張潮 綜述 徐俊波,2 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563003；2.成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都610031)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是一種心血管內(nèi)科常見危重癥[1-2]，需要醫(yī)師立即關(guān)注、診斷和處理。流行病學(xué)調(diào)查顯示，AHF已成為年齡>65歲患者住院的主要原因，且預(yù)后極差[2]。一項(xiàng)涉及66 547例心力衰竭患者的回顧分析顯示，AHF患者男/女性中位生存期為1.47/1.39年[3]，隨著人口老齡化的到來，如何盡早、盡快地識(shí)別并處理AHF是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者不得不面對(duì)的課題。

近年來，針對(duì)AHF的診斷和治療有了長(zhǎng)足進(jìn)展，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)分別于2016年和2014年發(fā)布了各自的心力衰竭診療指南?，F(xiàn)依托指南并參閱近年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)AHF的診療做一闡述。

1 評(píng)估與診斷

AHF是指心力衰竭癥狀和/或體征迅速發(fā)生或惡化，具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，對(duì)其盡早識(shí)別并實(shí)施干預(yù)有更多潛在獲益[4]，因而是治療的重中之重。

對(duì)于疑似AHF的患者，首先應(yīng)當(dāng)明確患者有無心源性休克或呼吸衰竭,并通過初步檢查除外引起患者癥狀的其他疾病。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步除外急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、高血壓急癥、心律失常、急性心臟機(jī)械性損害、急性肺栓塞后,診斷即可成立[1]。需注意的是，在這一過程中，醫(yī)師不可拘泥于傳統(tǒng)的內(nèi)科診療流程，而應(yīng)“邊治療、邊診斷”，對(duì)可能危及患者生命的急癥及時(shí)進(jìn)行處理(圖1)。

圖1 AHF患者的初始管理

在確診AHF后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，包括詳盡的體格檢查、X射線胸片、心電圖以及超聲心動(dòng)圖等。在進(jìn)行體格檢查時(shí)，應(yīng)著重評(píng)估患者有無充血、低灌注的癥狀、體征，為下一步治療提供指導(dǎo)。同時(shí)指南指出，對(duì)AHF患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估患者病情、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后大有裨益[1-2]。

除上述檢查外，血清學(xué)檢查對(duì)于患者病情的評(píng)估以及輔助檢出AHF的病因及誘因有著重要意義，如血漿鈉尿肽水平[腦鈉肽(BNP)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心房利鈉肽前體(MR-proANP)]以及心肌肌鈣蛋白、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)(鈉、鉀)、肝功能、促甲狀腺激素、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體等[1-2]。

由于鈉尿肽的高度敏感性，在臨床工作中常用BNP/NT-proBNP作為評(píng)估AHF的首選指標(biāo)。如BNP<100 pg/mL或NT-proBNP<300 pg/mL，則可排除AHF。指南指出，BNP/NT-proBNP水平與AHF患者心力衰竭癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)也是AHF患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。MR-proANP對(duì)AHF同樣有陰性預(yù)測(cè)意義(MR-proANP<120 pg/mL可除外AHF)，近年來隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，其對(duì)于急性心肌梗死全因死亡以及主要心血管不良事件方面的預(yù)測(cè)價(jià)值也逐步被發(fā)現(xiàn)[5]。

需注意的是，對(duì)于一些失代償?shù)慕K末期心力衰竭及一過性的右側(cè)AHF，鈉尿肽水平可能降低。

除上述指標(biāo)之外，仍有許多臨床和實(shí)驗(yàn)變量是AHF住院并發(fā)癥和長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其影響尚未完全明確或應(yīng)用范圍較小，不做敘述。

2 治療

2.1 一般處理

隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，近年來專家共識(shí)指出，對(duì)于AHF應(yīng)當(dāng)樹立“及時(shí)治療(time-to-treatment)”的理念，即在院前就開始采取急救措施，包括無創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè)、氧療、無創(chuàng)輔助通氣以及初步藥物治療等都將對(duì)患者轉(zhuǎn)歸有獲益，同時(shí)需盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治[6]。

