)緩，或伴見(jiàn)脾陽(yáng)虛證候；胃陰虛證可見(jiàn)嘈雜，饑不欲食，口燥咽干，大便干燥，小便短少，舌紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)。

但在臨床實(shí)際治療中，疾病變化繁多，機(jī)體也復(fù)雜多樣，因此除上述單一的證型外，多是寒熱錯(cuò)雜和虛實(shí)夾雜的證型。傅延齡教授根據(jù)患者病證的臨床表現(xiàn)給予不同的治療方法，或清熱瀉火，或疏肝和胃，或益氣養(yǎng)陰，或溫中散寒，或寒熱同調(diào)、扶正祛邪。

3 常用經(jīng)典名方

根據(jù)“寒熱虛實(shí)”四綱進(jìn)行辨證，明確病因病機(jī)，再根據(jù)病因病機(jī)選擇藥方，并隨癥加減，所謂方隨法出，法隨證立。傅延齡教授常用《傷寒論》《金匱要略》方以及后世的一些經(jīng)典方治療食管炎，主要有如下五類(lèi)方劑系列。

3.1 梔子劑 梔子劑主要包含梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實(shí)梔子豉湯。本類(lèi)型的方劑主要用于胸中有熱者，可見(jiàn)心煩懊，胸中窒，或胸骨后疼痛，燒心，夜寐欠安，口渴喜飲，面赤，舌紅，苔薄白或薄黃，脈數(shù)。以梔子豉湯為底方，氣虛者可加甘草，若嘔者可加生姜，見(jiàn)痞滿(mǎn)者可加枳實(shí)。梔子劑通常與小柴胡湯或小陷胸湯合用。

3.2 瀉心劑 瀉心劑主要有大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。此類(lèi)方劑均用于治療心下痞。其中前兩方治療熱痞證，見(jiàn)心煩，口渴，舌紅，苔薄白或黃，若見(jiàn)惡寒汗出的表陽(yáng)虛證可加附子而成附子瀉心湯，后三方治療寒熱錯(cuò)雜的痞證，可見(jiàn)嘔惡，腸鳴，腹瀉或大便不成形。原方應(yīng)用療效亦顯著。

3.3 柴胡劑 柴胡劑為小柴胡湯、小柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。此類(lèi)方劑主要用于治療肝胃不和證，臨床表現(xiàn)除燒心、泛酸、胸骨后灼熱疼痛等主癥外，還可見(jiàn)心煩喜嘔，情緒低落或煩躁易怒，胸脅不舒，口苦，寐差，脈弦。小柴胡湯和柴胡桂枝湯主要用于上證見(jiàn)脈弦或弦細(xì)者，以?xún)珊咸?，表里雙解；若見(jiàn)腹中脹滿(mǎn)或疼痛，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力者可用大柴胡湯；若心悸，易驚惕，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)等精神癥狀突出者可用柴胡加龍骨牡蠣湯（炒棗仁代替鉛丹）。

3.4 理中劑 理中劑治療寒證、虛證，包含理中湯、桂枝人參湯、當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯。脾胃虛寒者可用理中湯，兼有輕微熱證者可加黃連，即連理湯，虛證為主者亦可用桂枝人參湯。兼見(jiàn)脾胃氣虛者可合四君子湯或六君子湯。此時(shí)，傅師處方時(shí)黨參常用劑量為30 g，多用炒白術(shù)。有些患者脾胃虛弱，稍食則脹，傅師多加木香、砂仁，脹甚再添枳實(shí)、厚樸，其劑量多為6 g或10 g。若久病腸胃虛寒、納呆、欲嘔、下利清谷、手足逆冷，脈細(xì)無(wú)力者，多用當(dāng)歸四逆湯或加吳茱萸生姜或合吳茱萸湯。

3.5 麥門(mén)冬劑 此類(lèi)方劑針對(duì)陰虛證。胃陰虛者用麥門(mén)冬湯或益胃湯，肝胃陰虛者用一貫煎，或合益胃湯。以干嘔，咽喉干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等胃陰虛為主要表現(xiàn)的用麥門(mén)冬湯。以頭痛，牙痛，牙衄，煩熱，消渴，消谷善饑，舌紅苔黃而干等胃熱癥狀為主要表現(xiàn)者用玉女煎；若見(jiàn)胃中嘈雜，饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，大便干，舌紅少津，脈弦細(xì)者，用一貫煎，胃陰虛甚者合益胃湯，肝火甚者合左金丸（黃連6 g，吳茱萸2～3 g）。當(dāng)胸骨后或胃脘部燒灼感嚴(yán)重時(shí)，師多加煅瓦楞子18～30 g。若泛酸明顯則加用海螵蛸15～30 g，在此基礎(chǔ)上見(jiàn)有寐差，則往往用煅龍骨、煅牡蠣各30 g，既制酸又能重鎮(zhèn)安神。

4 病案舉例

江某，女，43歲。2016年9月5日初診。主訴：泛酸，時(shí)有胸悶，伴有呼吸欠暢，胸部不舒，上腹部脹滿(mǎn)伴有壓迫感，飲冷或受涼后即噯氣，疲倦乏力，寐差，大便一日2行，偏溏，飲水尚可，月經(jīng)正常。內(nèi)鏡檢查：反流性食管炎，慢性萎縮性胃炎伴糜爛，呼氣試驗(yàn)HP（-）。診其右脈細(xì)緩，左脈緩，舌淡紅，苔薄白，面色尚和。處方：黨參20 g，炙甘草10 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，桂枝10 g，吳茱萸5 g，川黃連3 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，干姜3 g。21劑。二診（2016年9月26日）：服藥21劑后，自訴偶有泛酸，飯后（尤其是米飯）上腹部不適，惡心欲吐之感，胸腹部自覺(jué)有氣上竄，受涼尤甚，食欲一般，易怒，不欲飲水，大便日2～3行，仍稀，惡寒，左脈細(xì)緩，苔水滑，質(zhì)略紅。處方：黨參20 g，桂枝10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，吳茱萸3 g，益智仁10 g，草豆蔻10 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，厚樸6 g。21劑。三診（2016年10月17日）：服藥21劑后，泛酸、胃痛癥狀已無(wú)，上腹部偶感不適，進(jìn)食后不適感減輕，目干澀，遇涼則加重，耳鳴，月經(jīng)今日至，量少。處方：當(dāng)歸15 g，白芍12 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，海螵蛸15 g。30劑其后隨訪訴諸癥皆緩，噯氣、反酸癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。半年后復(fù)查胃鏡：僅示慢性胃炎。

按：該女性患者泛酸、噯氣，每于受涼后誘發(fā)或加重，平素大便稀溏，脈細(xì)緩，提示患者脾胃虧虛、寒凝中阻。寒邪犯胃，胃氣不降，連及食管，故見(jiàn)泛酸、噯氣。本案治療初以歸芍六君子湯合理中湯加減以健脾和胃，溫中降逆。同時(shí)佐以左金丸清肝降逆，防止肝郁克脾，影響脾之運(yùn)化，同時(shí)取黃連湯（半夏瀉心湯去黃芩加桂枝）之意，辛開(kāi)苦降，溝通上下，和胃降逆。二診，泛酸好轉(zhuǎn)，繼以前方加減，慮其舌苔水滑，中焦寒飲明顯，去黃連苦寒，加益智仁、草豆蔻、厚樸增強(qiáng)溫中散寒燥濕之力。如此，三診病證消失，處以歸芍六君子加味，健脾益氣養(yǎng)血，鞏固療效。