李玲玲，馬素亞，程 丹，李鑫潔，魯 藝

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

金元四大醫(yī)家之一李東垣，名杲，字明之，晚號(hào)東垣老人，補(bǔ)土派創(chuàng)始人，其對(duì)于脾胃的研究不僅承襲了黃帝內(nèi)經(jīng)中有關(guān)脾胃的精髓，而且開創(chuàng)了內(nèi)傷學(xué)說(shuō)。對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，升陽(yáng)散火湯為其代表方之一[1]。升陽(yáng)散火湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》主治男子?jì)D人四肢發(fā)熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱、發(fā)困、熱如燎，捫之烙手。同時(shí)也載于《脾胃論》中。在《蘭氏密藏》和《東垣試效方》中更名為柴胡升麻湯。升陽(yáng)散火湯方藥組成：生甘草（二錢）、防風(fēng)（二錢五分）、炙甘草（三錢）、升麻、葛根、獨(dú)活、白芍、羌活、人參（各五錢）、柴胡（八錢） 。主治中焦火郁。癥見(jiàn)：脘腹脹滿，不思飲食，少氣懶言。心中煩悶，高熱反復(fù)不退。或自覺(jué)身熱，口鼻出氣熱但體溫升高不明顯者。

1 升陽(yáng)散火湯的病因病機(jī)

本病的病因病機(jī)為：脾胃氣虛，氣機(jī)升降失常 ,運(yùn)化無(wú)力，清陽(yáng)不升濁陰不降，郁于脾土而發(fā)熱。脾主四肢，而見(jiàn)四肢發(fā)困，肌熱，熱如火燎于肌膚等證。

本方名為升陽(yáng)散火湯，其散重點(diǎn)在于發(fā)散。柴胡為發(fā)散少陽(yáng)之火，升麻和葛根發(fā)陽(yáng)明之火，羌活防風(fēng)可發(fā)太陽(yáng)之火，獨(dú)活可發(fā)少陽(yáng)之火，故其散之意在發(fā)散諸經(jīng)之郁火。[2]柴胡為君有利于疏泄氣機(jī)，促進(jìn)脾胃和降。又加之防風(fēng)、升麻、葛根、羌活等大量風(fēng)升類藥物諸藥味薄氣輕而上行可升舉其陽(yáng)，使三焦暢，將中焦郁火一并發(fā)之。然而本病的根本在于脾胃虛弱，以人參、甘草針對(duì)氣虛無(wú)力升浮可以補(bǔ)發(fā)脾氣，以防舍本求末。體現(xiàn)了李氏治病求本的思想。芍藥、甘草可以酸甘化陰起佐使之用，健脾和中。同時(shí)人參、甘草、芍藥可防止風(fēng)升類藥物的升散太過(guò)而傷正氣?？梢?jiàn)李氏在臨床治療的過(guò)程中配方周全，思維縝密。重視補(bǔ)益脾胃，善用風(fēng)升類藥物，擁有獨(dú)特的升清陽(yáng)的理論。

2 臨床應(yīng)用

升陽(yáng)散火湯的對(duì)應(yīng)證中脾胃受損為非常重要的原因，患者多出現(xiàn)食欲不振，食少便溏，舌體淡胖，四肢乏力，脈沉細(xì)。因情志不遂最易化火，本病的發(fā)作常與情志因素有關(guān)。升陽(yáng)散火湯對(duì)于發(fā)熱尤其是對(duì)肌熱，頭面五官諸疾之郁熱，長(zhǎng)期低熱療效顯著[3]。慢性疲勞綜合征CES屬于中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱、郁熱等范疇，屬于升陽(yáng)散火湯證，結(jié)果表明，可以顯著改善CES的癥狀和抑郁狀態(tài)[4]?，F(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，該方可治療由于脾胃氣虛或濕氣下流，導(dǎo)致郁而生熱引起的白細(xì)胞減少、慢性咽炎、頑固性口腔潰瘍、小兒過(guò)敏性紫癜性腎炎、頑固性低熱、糖尿病周圍神經(jīng)病變[5-12]等疾病。部分月經(jīng)失調(diào)、排卵功能障礙患者存在“郁熱”的狀況[13]，臨證合用升陽(yáng)散火湯能起到事半功倍、立竿見(jiàn)影的效果。升陽(yáng)散火湯的適應(yīng)癥不可局限于西醫(yī)病名，凡是脾胃虛弱而內(nèi)生郁火者，均可隨證加減。