院內(nèi)的進(jìn)一步治療除取坐位、吸氧、管理出入量等一般治療外，為避免病情進(jìn)一步惡化，需對(duì)主要的誘因及病因，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重的心律失常等，采取針對(duì)性的治療，同時(shí)著重評(píng)估患者是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，并依照患者是否存在充血癥狀分為“干-濕”兩組，再依照外周灌注是否充足將患者進(jìn)一步分為“冷-暖”兩組，并依據(jù)患者所在分組施行進(jìn)一步治療[1](圖2)。

2.2 藥物治療

2.2.1 利尿劑

利尿劑是AHF治療的基石，尤其是對(duì)于負(fù)荷過重和有充血癥狀的患者，它可顯著減輕患者的容量負(fù)荷，從而使患者癥狀得到迅速改善，對(duì)于低灌注的患者，在灌注情況好轉(zhuǎn)后，亦應(yīng)使用利尿劑。有證據(jù)表明，早期應(yīng)用利尿劑對(duì)患者預(yù)后有改善。

圖2 AHF患者按臨床癥狀分類

靜脈注射呋塞米是最常用的AHF一線用藥，靜脈應(yīng)用呋塞米在利尿作用外亦有一定的擴(kuò)張血管作用。遺憾的是，目前對(duì)于給藥的最佳劑量、時(shí)機(jī)和方法并無統(tǒng)一定論。一般認(rèn)為，應(yīng)在達(dá)到充分的臨床效果前提下使用最小劑量，最初靜脈給藥的劑量應(yīng)與平時(shí)的口服劑量相等。新發(fā)AHF或無腎衰竭史和既往未使用利尿劑的慢性心力衰竭患者，靜脈推注20～40 mg呋塞米可能有效，而既往用了利尿劑的患者通常需較大劑量，以既往口服劑量的2.5倍使用呋塞米可更顯著地改善呼吸困難并減輕體重，但會(huì)導(dǎo)致腎功能暫時(shí)惡化，可考慮靜脈推注托拉塞米10～20 mg替代。

對(duì)于利尿劑抵抗的患者，除了改善內(nèi)環(huán)境、改變給藥方式外，可考慮加大利尿劑劑量，改用托拉塞米、聯(lián)用噻嗪類利尿劑或利鈉劑量的醛固酮受體拮抗劑也是行之有效的。對(duì)于因腎血流灌注不足的患者，聯(lián)用小劑量多巴胺或萘西立肽增加腎血流量是臨床較為常用的應(yīng)對(duì)措施之一，超濾治療也應(yīng)納入考慮范圍[1-2]。

近年來，一款精氨酸血管加壓素V2受體拮抗藥——托伐普坦在這一領(lǐng)域嶄露頭角，它通過抑制V2受體介導(dǎo)的通路，抑制無電解質(zhì)的自由水重吸收而促進(jìn)其排出。因其對(duì)電解質(zhì)影響較小，故尤其適用于治療伴隨低鈉血癥的AHF患者，它可以在不增加嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下提高低鈉血癥患者的血鈉濃度[7]。托伐普坦的另一大優(yōu)勢(shì)則在于，相比傳統(tǒng)袢利尿劑，可在不激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的情況下維持腎血流量，不會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化。有研究者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到托伐普坦治療的大鼠的心臟和腎臟中腎素mRNA表達(dá)顯著減低，提示托伐普坦可能可抑制RAAS，改善腎循環(huán)，維持腎功能，減少心腎損傷[8]。研究顯示，AHF患者使用托伐普坦2周充血癥狀即明顯緩解，2周后癥狀、體征可進(jìn)一步改善[9]。

