張碧文，朱方石

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis CAG）[1]是一種胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄，或伴腸上皮化生、異型增生為特點(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病，是胃癌前期病變之一，其癌變率為2.55%～7.46%[2]。中醫(yī)將CAG歸于“胃痛”“痞滿(mǎn)”等范疇。CAG病因不明、病機(jī)復(fù)雜、病程長(zhǎng)久、臨證虛實(shí)兼見(jiàn)。臨床治療較為棘手。吾師南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院博士生導(dǎo)師朱方石教授，從事臨床和科研教學(xué)工作三十余載，主持慢性萎縮性胃炎相關(guān)國(guó)家課題，臨床辨治慢性萎縮性胃炎積累不少寶貴經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師辨證常從五行生克制化、氣血陰陽(yáng)虛其里，寒濕燥火瘀實(shí)其標(biāo)等角度思辨立法；譴方施藥常性味合參、標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 健脾養(yǎng)胃，甘補(bǔ)之，苦佐之

導(dǎo)師認(rèn)為，脾胃虛弱既為CAG的病理基礎(chǔ)又為病理后果[3-4]，治當(dāng)健脾氣養(yǎng)胃陰。如《寓意草》曰：“補(bǔ)虛有二法：一補(bǔ)脾，一補(bǔ)胃。如瘧痢后脾氣衰弱，飲食不化，宜補(bǔ)其脾；如傷寒后，胃中津液久耗，新者未生，宜補(bǔ)其胃。”

1.1 脾氣虛證 脾氣虛則運(yùn)化失司，痞滿(mǎn)脹痛，食少納呆；氣血生化不足見(jiàn)面色少華，神疲乏力，少氣懶言；氣化無(wú)力則水濕內(nèi)生，大便黏滯，甚或稀溏，肢倦困重等舌淡胖苔白或白膩，脈緩弱等；導(dǎo)師對(duì)近20年關(guān)于CAG中醫(yī)證治方法的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究后得出健脾益氣為CAG最常用治法，選方以香砂六君子湯加減[5]：黨參、炒白術(shù)、茯苓、砂仁、陳皮、法半夏、木香，白花蛇舌草、云母石、莪術(shù)、郁金、大棗、炙甘草等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣”。故方中黨參、白術(shù)、炙甘草、大棗四藥味皆甘，故能入脾土，可補(bǔ)脾之氣。四藥相須為用，為君藥。脾屬臟為陰，稱(chēng)太陰濕土，其病易被濕困，故喜燥惡濕?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，以苦燥之，以淡泄之”。方中白術(shù)苦溫，亦可燥濕溫中，濕邪盛可用蒼術(shù)。茯苓甘淡，能補(bǔ)能泄，甘則入脾能補(bǔ)，淡則能滲，亦可滲泄水濕。砂仁辛溫，辛散溫通，可化濕醒脾，亦有補(bǔ)而不滯之功。然濕聚易成痰，遂加陳皮、法半夏兩藥，乃取二陳之意。四藥相使，為臣藥。白花蛇舌草、云母石、莪術(shù)、郁金四藥乃導(dǎo)師自擬藥組，四藥佐使通過(guò)保護(hù)胃黏膜細(xì)胞、增加黏膜血流及調(diào)控癌基因表達(dá)等，有改善胃黏膜炎癥反應(yīng)和抑制胃黏膜萎縮向不典型增生轉(zhuǎn)化，從而起到抗萎縮防癌變的作用[6-11]。全方補(bǔ)而不滯，扶正不忘祛邪，共奏益氣健脾化濕、抗萎防癌之功。香砂六君子湯治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究也顯示其滿(mǎn)意的臨床療效[12-15]。

1.2 胃陰虛證 胃屬腑為陽(yáng)，稱(chēng)陽(yáng)明燥土，其病易化燥熱，故喜潤(rùn)惡燥。胃中津液充足方能受納腐熟。正如《血證論》所云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中無(wú)水，不能熟物也?！盋AG病久，胃津多有耗損，可見(jiàn)胃陰不足證。陰虛或兼火旺可見(jiàn)灼痛，喜冷拒按，口燥咽干，消谷善饑，大便閉結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋胃陰，制陽(yáng)光，抗萎防癌。方用益胃化裁湯加減[5,16-17]，藥用：北沙參、麥冬、玉竹、白芍、石斛、黃連、白花蛇舌草、云母石、莪術(shù)、郁金、炙甘草等。方中北沙參、麥冬味甘、微苦、微寒，玉竹、石斛味甘、微寒，甘入土，甘寒可滋養(yǎng)胃陰，苦寒可兼清胃火，且皆微苦微寒故又不傷正。四藥相須為君藥。然內(nèi)燥宜潤(rùn)，如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“燥者濡之?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“精不足者，補(bǔ)之以味”。《內(nèi)經(jīng)》亦云：“酸苦涌泄為陰。”方中白芍味苦、酸、配以甘草二藥相合乃取仲景芍藥甘草湯酸甘化陰之意。黃連苦、寒，清瀉中焦胃火。三藥相使為臣藥。諸藥相合，共奏滋陰潤(rùn)燥、抗萎防癌之功。隨證加減：陰虛久病，可損及真陰，酌加山藥、枸杞子、生地黃。