3 李東垣的臨床治療思想

3.1 學(xué)術(shù)背景 李東垣生于戰(zhàn)亂紛爭(zhēng)的年代，內(nèi)傷脾胃，勞倦所傷十分普遍[14]，李東垣提出了治療脾胃病的方法，補(bǔ)脾胃，升清陽(yáng)，瀉陰火的學(xué)術(shù)思想而創(chuàng)造的升陽(yáng)散火湯。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，驗(yàn)證完善。李氏治療脾胃內(nèi)傷諸病總的治法為“補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其陰火”。

3.2 學(xué)術(shù)思想 李東垣在秉承了黃帝內(nèi)經(jīng)中有關(guān)脾胃的精華和其師張?jiān)氐摹芭K腑辨證”的基礎(chǔ)上，經(jīng)臨床實(shí)踐形成獨(dú)特的內(nèi)傷理論。其核心就是強(qiáng)調(diào)脾胃在人體疾病產(chǎn)生發(fā)展中的作用。提出“胃氣下溜,五臟氣皆亂”，這是李杲闡發(fā)脾胃內(nèi)傷的核心內(nèi)容，即脾胃內(nèi)傷為百病之源。脾胃的吸收消化功能減退，導(dǎo)致人的正常生理需求的物質(zhì)得不到滿足而進(jìn)一步影響全身器官的功能。李杲在前人的基礎(chǔ)上提出：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?即脾胃為元?dú)獾母?，元?dú)獾某渥阋课笟獾淖甜B(yǎng)。在脾胃為氣機(jī)升降之樞紐的功能上，李東垣更注意強(qiáng)調(diào)的是脾氣的升發(fā)。認(rèn)為脾氣升發(fā)，才可以將精微物質(zhì)運(yùn)輸?shù)饺碜甜B(yǎng)元?dú)?。元?dú)饪沙渑?，陰火可潛藏為少火?/p>

他認(rèn)為人身諸氣莫不由胃氣所化，其所稱由胃氣所化的元?dú)猓粌H指先天之精氣，實(shí)也概括了陰陽(yáng)氣血，因此他指出：“脾胃為氣血陰陽(yáng)之根蒂也”[15]。 他的學(xué)術(shù)思想主要可以概括為補(bǔ)脾胃，升清陽(yáng)，瀉陰火。具體如下：

3.2.1 補(bǔ)脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。李東垣非常重視脾胃受損在人體疾病產(chǎn)生過(guò)程中的重要作用 。脾胃學(xué)說(shuō)的理論核心是“升降沉浮”，清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生?脹。只有脾氣能夠正常的升發(fā)，清氣才可上升滋養(yǎng)清竅，人體氣機(jī)的升降出入才可正常。同時(shí)脾氣正常可將人體產(chǎn)生的糟粕及時(shí)排出體外。提出“脾胃虛則九竅不通”“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病?！钡葘W(xué)術(shù)論點(diǎn)。并指出脾胃養(yǎng)生要順應(yīng)四時(shí)之氣，少陽(yáng)春生之氣。由于脾胃內(nèi)傷病癥，病程需調(diào)理，用藥不應(yīng)急于求成，切勿攻伐以免徒傷人體正氣，應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)脾胃。

3.2.2 升清陽(yáng) 李氏升脾陽(yáng)的學(xué)術(shù)思想與其師葉天士的胃陰學(xué)說(shuō)相結(jié)合最終形成了脾胃學(xué)。外感和內(nèi)傷兩者在病變過(guò)程中都有陽(yáng)氣的改變，前者為陽(yáng)氣的郁閉后者則為中陽(yáng)的不足，一虛一實(shí)。李氏治療方劑中，風(fēng)藥是不可缺少的。體現(xiàn)了風(fēng)藥不僅可以走躥肌表，還可助脾陽(yáng)的升發(fā)。

觀李東垣治內(nèi)傷熱中證之法，不外乎以補(bǔ)氣升陽(yáng)、甘溫除熱為本，以瀉火、散火為標(biāo)，陽(yáng)氣升則陰火潛而熱自退。凡內(nèi)傷氣虛發(fā)熱證者，運(yùn)用此法確有奇效[16]除本文所述李氏的升陽(yáng)散火還有升陽(yáng)益氣、升陽(yáng)健脾、升陽(yáng)止瀉、升陽(yáng)解郁、升陽(yáng)解表、升陽(yáng)祛濕、升陽(yáng)止痛、升陽(yáng)通便九大治法，簡(jiǎn)稱“升陽(yáng)九法”[17]但這九種升陽(yáng)方法中均會(huì)使用風(fēng)升類。

