雷鳴 綜述 劉地川 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010)

目前，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病率在中國呈上升趨勢(shì)，直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)是STEMI治療的首選方案，然而由于各種原因?qū)е禄颊咤e(cuò)過直接PCI時(shí)間窗，故目前直接PCI的比例仍低[1-6]。在中國，2005—2010年5年時(shí)間里有29.8%～38.9% STEMI患者使用直接PCI治療[7]。對(duì)于錯(cuò)過直接PCI患者可以采用藥物治療或者延遲PCI +藥物治療，但具體選擇何種治療方案尚無定論。通過總結(jié)不同研究結(jié)果提示，延遲PCI在心功能的維護(hù)、改善心臟的重構(gòu)中是不可或缺的一部分[8]；但延遲PCI實(shí)施的時(shí)間在臨床上爭(zhēng)議較大，故現(xiàn)以延遲PCI相關(guān)研究為基礎(chǔ)，為臨床上是否選擇延遲PCI、延遲PCI實(shí)施時(shí)間、支架類型的選擇、術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)時(shí)間等提供理論依據(jù)。

1 延遲PCI與藥物保守治療比較

首先，比較兩種治療方案在全因死亡率、復(fù)發(fā)性心肌梗死中的發(fā)生率。根據(jù)2006年OAT研究對(duì)急性心肌梗死后3～28 d的患者行延遲PCI，結(jié)果顯示：在4、12、24個(gè)月時(shí)發(fā)生心絞痛的人數(shù)更少；但是復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生率卻是上升的[9]。根據(jù)OAT試驗(yàn)研究結(jié)果，藥物保守治療優(yōu)于延遲PCI+藥物治療，但2008年Abbate等[8]對(duì)包含OAT研究在內(nèi)的10篇比較延遲PCI(起病12 h～60 d)+藥物治療與僅藥物保守治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共3 500例急性心肌梗死患者，薈萃分析結(jié)果提示：延遲PCI+藥物治療較僅藥物保守治療在全因死亡率方面的優(yōu)勢(shì)比=0.49，95%CI0.26～0.94，P=0.030，I2=95%，且兩組復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)病率大致相同，也就是說延遲PCI+藥物治療組患者全因死亡率較僅藥物保守治療組明顯減少，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)性心肌梗死概率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就全因死亡率及復(fù)發(fā)性心肌梗死兩個(gè)終點(diǎn)事件而言，不難看出延遲PCI更具優(yōu)勢(shì)。OAT研究中排除了梗死后心絞痛及中-重度缺血患者[9]，而Abbate等[8]的薈萃分析則是納入了有缺血癥狀的患者[8]。梗死后心絞痛及中-重度缺血患者行延遲PCI+藥物保守治療較僅藥物保守治療效果更佳，OAT研究排除這部分患者可能是造成研究結(jié)果不一致的原因；但薈萃分析納入了起病后12～24 h行PCI患者確實(shí)有缺陷，因?yàn)榧{入這部分患者可能會(huì)增加延遲PCI+藥物保守治療組效果更優(yōu)的比例。

其次比較兩組長期隨訪過程中患者心臟重構(gòu)改善及心功能維護(hù)的情況。2002年TOAT研究結(jié)果顯示延遲PCI組不能改善心臟重構(gòu)[10]；但隨后Bellenger等[11]進(jìn)行了包含26例患者的子試驗(yàn)，通過對(duì)存活心肌進(jìn)行磁共振成像結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者行延遲PCI在改善心肌重構(gòu)方面是獲益的。在Abbate等[8]納入10個(gè)研究包括3 500例患者的薈萃分析中，主要通過左室射血分?jǐn)?shù)來評(píng)價(jià)心臟功能，結(jié)果顯示：延遲PCI+藥物治療組左室射血分?jǐn)?shù)改善4.4%，95%CI1.1～7.6，P=0.009，I2=95%，隨著隨訪時(shí)間(42 d～10年)延長，延遲PCI+藥物治療組在左室射血分?jǐn)?shù)改善方面獲益更大，且不會(huì)增加患者死亡率。隨后又有一些研究者就延遲PCI對(duì)心功能的維護(hù)進(jìn)行薈萃分析得出結(jié)論：行延遲PCI+藥物治療能維護(hù)左室收縮功能及改善心臟重構(gòu)[12-13]。通過不同層次不同研究的比較可以看到，延遲PCI+藥物治療組較僅藥物保守治療組在全因死亡率、心功能維護(hù)、改善心臟重構(gòu)等方面均優(yōu)勢(shì)明顯，因此在臨床工作中對(duì)于錯(cuò)過直接PCI的STEMI患者應(yīng)行延遲PCI。

