趙云霞，李江全

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)兒科教研室，南京 210023）

李江全教授現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)兒科教研室主任，早年跟隨兒科大師江育仁潛心學習，從事兒科臨床30余載，臨床中兢兢業(yè)業(yè)，教學科研上不斷專研，均取得不俗的成果。李江全教授臨床擅長治療小兒咳嗽、肺炎喘嗽、厭食、腹瀉 、便秘等小兒肺脾系方面疾病，尤其對小兒過敏性咳嗽認識深刻，形成自己獨特的經(jīng)驗。

過敏性咳嗽亦稱變應性咳嗽（atopic cough，AC）首次由日本學者Fujimura 提出，包含于慢性咳嗽范圍?！吨袊鴥和钥人栽\斷與治療指南(2013年修訂）》開始明確將過敏性咳嗽與咳嗽變異型哮喘在診斷標準及治療原則方面加以區(qū)別，將其分屬兩個不同疾病。有文獻[1-2]提示：咳嗽變異性哮喘為典型哮喘的先兆，但過敏性咳嗽卻不是。在日本Hokuriku地區(qū)，F(xiàn)ujimura等的一項調研[3]顯示：過敏性咳嗽占慢性咳嗽患者中的35.8%，而國內(nèi)相關流行病學資料目前仍不完善。近年來隨著我們居住環(huán)境、生活習慣、氣候的改變，小兒過敏性咳嗽發(fā)病率逐年增高，受到廣大兒科臨床醫(yī)生的重視。本病的發(fā)作常由氣候變化、運動、刺激性氣味或物質誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為病程較長，遷延持久，纏綿難愈，患兒數(shù)月或常年為其所累，嚴重影響了患兒日常的生活和學習。西醫(yī)往往抗過敏治療，但后期易出現(xiàn)反復，甚至部分患兒抗過敏無效。中醫(yī)從患兒體質之根本出發(fā)，遵循“急則治標，緩則之本”原則，療效可觀，具有絕對的優(yōu)勢。

1 “陰虛”體質為主

同樣接觸刺激性物質，此類患兒比正常兒童更容易發(fā)病，與患兒本身體質密切相關。李教授認為本病可從“陰虛質”論治[4-5]。1）生活習慣方面：由于現(xiàn)代物質生活水平的提高，食物不斷被精細化、多樣化，小兒偏嗜油炸類、辛辣刺激類、肥甘類等，導致脾陰暗耗，出現(xiàn)口中異味、大便偏干等脾胃陰傷癥狀；隨著冬季暖氣和空調的普及，長而久之，燥邪入肺，傷及肺陰，肺陰耗傷，出現(xiàn)清嗓、干咳等肺陰虧虛癥狀；受現(xiàn)代電子游戲及影視的影響，小兒養(yǎng)成晚睡、熬夜的不良習慣，暗耗機體陰液。以上多種的不良生活習慣導致小兒體質偏于陰虛較多。《醫(yī)學源流論》曰：“蓋小兒純陽之體，最宜清涼，今人非太暖，即太飽。”2）小兒自身體質方面：小兒體質獨特，其生長發(fā)育全賴陽氣的生發(fā)，屬于“純陽”體質；從小兒陽氣、陰液對比而言，常常相對陽氣易旺、陰液易損，有“陽常有余，陰常不足”特點。正如《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中：“再論幼稚，陽常有余，陰未充長”。朱丹溪《格致余論·慈幼論》云：“小兒十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰長不足?！比~天士說：“小兒熱病最多者，以其體質屬陽，六氣著人，氣血皆化為熱。”《河間六書·小兒論》曰：“大概小兒病在純陽,熱多冷少?！苯Y合小兒體質純陽及患病多熱的特點，致小兒易形成陰虛體質。3）本病特點：過敏性咳嗽病位在肺，多由“風邪”誘導而發(fā)，病程較久。由于肺位較高，屬陽位；風為百病之長，善合它邪；風為陽邪，其性開泄；故風邪或合它邪侵襲時，居高位之肺，首先受之；肺臟嬌嫩，不耐寒熱，風為陽邪，易耗損其陰液?！痘钣仔臅た人允弧酚性疲骸叭羲匀站茫蛞嚎莺?，肺經(jīng)虛矣”。過敏性咳嗽，病程較久，患兒純陽體質，邪氣稽留不去，邪易化熱，熱邪傷陰，久病傷陰，進一步耗傷陰液。4）本病癥狀：過敏性咳嗽患兒臨床主要表現(xiàn)為干咳，無痰或少量白黏痰，晝輕夜重，手足心略熱，伴有咽癢或鼻癢，舌質紅苔薄白等癥狀。正如《證治匯補·胸膈門·咳嗽》載“陰虛嗽者，五心煩熱，氣從下升，午重夜甚。勞傷嗽者，干咳無痰，喉癢聲嘶……但風傷肺者，咳則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳。”從上可以窺出其陰虛嗽與過敏性咳嗽癥狀表現(xiàn)十分相似。李教授認為過敏性咳嗽患兒多以“陰虛”質為本。而名中醫(yī)溫振英也曾提出治療過敏性疾病多從陰虛著手[6]。