2.2.2 血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑是AHF的另一種常用藥物，地位僅次于利尿劑，其主要作用機(jī)制為擴(kuò)張周圍血管而優(yōu)化前負(fù)荷和/或降低動(dòng)脈張力而減輕后負(fù)荷，通過雙重獲益改善心功能。有研究顯示，在發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物可降低死亡率，延遲給藥則與高死亡率相關(guān)。由于其具有降壓作用，使用應(yīng)以收縮壓水平為參考。收縮壓>110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)為其安全閾值，但在使用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓水平并以此為依據(jù)調(diào)整維持劑量；而收縮壓<90 mm Hg的患者因可能增加病死率而禁忌使用[1-2](圖3)。

傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張劑為硝酸酯類及硝普鈉，鈣通道阻滯劑因其負(fù)性肌力作用可加重心力衰竭而未被推薦。雖然在AHF的治療中不乏硝酸鹽類的身影，但其獲益缺乏強(qiáng)勁證據(jù)，新世紀(jì)前后的幾個(gè)研究肯定了硝酸酯類藥物對(duì)AHF的療效，尤其是適用于ACS伴AHF的患者。近年有階段性研究成果顯示，在發(fā)病最初24 h之內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑(萘西立肽、硝酸甘油)比同期使用正性肌力藥(米力農(nóng)、多巴酚丁胺)可顯著降低住院病死率[10]。

近年來，新型血管擴(kuò)張劑萘西立肽在臨床應(yīng)用中大放異彩，其化學(xué)本質(zhì)是重組人BNP，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈及冠狀動(dòng)脈，改善前負(fù)荷、后負(fù)荷及心臟血供。同時(shí)其還有利尿、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的作用。臨床試驗(yàn)顯示，該藥的安全性良好，可顯著改善AHF患者的癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，降低病死率和住院率，提高存活率，且對(duì)不良事件發(fā)生率無明顯影響[11]。

2.2.3 正性肌力藥物

在傳統(tǒng)的多巴胺、多巴酚丁胺、強(qiáng)心苷類藥物之外，左西孟旦在臨床工作中逐漸被推廣開來。它是一種具有血管舒張?zhí)匦缘脑黾覥a2+增敏劑正性肌力藥物，其用于治療AHF、CHF已有10余年的歷史。左西孟旦具有獨(dú)特的心臟保護(hù)效應(yīng)，并有可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)減輕心肌細(xì)胞凋亡或心室重構(gòu)[12]，同時(shí)其對(duì)腎臟、肝臟、消化道、肺和呼吸肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用[13]亦有益于改善心力衰竭患者的癥狀及預(yù)后。早期臨床試驗(yàn)觀察到其對(duì)于失代償?shù)男牧λソ呋駻HF合并急性心肌梗死患者的短期結(jié)局改善，然而大型臨床試驗(yàn)表明該藥對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后并無改善甚至有較為不利的影響，但仍有meta分析對(duì)其在AHF治療中的有效性和安全性做出了肯定[14-16]，亦不失為可考慮的選項(xiàng)之一。

圖3 AHF患者按照臨床情況處理流程

2.2.4 新型藥物

除傳統(tǒng)藥物外，近年來，伊伐布雷定和沙庫巴曲/纈沙坦也因獲益確切而被指南推薦為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭治療的基石藥物，應(yīng)納入考慮[1-2]。

伊伐布雷定是第一個(gè)特異性心臟起搏電流抑制劑，具有特異性降低心率的作用，其相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究也在日益增多。 SHIFT的子研究顯示，伊伐布雷定能顯著減少左室射血分?jǐn)?shù)≤35%和靜息竇性心率≥70次/min的心力衰竭患者的收縮末期和舒張末期容積指數(shù)，相對(duì)改善心臟泵血功能、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、降低心率[17]，進(jìn)而使患者獲益。

沙庫巴曲/纈沙坦是第一種RAAS和腦啡肽酶雙重阻斷劑，避免了單獨(dú)應(yīng)用腦啡肽酶抑制劑引起致死性不良反應(yīng)(嚴(yán)重血管性水腫)，且降低了腎功能損傷、高血鉀及咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生率，有效降低心力衰竭患者的住院率及病死率，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[18]。