2 延遲PCI的時(shí)間選擇

在臨床上對(duì)于錯(cuò)過直接PCI的STEMI患者再行延遲PCI的具體時(shí)間目前尚未完全統(tǒng)一，且主要分布在起病后第2～28天。2009年Menon等[14]的一項(xiàng)研究主要針對(duì)急性心肌梗死起病7 d以內(nèi)及7 d以后行延遲PCI進(jìn)行術(shù)后觀察，得出結(jié)論：不良事件發(fā)生率與行延遲PCI時(shí)間無關(guān)；但心肌水腫消退、心肌瘢痕形成主要發(fā)生在心肌梗死后的第2周，對(duì)于錯(cuò)過直接PCI的心肌梗死患者在起病后第2周行延遲PCI可能獲益最大，因此本試驗(yàn)得出陰性結(jié)論則可能與試驗(yàn)分組太少及后一組涵蓋時(shí)間太長有關(guān)，若將7 d以后行延遲PCI這一組細(xì)分為7～14 d、14 d以后行延遲PCI兩組可能會(huì)有不一樣的結(jié)論。Zheng等[15]在2017年對(duì)5 417例行延遲PCI的STEMI患者進(jìn)行回顧性研究，研究中把納入患者分為3組：2～7 d組、8～14 d組、15～28 d組，對(duì)納入患者隨訪1年，主要心血管不良事件(心源性猝死、復(fù)發(fā)性心肌梗死、反復(fù)的心血管成形術(shù))發(fā)生率在3組中分別為7.10%、5.61%、6.71%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看到在8～14 d組主要心血管不良事件發(fā)生率最低；在高齡(>75歲)患者亞組中1年累計(jì)主要心血管不良事件發(fā)生率在3組中分別為11.7%、5.6%、9.8%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]，主要心血管不良事件發(fā)生率仍然在8～14 d組中最低。STEMI患者起病后梗死相關(guān)動(dòng)脈中的殘余血流要增加，一部分心肌是依靠殘余血流存活，而對(duì)于高齡患者機(jī)體代謝減慢、心臟所需供血減低，在高齡患者組實(shí)施延遲PCI獲益更明顯，可能與這一部分存活心肌的挽救有關(guān)。因此，在臨床工作中有理由認(rèn)為錯(cuò)過直接PCI的STEMI患者，在起病后第2周內(nèi)行延遲PCI是合理的，尤其是在高齡(>75歲)患者群體中。