1.3 藥不執(zhí)方，合宜而用 脾胃陽(yáng)虛內(nèi)寒生或感外寒，可見(jiàn)冷痛，喜溫喜按，泛吐清水，完谷不化，大便稀溏，肢軟乏力，頭身困重，氣短懶言，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈浮緊或沉遲等；香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》卷一，由《太平惠民和劑局方》“四君子湯”演化而來(lái)，然“四君子湯”亦取《傷寒論》“理中湯”之意，易補(bǔ)陽(yáng)之干姜為健脾利濕之茯苓。故脾胃陽(yáng)虛可加干姜、高良姜，陽(yáng)虛日久，生化無(wú)權(quán)，不養(yǎng)先天，致脾腎陽(yáng)虛，可加附子、肉桂、補(bǔ)骨脂等；感外寒可加桂枝、生姜、葛根等。外感濕熱、或濕邪郁久化熱，見(jiàn)脘腹脹悶，身重，發(fā)熱、便溏不爽，苔黃膩，脈濡數(shù)；脾土主長(zhǎng)夏，而長(zhǎng)夏暑濕較甚，可酌加藿香、厚樸、佩蘭、香薷等。若外感濕熱，或濕邪郁久化熱，祛濕可加性涼之薏苡仁，性寒之澤瀉，清熱可加黃連、黃芩、梔子等。

2 疏肝和胃，辛散之，酸泄之

《難經(jīng)·七十七難》云：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故實(shí)脾氣”。胃土本虛，又因肝木之氣郁遏，橫逆犯胃則見(jiàn)胃脘（心下）痞滿(mǎn)脹痛，伴胸脅脹滿(mǎn)不適甚或疼痛，情緒抑郁，或善太息，煩躁易怒等；氣火內(nèi)郁可見(jiàn)嘔苦反酸，胃氣因肝木升發(fā)之氣郁久不降而反上逆可見(jiàn)呃逆噯氣等，胃主受納失司可見(jiàn)納差等。舌質(zhì)淡，苔薄白或舌質(zhì)紅苔黃等，脈弦或弦數(shù)，病久脈可偏細(xì)。此土虛木乘之象。肝膽屬木，脾胃屬土，中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)指出：所謂制則生化，木能制土也。正如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“五藏受氣于其所生，傳之與其所勝，氣舍于其所生，死與其所不勝”。 治當(dāng)疏肝和胃，抗萎防癌。擬：柴胡疏肝湯加減[18-20]。藥用：醋柴胡、白芍或赤芍、枳殼、炙甘草、陳皮、川芎、香附、郁金、莪術(shù)、白花蛇舌草、云母石。肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，方中柴胡入肝膽經(jīng)，味辛可升發(fā)郁遏之氣，醋制后味酸既可化陰，又可以收斂之性減輕其走表耗散肝陰之弊，為君藥。白芍味酸斂陰養(yǎng)血柔肝為臣，兩藥相使為用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，暗和肝體陰而用陽(yáng)之意。香附味辛入肝經(jīng)氣分，善散肝氣之郁結(jié)，川芎辛散為血中之氣藥，兩藥佐使肝木之氣血通達(dá)，枳殼乃易四逆散之枳實(shí)而成。枳實(shí)多用于少陰陽(yáng)郁成實(shí)、陽(yáng)明腑實(shí)承氣類(lèi)方等，其專(zhuān)于破結(jié)氣，力量雄厚；而枳殼則以行氣為主，力輕而作用緩和。陳皮枳殼味皆辛苦合用可辛開(kāi)苦降調(diào)暢中焦之氣機(jī)使之升降有序。通過(guò)臨床觀察亦表明，該方顯示出確切的臨床療效，尤其在癥狀學(xué)改善方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。隨證加減：痛甚加延胡索；胃氣上逆見(jiàn)呃逆噯氣加丁香、代赭石、旋復(fù)花等；腹脹甚加萊菔子、厚樸；郁熱盛加梔子、黃芩、黃連；納差加六神曲、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金。

3 血實(shí)決之，辛散之，溫通之

導(dǎo)師指出血瘀阻絡(luò)貫穿CAG病機(jī)。CAG病初脾胃虛弱氣血生化不足，運(yùn)行失調(diào)，可因氣、血虛、氣滯而致血瘀；嗜食生冷，久可致寒凝血瘀；瘀久化熱又因煎灼津液，血液黏稠而致瘀。臨床可見(jiàn)胃脘脹痛、刺痛，痛處拒按，痛有定處，口干、口苦，舌質(zhì)紫暗或暗紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)弦或澀等。正如《血證論》所云：“一切不治之證，總由不善去瘀之故，必先以祛瘀為要?！敝萎?dāng)活血通絡(luò)化瘀，抗萎防癌，方用仁術(shù)健胃湯加減[21]，藥用：炙黃芪、薏苡仁、炒白術(shù)、黃芩、仙鶴草，半枝蓮、絲瓜絡(luò)、丹參、白花蛇舌草、云母石、莪術(shù)、郁金。方中炙黃芪、炒白術(shù)皆甘溫益氣健脾，佐以薏苡仁利濕健脾，脾健則氣血生化有源，自當(dāng)運(yùn)行如常，三藥合用為君藥；郁金丹參性皆寒可清血中之瘀熱，莪術(shù)辛溫可活血祛寒，絲瓜絡(luò)可活血通絡(luò)，三藥合用為臣藥；黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草清解瘀毒。仙鶴草性平，歸屬脾、胃、大腸經(jīng)，具有補(bǔ)虛、強(qiáng)壯及活血作用，《本草綱口拾遺》中謂本品“消宿食，散中滿(mǎn)，下氣活血?！彪S證加減：瘀甚可加當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血；熱甚可加牡丹皮、赤芍、玄參以清熱涼血；寒甚可加川芎、姜黃等辛溫活血。