2.2.5 其他藥物

包括升壓藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗凝劑、阿片類藥物、抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜藥均在一定情況下有所應(yīng)用，在此不做贅述。

2.3 非藥物治療

相比于藥物治療，非藥物治療可以顯著而迅速地改善患者癥狀。

雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)是一種無創(chuàng)輔助通氣手段，可迅速改善患者低氧血癥、酸中毒等并發(fā)癥并減少回心血量，緩解肺淤血。國(guó)內(nèi)的一個(gè)meta分析表明，應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣患者組的心功能指標(biāo)改善方面和臨床總有效率方面較不使用的患者組均顯著改善[19]。

超濾治療可改善容量負(fù)荷過重且利尿劑無效患者的癥狀。

伴發(fā)胸水患者抽液可緩解呼吸困難，對(duì)伴發(fā)腹水的患者抽液可緩解癥狀，并通過降低腹內(nèi)壓部分改善跨腎壓力梯度，從而改善腎臟濾過。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置可用于在積極治療基礎(chǔ)心臟疾病的前提下短期輔助心臟功能或作為心臟移植或心肺移植的過渡[1]。

體外膜肺氧合(ECMO)是一項(xiàng)新興技術(shù)，將血液引出體外后經(jīng)人工心肺旁路氧合后注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)以維持人體臟器組織足夠的氧合血供，可部分地替代心肺功能，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少等優(yōu)點(diǎn)。

3 新思路

隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)AHF患者的管理逐漸從發(fā)病時(shí)延伸到全程，從心內(nèi)科逐漸延伸到其他科室，從院內(nèi)逐漸延伸到院外，在此對(duì)近年來出現(xiàn)的新思路進(jìn)行簡(jiǎn)介。

3.1 多團(tuán)隊(duì)聯(lián)合管理

心力衰竭作為多種心內(nèi)科疾病的終末期綜合征，其本身診治較為復(fù)雜，且主要罹患人群為老年人，往往合并退行性病變及包括認(rèn)知功能受損和/或抑郁癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥，因此在治療過程中需心臟專科醫(yī)生、心力衰竭專業(yè)護(hù)士、家庭醫(yī)生、社會(huì)工作者、心理醫(yī)生、藥劑師、理療師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等多個(gè)團(tuán)隊(duì)和角色通力協(xié)作，采取心力衰竭門診隨訪、家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控、運(yùn)動(dòng)和飲食建議、心理干預(yù)等綜合手段共同管理，才能有效地治療和控制心力衰竭[20]。

3.2 心力衰竭易損期

以往多將心力衰竭按病程分為慢性和急性兩類并分別施治，但近年來越來越多的研究開始關(guān)注AHF出院后1～6個(gè)月這一“過渡時(shí)期”。CHARM研究表明，心力衰竭患者出院后1～3個(gè)月這一時(shí)間段的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高[21]，稱為“心力衰竭易損期”。因此對(duì)AHF患者出院前及“心力衰竭易損期”這一段“圍出院期”的管理尤為重要。

AHF患者的出院指征應(yīng)滿足出院前24 h血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無容量超負(fù)荷、腎功能穩(wěn)定、無電解質(zhì)紊亂、已使用基于循證的口服藥物等。院外應(yīng)為患者制定個(gè)體化的健康宣教方案和自我管理的方案，具體包括復(fù)診時(shí)間、自我監(jiān)測(cè)的生命體征以及如何調(diào)整藥物劑量。研究表明，患者的收縮壓、心率、血鈉、血肌酐、利鈉肽、醛固酮水平均對(duì)患者預(yù)后有影響，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)對(duì)預(yù)后有益，其中對(duì)于心率的控制尤其是重中之重。

即將發(fā)布的2018年中國(guó)心力衰竭指南特別強(qiáng)調(diào)，需加強(qiáng)對(duì)心力衰竭患者的長(zhǎng)期隨訪及綜合管理、多學(xué)科管理，管理方案應(yīng)覆蓋診療全程，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的“無縫銜接”，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，以提高患者的依從性，降低再入院率。