潘華福 綜述 葉少武 審校

(1.廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，廣西梧州543002；2.廣西梧州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西梧州543002)

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)能迅速、有效地開通梗死相關(guān)血管，是急性心肌梗死(AMI)患者血運(yùn)重建、恢復(fù)心肌灌注最為有效的措施，已成為AMI再灌注治療的首選處理策略[1]；但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，雖然造影顯示冠狀動(dòng)脈血管已開通，仍有部分病例心肌灌注不良或無灌注，即無復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象(no reflow or no reflow phenomenon,NR)。NR可以抵消或者至少部分抵消PCI治療帶來的獲益，增加心臟不良事件，是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，被認(rèn)為是目前AMI治療上的又一個(gè)挑戰(zhàn)[2]。

根據(jù)NR的不同評(píng)價(jià)方法，其發(fā)病率報(bào)告不一。AMI患者PCI中NR的發(fā)生率為10%～50%，甚至更高[3]。隨著PCI技術(shù)的廣泛開展，NR的發(fā)生率也隨之增加，日益成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。如何早期預(yù)測、及時(shí)識(shí)別以及有效防治NR，對(duì)進(jìn)一步改善AMI患者預(yù)后有重要臨床價(jià)值?，F(xiàn)就近年來AMI介入術(shù)中NR的發(fā)病機(jī)制及防治研究進(jìn)展綜述如下。

1 定義和分類

NR主要是指冠狀動(dòng)脈機(jī)械性梗阻解除后管腔再通，在沒有夾層、血栓形成或殘余狹窄的情況下冠狀動(dòng)脈前向血流小于心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(Thrombolysis In Myocardial Infarction,TIMI)2級(jí)。1966年，Krug等研究犬類動(dòng)物的心肌梗死模型時(shí)首先描述了這一現(xiàn)象。隨后，1974年，Kloner等再次在犬的心肌梗死模型觀察到這一現(xiàn)象，并予以報(bào)道。Eeckhout等根據(jù)NR發(fā)生的不同情況將其分為：(1)實(shí)驗(yàn)性NR：指實(shí)驗(yàn)條件下通過制作急性心肌缺血再灌注模型觀察的；(2)心肌梗死再灌注NR：指AMI在應(yīng)用藥物或機(jī)械方法使冠狀動(dòng)脈再通的情況下產(chǎn)生的；(3)血管造影NR：是指常規(guī)PCI中所產(chǎn)生的，血管造影顯示TIMI血流低于3級(jí)，但沒有遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞的證據(jù)。Galuto基于病理生理學(xué)研究，將NR分為結(jié)構(gòu)性和功能性兩類。結(jié)構(gòu)性NR是指微血管解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，失去其完整性，導(dǎo)致不可逆心肌細(xì)胞及成分損壞，一旦發(fā)生幾乎不可能恢復(fù)；功能性NR時(shí)微血管解剖結(jié)構(gòu)的完整性由于痙攣和/或栓塞而受損，具有可逆性，處理及時(shí)可以不同程度恢復(fù)。

2 病理生理機(jī)制

NR的確切機(jī)制目前尚未完全明了，并非是單純的機(jī)械性微循環(huán)栓塞的結(jié)果，而是多種病理生理機(jī)制相互作用所造成的綜合性后果。在不同的患者、不同的病理階段，其機(jī)制也不盡相同，并且同一患者可能也同時(shí)存在多種不同機(jī)制，其共同的病理生理基礎(chǔ)是微血管阻塞(microvascular obstruction,MVO)[3-4]。目前已認(rèn)識(shí)的主要機(jī)制包括缺血性損傷、再灌注損傷、遠(yuǎn)端微血管栓塞等，也與預(yù)先存在的微血管功能異常和個(gè)體易感性等因素有關(guān)。