3 支架類型的選擇

隨著PCI的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈支架從無包覆材料金屬支架(BMS)到藥物洗脫支架(DES)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。BMS可維持血管結(jié)構(gòu)，但由于血管內(nèi)膜增生、血管重構(gòu)導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高。第一代DES克服了BMS缺點(diǎn)，使支架內(nèi)再狹窄減少了近5%[16]；但由于DES延緩血管內(nèi)皮化導(dǎo)致早期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。而新一代的DES通過在設(shè)計(jì)、金屬成分、表面聚合物和抗增殖藥物的創(chuàng)新可減少支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并改善血運(yùn)重建[16-17]。DES缺陷在于術(shù)后需要DAPT時(shí)間長、晚期支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，目前尚在發(fā)展中的新型DES采用各種新型材料及技術(shù)，有望在急性心肌梗死患者中可進(jìn)一步改善預(yù)后及縮短DAPT時(shí)間[18]。有學(xué)者提出，由于新一代DES在改善患者死亡率、減少復(fù)發(fā)性心肌梗死等方面的優(yōu)勢(shì)，無論是穩(wěn)定型心絞痛或者是急性冠脈綜合征患者行PCI均應(yīng)首選DES[16]。那么如今BMS是否應(yīng)該被淘汰呢？就目前的各種類型支架在人群中的應(yīng)用而言答案是否定的。對(duì)于一些患者具有冠狀動(dòng)脈直徑較大、再狹窄風(fēng)險(xiǎn)低、使用DAPT治療依從性差、短期內(nèi)需行非心臟手術(shù)、出血風(fēng)險(xiǎn)大(例如近期有出血、合并使用抗凝藥物等)等情況，可以考慮使用BMS[16]。因此，對(duì)于錯(cuò)過直接PCI的STEMI患者行延遲PCI應(yīng)首選DES，對(duì)于患者個(gè)體而言可根據(jù)不同臨床情況選擇BMS。由于新型DES發(fā)展迅速，臨床上可根據(jù)患者情況(血管病變情況、經(jīng)濟(jì)情況等)及結(jié)合新型DES應(yīng)用指南選擇使用新型DES。

4 術(shù)后DAPT治療時(shí)間

DAPT是指阿司匹林加上人類血小板二磷酸腺苷受體(P2Y12)拮抗劑(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)，主要用于冠心病PCI后血管再內(nèi)皮化階段[19]。一些研究通過對(duì)患者2～5年隨訪，結(jié)果表明，DAPT時(shí)間延長超過12個(gè)月或者24個(gè)月在主要心血管不良事件(包括支架內(nèi)血栓形成)上不能獲益，且會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[20-21]；但根據(jù)2017 ESC關(guān)于急性STEMI患者的管理指南提出，患者若無禁忌證(例如出血風(fēng)險(xiǎn)高)，PCI后均建議使用DAPT至少12個(gè)月，部分患者可延長至18個(gè)月或以上[22]。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，DAPT時(shí)間建議縮短至6個(gè)月[22-23]。目前尚無指南單獨(dú)提出延遲PCI后DAPT時(shí)間；但對(duì)于延遲PCI后使用DAPT，同樣是為了防止血管再內(nèi)皮化引起的支架內(nèi)血栓形成等心血管事件，因此關(guān)于延遲PCI后DAPT時(shí)間也應(yīng)持續(xù)至少12個(gè)月。對(duì)于一些出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者或近期有擇期手術(shù)患者可將DAPT時(shí)間縮短至6個(gè)月[18,22]。因此，對(duì)于延遲PCI的患者術(shù)后DAPT時(shí)間應(yīng)該是綜合評(píng)估患者支架植入術(shù)后有關(guān)心血管不良事件發(fā)生率及出血風(fēng)險(xiǎn)后所決定。

5 結(jié)論

對(duì)于錯(cuò)過直接PCI的STEMI患者，延遲PCI在臨床上是不可或缺的一部分，且在急性心肌梗死起病7～14 d內(nèi)行延遲PCI是最合理的。治療過程中最好選擇DES，但根據(jù)患者自身情況可酌情選擇BMS。DES治療術(shù)后DAPT基礎(chǔ)時(shí)間是12個(gè)月，但最終選擇DAPT時(shí)間是綜合評(píng)價(jià)心血管不良事件及出血風(fēng)險(xiǎn)后所決定。未來需關(guān)注的重點(diǎn)則是通過支架技術(shù)、抗血小板藥物的進(jìn)一步發(fā)展在支架處血流通暢的前提下將患者的出血風(fēng)險(xiǎn)降低，改善患者的長期預(yù)后。

綜上所述，就目前醫(yī)療形勢(shì)而言在積極提高直接PCI比例的同時(shí)，對(duì)于錯(cuò)過直接PCI的STEMI患者應(yīng)提高延遲PCI的比例，做到最大程度地改善STEMI患者的預(yù)后。