2 風邪誘導為主，兼夾熱、痰、瘀之邪

李教授從本病誘發(fā)因素、病因、臨床癥狀分析，認為過敏性咳嗽多由“風邪”誘導為主[7-8]。過敏性咳嗽臨床主要表現(xiàn)為干咳，在四季更迭時期發(fā)作，易受刺激性氣味、油煙、毛絮、花粉或劇烈運動誘發(fā)。西醫(yī)稱之為過敏源，從中醫(yī)病因角度考慮，歸屬于“風邪”范疇[9-10]。過敏性咳嗽患兒發(fā)病，多由感受外邪所致，外感邪氣多以六邪為主，而其多以風邪為先?！秲?nèi)經(jīng)》有：“風者，百病之長；風者，百病之始也”。《臨癥指南醫(yī)案·卷五》亦云：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕則曰風濕，兼燥則曰風燥，兼火則曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長……由是觀之，病之因乎風起者自多也。”過敏性咳嗽臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)風的特性，如咳嗽可呈陣咳（或嗆咳、痙咳）、鼻癢、咽癢。如《諸病源候論·咳嗽候》：“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”?？梢姡L咳臨床表現(xiàn)與過敏性咳嗽癥狀十分相似。過敏性咳嗽患兒以“陰虛”體質為本，陰虛導致肝風妄動，形成內(nèi)風，小兒肝常有余，易致水不涵木，木反侮金，加重咳嗽；內(nèi)風始生于肝，外風始受于肺[11-12]；無論外風侵襲或者虛風妄動，均屬于風的特性。陰虛不能潛陽，導致陽氣外泄，形成虛熱外逾之表現(xiàn)，如手足心熱、舌紅、夜間咳嗽明顯等；陰虛易生郁熱，熱郁胸中，久者煉液為痰，痰黏量少難咯，或陰虛暗耗，陰津匱乏，也可無痰；患兒咳嗽遷延不愈，病程較久，易致肺絡受損，久病及瘀，易形成瘀血，如肺紋理增粗。過敏性咳嗽臨床癥狀符合風、熱、痰、瘀之病理表現(xiàn)[13]。

3 滋陰固本、祛風散邪為主，輔以清熱化痰活血之品

李教授治療本病遵從滋陰固本、祛風散邪原則，稍輔以清熱化痰活血之品，用藥偏于甘潤，常用潤肺養(yǎng)陰止咳之品，如沙參、麥冬、白芍；祛風類，如防風、鉤藤、豨簽草，李教授認為此類藥物多有抗過敏作用；化痰用款冬、紫菀、百部，活血清熱用桑白皮、紫草、赤芍之品。一般祛風藥多辛散，李教授喜用味辛甘譽為“風中之潤藥”之防風，甘涼之鉤藤，辛苦性寒之豨簽草，均體現(xiàn)其藥物偏于甘潤特色。因小兒體質稚陰稚陽，李教授臨床用藥多偏于甘潤，忌大寒大熱，辛溫寒涼之品，以防傷其脾胃陽氣，耗傷陰液。小兒稚陰稚陽，臟腑輕靈，隨撥隨應，故無須大辛大寒，只要辨證準確，甘潤平淡之品配伍得當亦可收效甚佳。正如：《證治匯補·胸膈門·咳嗽》“治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生它病。忌寒涼收斂，當以辛甘散邪。內(nèi)虛者，藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚。忌辛香燥熱，當以甘寒潤肺。”亦主張過敏性咳嗽用藥甘潤為主。李教授臨床以沙參麥冬湯加止嗽散為主加減：南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，蜜百部10 g，防風6 g，鉤藤6 g，豨簽草15 g，蟬蛻6 g，赤芍10 g，桑白皮10 g，甘草4 g。本方中南沙參、北沙參、麥冬潤肺養(yǎng)陰止咳；白芍酸甘收斂，柔肝養(yǎng)血，平肝斂陰以止咳；款冬花、紫菀、蜜百部潤肺化痰止咳；防風、豨簽草祛外風；鉤藤、蟬蛻平肝息風鎮(zhèn)痙；桑白皮清瀉肺熱；赤芍、紫草清熱涼血活血散瘀；甘草調和諸藥；共收潤肺、祛風、清熱、化痰、散瘀之功。全方甘潤平和，不寒不熱，散邪之余不忘補虛，標本同治，可謂藥不貴險峻，惟期中病而已。若痰多者加白芥子、冬瓜子、法半夏、浙貝母；偏表證者加前胡、桑葉；偏熱者加黃連、黃芩、桑葉；偏寒者，加細辛、干姜、桂枝；積滯者，加枳實、蘇梗、檳榔；納差者，加雞內(nèi)金、焦山楂、麥芽；汗多者，加浮小麥、煅牡蠣、麻黃根。現(xiàn)代藥理研究[14]：紫菀、蜜百部、鉤藤有對抗組胺引起的支氣管痙攣，擴張支氣管的作用；豨簽草有抗炎作用；蟬蛻有抗過敏作用；防風對支氣管平滑肌有松弛作用；赤芍有抗變態(tài)反應、抗炎作用[15]。有研究證明，沙參麥冬湯、止嗽散在治療小兒慢性咳嗽方面療效顯著，能促進患兒癥狀消失[16-18]。