2.1 缺血性損傷

NR啟動(dòng)于最初的心肌缺血，是嚴(yán)重的心肌缺血的后果，嚴(yán)重的心肌缺血可引起不可逆的內(nèi)皮和心肌細(xì)胞損害。Kloner等在動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)，暫時(shí)結(jié)扎犬的冠狀動(dòng)脈時(shí)間>90 min，可導(dǎo)致缺血區(qū)毛細(xì)血管床缺血性解剖改變。表現(xiàn)為內(nèi)皮腫脹、壞死、血管壁失去完整性，液體和紅細(xì)胞滲出到血管外，導(dǎo)致微血管受壓。心肌細(xì)胞的損傷壞死、腫脹，增加對(duì)微血管的壓迫，這些都會(huì)加重MVO，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為心肌內(nèi)出血[5]。

2.2 再灌注損傷

再灌注治療的目的是恢復(fù)缺血的不良影響。當(dāng)缺血時(shí)間>3 h，再灌注可導(dǎo)致微血管損傷，加重、惡化缺血性損傷[6]。再灌注時(shí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)中存在大量的中性粒細(xì)胞和血小板，滲出、聚集到缺血區(qū)，形成微凝塊；激活的中性粒細(xì)胞、血小板產(chǎn)生強(qiáng)烈的縮血管因子和炎癥介質(zhì)，釋放氧自由基和蛋白酶等，損傷內(nèi)皮和心肌細(xì)胞，導(dǎo)致MVO和心肌內(nèi)出血。中性粒細(xì)胞是缺血后再灌注時(shí)體內(nèi)氧化應(yīng)激的主要來源之一，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與直接PCI后微血管損傷程度相關(guān)[4]。

2.3 遠(yuǎn)端血管栓塞

遠(yuǎn)端血管栓塞與梗死相關(guān)血管在PCI中由于球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí)血栓和粥樣斑塊破裂產(chǎn)生的碎屑、微粒物質(zhì)隨血流流向下游有關(guān)，被認(rèn)為是NR的主要原因[3]。當(dāng)栓子微球阻塞>50%冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管床時(shí)，心肌灌注將開始下降[4]。盡管PCI中少量的栓子不影響心肌灌注，但會(huì)刺激、誘導(dǎo)產(chǎn)生和釋放炎性物質(zhì)和血管活性物質(zhì)，損害微循環(huán)，影響再灌注效果。因此，有學(xué)者認(rèn)為，微血管栓塞栓子是具有生物學(xué)效應(yīng)的物質(zhì)，可加重再灌注損傷，而不僅僅是機(jī)械性的阻塞效果[7]。近期有關(guān)血栓抽吸臨床試驗(yàn)令人失望的結(jié)果，也從另一個(gè)方面說明了上述推測。

2.4 梗死面積

梗死面積大小與NR的相關(guān)性已被證實(shí)。研究顯示，前降支近端罪犯病變(代表較大的梗死面積)有較高的NR發(fā)生率。同樣地，較長的癥狀發(fā)作至球囊時(shí)間(也代表較大的梗死面積)也與NR的發(fā)展有關(guān)[2]。

2.5 預(yù)先存在的微血管功能異常

預(yù)先存在的微血管功能異常包括結(jié)構(gòu)性或功能性或兩者均存在，將降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，增加受影響心肌對(duì)PCI介導(dǎo)的損傷的易感性。預(yù)先存在的微血管功能異?？赡芘c高齡、胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝異常、高血壓和慢性炎癥性疾病等有關(guān)[4]。

2.6 個(gè)體易感性

個(gè)體易感性可以是先天遺傳性或后天獲得性的。遺傳因子可調(diào)節(jié)腎上腺素介導(dǎo)的血管擴(kuò)張?；蚨鄳B(tài)性和性別特異性的等位基因最近已被證實(shí)與微血管功能異常相關(guān)。個(gè)體易感性還受缺血預(yù)適應(yīng)影響，心肌梗死前心絞痛可能有助于預(yù)防PCI后MVO。

3 危險(xiǎn)因素與預(yù)測因子

大量研究探討了NR的臨床預(yù)測因子。Danesh Sani等[8]研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血糖、血清肌酐水平和低的高密度脂蛋白水平是NR的獨(dú)立預(yù)測因素，強(qiáng)調(diào)對(duì)于此類患者術(shù)前、術(shù)中應(yīng)更加注意防范。