在其善用風(fēng)藥的同時(shí)還注意藥物的引經(jīng)作用以達(dá)到事半功倍的效果。其最擅長(zhǎng)使用的升麻和柴胡[18]。柴胡為足少陽(yáng)經(jīng)之引經(jīng)藥，柴胡疏肝行氣，幫助脾胃調(diào)節(jié)升降功能，助清陽(yáng)上升，濁陰下降。李東垣說(shuō)：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄、腸癖不一而起?！闭J(rèn)為膽氣的升發(fā)對(duì)于脾胃氣機(jī)升降功能正常與否起到非常重要的作用。升麻為足陽(yáng)明胃經(jīng)的引經(jīng)藥，張?jiān)孛鞔_提出補(bǔ)益脾胃用藥時(shí)，應(yīng)加升麻引經(jīng)?？芍苯由l(fā)脾胃之清陽(yáng)，只有脾胃之清陽(yáng)上升，元?dú)獾脧?fù)，脾胃的生理功能才可恢復(fù)，水谷精微和病理產(chǎn)物才得以運(yùn)化。郁火得以消除，但在藥物使用過(guò)程中應(yīng)注意風(fēng)升類藥物易升散太過(guò)而耗傷正氣，要注意藥量，且中病即止。

3.2.3 瀉陰火 火是陽(yáng)邪，但是加之陰字卻又讓人疑惑而東垣又未對(duì)其做過(guò)具體明確的闡釋，后人對(duì)此有著諸多爭(zhēng)議。研究陰火應(yīng)該將東垣原著中的所有內(nèi)容綜合分析，否則很容易產(chǎn)生片面性的理解，有醫(yī)家認(rèn)為，陰火就是脾胃氣虛之火，將升陽(yáng)散火湯的發(fā)熱理解成氣虛發(fā)熱[19]，但筆者認(rèn)為，陰火不應(yīng)僅僅局限于脾胃氣虛之火，其范圍應(yīng)該更加廣泛。脾胃虛弱，運(yùn)化失常郁而發(fā)熱則為其最常見(jiàn)的病因，臨床表現(xiàn)患者的脾胃虛弱癥狀明顯。郁熱為陰火的表現(xiàn)形式可為情志不暢之郁火或脾胃氣虛升降失職之郁火，或脾胃運(yùn)化失常濕濁內(nèi)蘊(yùn)之郁火。在用藥方面，東垣不僅使用補(bǔ)脾胃，清虛熱類藥物，還使用大量柴胡、升麻、葛根等疏肝行氣，助陽(yáng)氣升舉類藥物?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗罚骸盀a陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽(yáng)分，而令走九竅也?！贝朔N用藥方法為東垣的創(chuàng)新之一。

臨床表現(xiàn)陰火多有因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，脾胃虛弱為前提，元?dú)獠粯s臟腑功能失調(diào)，加之郁熱、濕熱，情志內(nèi)郁之實(shí)證[20]。臨床使用應(yīng)該辨證加減，使用升陽(yáng)散火湯治療郁火，以達(dá)到最佳療效。

4 結(jié)語(yǔ)

升陽(yáng)散火湯癥為脾胃氣虛運(yùn)化無(wú)力而導(dǎo)致的元?dú)鉄o(wú)以化生，濕濁等病理產(chǎn)物停聚，郁而發(fā)熱，耗散元?dú)庠斐蓯盒匝h(huán)，即因虛致郁。脾胃氣虛為此病的根本病因，如果只看重外在表現(xiàn)忽略內(nèi)在病因，一味用清熱苦寒之品則會(huì)進(jìn)一步損傷脾胃，不僅使病人得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，而且?huì)增加病人的痛苦。所以在此類病癥中抓住脾胃虛弱而生郁火這一疾病的實(shí)質(zhì)，是十分重要的。同時(shí)李氏將風(fēng)藥運(yùn)用于脾胃虛弱的各種內(nèi)傷雜病，在治療過(guò)程中對(duì)于脾胃的重視和補(bǔ)養(yǎng)，仍有重要的臨床意義，值得深入研究和探討。