4 后期注重培護正氣

過敏性咳嗽患兒稍感六淫之邪，即發(fā)而為病，究其本源，是由于自身正氣不足。小兒與成人相比本就臟腑、陰陽稚弱，又具有肺脾腎常虛的生理特點，受外邪侵襲后極易發(fā)病。咳嗽遷延不愈，不斷刺激正氣御邪，損傷患兒自身正氣，致正氣持續(xù)耗損。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。故患兒后期調理過程中注意培護正氣尤為關鍵?？人圆∥辉诜?，肺臟屬金，土生金，金生水，培土可生金，補腎可防盜肺氣，故治療上予平補肺脾腎三臟。提高免疫力，增強體質，以期未病先防，亦有望患兒能夠痊愈，以后不再發(fā)作。調理期培護正氣，使體質趨于平和，機體處于最佳平衡狀態(tài)，即使再次感受六淫之邪，自身機體稍作調整，即可抵御外邪，阻止邪氣侵入肌表組織腠理，從源頭解決問題。緩解期以玉屏風散合四君子加減：炙黃芪10 g，太子參10 g，黃精10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，補骨脂6 g，白術10 g，蘇梗10 g，陳皮6 g，防風6 g，甘草4 g。方中黃芪、太子參、黃精氣陰雙補；炙黃芪補氣生津養(yǎng)血；既補肺脾之氣，又補五臟諸虛不足而瀉陰火，去虛熱；太子參益氣健脾，生津止渴；既可益脾肺之氣，又可補脾肺之陰；黃精補氣養(yǎng)陰，健脾、潤肺、益腎；歸肺脾腎三經(jīng)，為氣陰雙補之品，亦可散無根浮游之火；白芍養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽，因小兒肝常有余，肺氣本虛，木反侮金，稍佐白芍平抑肝陽以補肺；山茱萸、枸杞子、補骨脂共補元陰元陽，腎為先天之本，補益元陰元陽繼而以補益五臟之陰陽；蘇梗、陳皮歸肺脾經(jīng)而理氣，補益之余，佐之以利氣，使補而不礙、補而不滯。白術、陳皮健脾益氣，脾為肺母，培土生金，健脾亦補肺之不足；防風可祛留戀之風邪，黃芪得防風，其功益大；蜜炙增其補益功用；甘草調和諸藥，補益中氣。全方共奏平補肺脾腎之功，氣陰雙補，兼清虛熱、平肝陽，以改善患兒機體之虛。有研究證明：玉屏風散提取液有增強體液免疫的作用[19]，四君子湯通過免疫細胞增殖提高各種原因的免疫力低下[20]。

5 小結

過敏性咳嗽歸屬祖國醫(yī)學“風咳”“久咳”“痙咳”“頓咳”等范疇，其發(fā)作多與“風邪”有關。李教授認為，過敏性咳嗽患兒以“陰虛”體質為主，常常由“風邪”誘導而發(fā)，兼夾有熱、痰、瘀之邪；治療以滋陰固本、祛風散邪為主，輔以祛風化痰涼血清熱；后期從肺脾腎三臟培護正氣。