美國一項(xiàng)至今規(guī)模最大，包含291 380例患者的注冊(cè)研究資料顯示，年齡≥65歲、AMI、缺血性胸痛發(fā)作至入院持續(xù)時(shí)間≥12 h、心源性休克等臨床特征與NR獨(dú)立相關(guān)；而長血管病變、復(fù)雜病變(C型病變)、分叉病變、術(shù)前TIMI血流分級(jí)低等冠狀動(dòng)脈影像特征與NR獨(dú)立相關(guān)[2]。

入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比綜合了血凝狀態(tài)、血栓形成因素和炎癥環(huán)境因素，在NR的預(yù)測中有很高的價(jià)值，為NR的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。

此外，血漿利鈉肽、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平升高，也被認(rèn)為是NR的獨(dú)立預(yù)測因素[10]，還有研究者認(rèn)為血管生成素樣蛋白-4也與NR密切相關(guān)[11]。

4 診斷方法

4.1 心電圖

心電圖是最為簡單和便捷的評(píng)估方法。術(shù)后ST段回落(ST segment resolution，STR)往往被認(rèn)為是有效灌注的主要標(biāo)志之一，而持續(xù)性的ST段抬高則被認(rèn)為是心肌灌注不佳的標(biāo)志。Schroder等認(rèn)為PCI后總STR<70%即是NR的信號(hào)；但同樣也有研究發(fā)現(xiàn)，在心肌染色分級(jí)(myocardial blush grade，MBG)2～3級(jí)血流或TIMI 3級(jí)血流的患者中約有1/3術(shù)后心電圖并無STR，而在造影證實(shí)NR患者中也有部分存在術(shù)后STR現(xiàn)象顯著。

4.2 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影是導(dǎo)管室中診斷NR的最直接方法。臨床上常用的評(píng)估方法有TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)、MBG、TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)、校正的TIMI幀數(shù)等。TIMI血流分級(jí)和TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)/校正的TIMI幀數(shù)用于評(píng)估心外膜冠狀動(dòng)脈血流，而TIMI心肌灌注分級(jí)和MBG則用于評(píng)估微血管血流。在NR的造影診斷中，常聯(lián)合應(yīng)用TIMI血流分級(jí)和MBG進(jìn)行評(píng)估，成功的再灌注時(shí)應(yīng)達(dá)到TIMI血流3級(jí)和MBG≥2級(jí)。TIMI評(píng)分<3級(jí)(無論MBG分級(jí)如何)或是TIMI血流3級(jí)但MBG評(píng)分<2級(jí)，均認(rèn)為存在NR的可能。約有30%的MBG評(píng)分在0～1級(jí)的NR在TIMI評(píng)分中可以達(dá)到3級(jí)。

4.3 心肌聲學(xué)造影

心肌聲學(xué)造影是應(yīng)用含有微氣泡(<5 m)的顯影劑來檢測心肌灌注水平，將含微氣泡的聲學(xué)造影劑注入血管內(nèi)，當(dāng)造影劑通過心肌微循環(huán)時(shí)產(chǎn)生超聲回聲增強(qiáng)效應(yīng)，借此可應(yīng)用超聲檢查來顯示無灌注或低灌注區(qū)。

4.4 心臟磁共振

心臟磁共振有較好的空間和時(shí)間分辨率，是目前在診斷NR敏感性和特異性最高的檢查手段，包括首過灌注顯像和延遲增強(qiáng)顯像兩種技術(shù)[12]。釓對(duì)比劑(Gd-DPTA)可以自由通過血管壁，彌散至組織間隙，但不能通過結(jié)構(gòu)和功能正常的細(xì)胞壁進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，正常組織可以在1～2 min內(nèi)迅速將其清除，而梗死心肌組織則較為緩慢，通常需要30 min。NR時(shí)微血管嚴(yán)重受損、阻塞，釓對(duì)比劑在組織間隙滯留時(shí)間延長，清除緩慢，首過灌注顯像中，梗死區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)2 min以上的低信號(hào)區(qū)；延遲增強(qiáng)顯影中，梗死心肌組織表現(xiàn)為高信號(hào)，而NR表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)中出現(xiàn)低信號(hào)區(qū)。

4.5 冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒和壓力測量

應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲直接測量冠狀動(dòng)脈血流速度是評(píng)估微血管功能的金標(biāo)準(zhǔn)。NR的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流存在收縮期前向血流減弱、收縮期逆向血流和舒張期血流速度快速下降這一特征，因而，可以通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲監(jiān)測血流速度來評(píng)估和識(shí)別。近年來，應(yīng)用雙腔導(dǎo)管或壓力導(dǎo)絲進(jìn)行冠狀動(dòng)脈壓力階差測定以及微循環(huán)阻力指數(shù)測算也用來評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)功能、識(shí)別NR，是反映冠狀動(dòng)脈微血管阻力的新指標(biāo)，其優(yōu)點(diǎn)是不受血流動(dòng)力學(xué)改變的影響，也較少受到心外膜血管病變的影響。

4.6 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層是一種無創(chuàng)的檢查方法，可顯示心肌組織生理、病理和生化功能與代謝過程，也用于評(píng)價(jià)NR，其敏感性和特異性都較高。再灌注治療前梗死區(qū)表現(xiàn)為放射性缺損，成功再灌注治療后此放射性缺損即消失。如放射性缺損持續(xù)存在則表示發(fā)生了MVO，即NR。

4.7 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲可以全面判斷心外膜冠狀動(dòng)脈血管的完整性，還可清晰顯示血管內(nèi)斑塊病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，斑塊特征可用于預(yù)測和評(píng)價(jià)NR的風(fēng)險(xiǎn)。

5 NR的防治策略

NR是多因素相互作用共同造成的復(fù)雜病理生理過程，理想的防治策略應(yīng)針對(duì)于其主要病理生理機(jī)制。在人類，NR的主要機(jī)制是遠(yuǎn)端血管栓塞，因此，減少或消除血栓是預(yù)防、減少NR發(fā)生的重要策略。而在一些患者，缺血和再灌注損傷起著毀滅性作用，要避免這些與缺血相關(guān)的損傷，患者應(yīng)盡早進(jìn)行血運(yùn)重建(溶栓、PCI)，術(shù)前給予足量的抗凝、抗血小板，他汀類等藥物，以減少血栓形成，抑制炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的微血管損傷。

5.1 遠(yuǎn)端血管栓塞防治策略

5.1.1 血栓抽吸

早期的REMEDIA、TAPAS、PIHRATE、INFUSE-AMI等系列臨床研究顯示，血栓抽吸可改善MBG和STR，改善射血分?jǐn)?shù)，降低死亡率；但近期TASTE、TOTAL等更大規(guī)模的臨床隨機(jī)注冊(cè)研究顯示血栓抽吸對(duì)復(fù)發(fā)心肌梗死、心力衰竭、支架內(nèi)血栓或死亡率等主要終點(diǎn)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。薈萃分析也未能顯示常規(guī)的血栓抽吸的有益作用[13]。機(jī)械血栓去除術(shù)可能對(duì)某些高血栓負(fù)荷個(gè)體有益，但常規(guī)應(yīng)用機(jī)械血栓去除裝置對(duì)于主要心血管事件和死亡率并無益處[14]。

5.1.2 血栓保護(hù)裝置

遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(PercuSurge GuardWire)已證實(shí)在PCI處理大隱靜脈橋血管中具有臨床意義，可改善冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及臨床預(yù)后，但是并未在處理自身冠狀動(dòng)脈發(fā)生的AMI中獲益。近端保護(hù)系統(tǒng)(Velocimed)可以捕捉各種組成成分和大小的栓子，但是因?yàn)檠b置自身的局限性，在小管徑的血管、血管口端與靶病變鄰近者很難實(shí)施，其臨床獲益并不明顯[15]。

5.1.3 新型冠狀動(dòng)脈支架

新型冠狀動(dòng)脈支架(MGuard支架)是專門為預(yù)防PCI斑塊、血栓脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞而設(shè)計(jì)，由鈷鉻裸金屬支架網(wǎng)梁外覆以聚乙烯微網(wǎng)組成，用于血栓負(fù)荷較重的AMI患者，有助于恢復(fù)心肌灌注和減少NR的發(fā)生；但是由于其固有的缺點(diǎn)，包括再狹窄率高、難以輸送到病變部位、不適合用于分叉血管等，已退出臨床應(yīng)用[16]。

5.1.4 直接支架術(shù)/延遲支架植入術(shù)

冠狀動(dòng)脈支架植入前的球囊擴(kuò)張可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、移位、血栓脫落，引起遠(yuǎn)端血管栓塞，從而誘發(fā)NR。直接支架植入推測可有助減少NR的發(fā)生率，PIHRATE研究提示，血栓抽吸后直接支架術(shù)可提高術(shù)后即刻MBG分級(jí)和STR，達(dá)到更好的心肌灌注。歐洲注冊(cè)研究也提示直接支架術(shù)可提高TIMI血流分級(jí)，降低發(fā)生NR的危險(xiǎn)，改善微血管灌注；但如果無球囊預(yù)擴(kuò)張，直接支架植入有時(shí)是困難的，而且其結(jié)果也存在爭議[17]。延遲支架植入術(shù)在選擇性的高?；颊呖蓽p少NR的發(fā)生率[18]，同樣也存在爭議[19]。

5.1.5 新型抗血小板和抗凝藥物

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑是一類新型強(qiáng)有力的抗血小板藥物，常用的藥物有阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班，國內(nèi)常用制劑為替羅非班。相對(duì)于靜脈應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射效果更好，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用聯(lián)合血栓抽吸可顯著減少梗死面積；但更大規(guī)模的多中心研究和匯總分析顯示，對(duì)于死亡、再梗死、心力衰竭等聯(lián)合終點(diǎn)并無顯著不同[20]。目前，在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，指南已不推薦常規(guī)應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，只是高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量血小板二磷酸腺苷(ADP)-P2Y12受體抑制劑的患者可考慮使用(Ⅱa，B)[1]。直接凝血酶抑制劑比伐盧定通過直接并特異性抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用，作用可逆而短暫。BRIGHT研究結(jié)果提示，急診PCI中，與肝素加用或不加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑相比，比伐盧定不增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率，但可降低出血發(fā)生率[21]。

5.2 再灌注損傷的防治策略

5.2.1 腺苷

腺苷可激活線粒體ATP敏感性鉀通道，抑制中性粒細(xì)胞聚集黏附，減少氧自由基形成，具有潛在抗炎、擴(kuò)血管和心肌保護(hù)作用，可能與其抑制中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的MVO有關(guān)。REOPEN-AMI研究提示，血栓抽吸后經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予高劑量腺苷，可改善STR和減少梗死面積；但也有研究顯示，腺苷對(duì)于改善心肌灌注、減少心血管事件并無明顯獲益[22]。

5.2.2 鈣離子拮抗劑

5.2.3 硝普鈉

硝普鈉可直接生成NO，具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管作用，一直以來應(yīng)用于NR的預(yù)防和治療；但也有隨機(jī)的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉用于預(yù)防NR，并無臨床獲益[23]。

5.2.4 尼可地爾

尼可地爾是一種新型的ATP敏感性鉀通道開放劑，兼有硝酸酯類作用，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈阻力血管和微血管；還具有抗炎、抑制氧自由基形成、改善內(nèi)皮功能等，可改善微血管功能，減少再灌注損傷，也用于NR的預(yù)防和治療；但隨機(jī)研究顯示，尼可地爾雖然可改善冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)，但并不能改善臨床結(jié)果[24]。

5.2.5 環(huán)孢菌素A

環(huán)孢菌素A是一種線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔抑制劑。在生理情況下，線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔道處于關(guān)閉狀態(tài)，缺血再灌注過程中，各種誘發(fā)因素的作用可使其開放，導(dǎo)致膜內(nèi)促凋亡物質(zhì)釋放，啟動(dòng)細(xì)胞凋亡。而抑制其開放可起到心肌保護(hù)作用。動(dòng)物心肌缺血再灌注模型也顯示，環(huán)孢菌素A對(duì)于MVO和微循環(huán)也有明顯的作用效果[25]，但還需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

5.2.6 中醫(yī)中藥

研究顯示，很多中藥制劑如麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、丹參多酚酸鹽等具有改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)、防治NR的效果[26]。

5.2.7 其他藥物

硝酸甘油由于需要經(jīng)血管內(nèi)皮代謝才能形成NO，主要擴(kuò)張內(nèi)徑>300 μm的心外膜血管，而微血管、阻力動(dòng)脈不能代謝硝酸甘油生成NO，因此，理論上硝酸甘油對(duì)MVO所致的NR是無效的；但可以鑒別心外膜血管痙攣所致的假性NR。腎上腺素可以激活α-1受體及β-2受體，分別導(dǎo)致血管收縮及血管舒張作用。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞富含β-2受體，因此，在部分難治性NR患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用腎上腺素可改善TIMI血流[27]。罌粟堿是一種阿片樣物質(zhì)的衍生物，具有抑制磷酸二酯酶，快速松弛平滑肌的特性，能夠強(qiáng)有效地?cái)U(kuò)張微血管，在部分NR患者，可改善TIMI血流。補(bǔ)體抑制劑在心肌缺血再灌注損傷過程中扮演重要的角色。APEX-AMI研究顯示，C5補(bǔ)體抑制劑(pexelizumab)可減少梗死面積和提高左室射血分?jǐn)?shù)。鈉-氫交換泵抑制劑(Cariporide)可減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載所致的再灌注損傷，然而臨床試驗(yàn)并未得出類似結(jié)論。氧自由基清除劑可降低氧自由基介導(dǎo)的心肌氧化應(yīng)激損傷，但目前尚無大樣本多中心的研究結(jié)果。

5.3 缺血預(yù)適應(yīng)和缺血后適應(yīng)

當(dāng)遭受到非致命的一次或多次短暫的缺血發(fā)作，心臟將會(huì)適應(yīng)，對(duì)隨后出現(xiàn)的更嚴(yán)重的缺血或梗死的耐受力更強(qiáng)，此稱為缺血預(yù)適應(yīng)(ischemic pre-conditioning)。缺血后適應(yīng)(ischemic post-conditioning)是另一個(gè)類似的概念，在冠狀動(dòng)脈再灌注開始時(shí)，通過人為進(jìn)行短暫、重復(fù)的血管開通與再阻斷，造成的間斷缺血，隨后恢復(fù)血流，可更大程度地挽救存活心肌。遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)則是冠狀動(dòng)脈再灌注開始時(shí)，在肢體進(jìn)行短暫、周期的缺血和灌注，借以激發(fā)心肌保護(hù)作用。研究顯示，心肌缺血預(yù)適應(yīng)和心肌缺血后適應(yīng)是強(qiáng)有力的心肌保護(hù)措施，可以很大程度上改善急性缺血及再灌注對(duì)心肌造成的損傷，其發(fā)揮保護(hù)作用可能通過線粒體等起作用，可能與內(nèi)皮功能改善有關(guān)[28-29]。

6 結(jié)語

NR在急診PCI中并非少見，隨著PCI的廣泛開展，其發(fā)病率將越來越高。其病理生理機(jī)制復(fù)雜，多種因素參與其中，是多種病理生理機(jī)制相互作用所造成的綜合性后果。其中缺血時(shí)間和缺血面積是最重要的危險(xiǎn)因子，遠(yuǎn)端血管栓塞和再灌注損傷是其主要病理生理機(jī)制，是PCI后死亡和不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子。冠狀動(dòng)脈造影是最直接的診斷手段，心臟磁共振則是目前最敏感和特異性最高的診斷技術(shù)。預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療，盡早進(jìn)行血運(yùn)重建，術(shù)前給予充分、有效的抗血小板藥物、他汀類藥物強(qiáng)化治療，及早識(shí)別高危患者，積極采取相應(yīng)針對(duì)性的預(yù)防措施，有助于減少NR的發(fā)生。單一藥物或者單一措施效果有限，需聯(lián)合采用多種綜合的防治策略進(jìn)行預(yù)防與治療，如血栓抽吸、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，或聯(lián)合抗血栓藥物和心臟保護(hù)藥物，以及缺血預(yù)適應(yīng)和后適應(yīng)，盡可能減少血栓、再灌注損傷等的不良影響。