黃芃菲 綜述 葉嵐 審校

(天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科天津心臟病學(xué)研究所，天津300211)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是在臨床中最常見到的一種睡眠呼吸障礙性疾病，其在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷，造成氣道部分或完全阻塞，可出現(xiàn)10 s以上的顯著低通氣和/或呼吸暫停，誘發(fā)低氧(血氧飽和度下降≥4%)和高碳酸血癥，不斷地產(chǎn)生吸氣功以對抗氣道阻力，繼之出現(xiàn)夜間睡眠打鼾及日間嗜睡等一系列臨床癥狀[1]。OSA引起的包括夜間打鼾、呼吸暫停、憋醒、多動不安、夜尿增多，日間嗜睡、疲倦乏力、認(rèn)知行為障礙、頭痛頭暈、個性改變、性功能減退等臨床癥狀被稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)。心律失常在心血管疾病領(lǐng)域中處于非常重要的地位，它不但可以使本身存在的心血管疾病加重，還有可能突然發(fā)作甚至導(dǎo)致猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來，隨著人口老齡化、人們生活節(jié)奏加快以及生活方式改變，心律失常的發(fā)生率也隨之增高。雖然在心律失常診療方面較前取得了一定的進(jìn)展和突破；但是由于其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、藥物治療局限、人群認(rèn)識仍有不足及非藥物治療推廣有限，心律失常的治療仍屬于目前心臟疾病領(lǐng)域中的一大難題。有不少學(xué)者報(bào)道過OSA致心律失常的病例，且很多研究發(fā)現(xiàn)OSA的嚴(yán)重程度與心律失常具有顯著相關(guān)性。現(xiàn)就OSAHS與心律失常相關(guān)性研究進(jìn)展做一綜述。

1 OSAHS的流行病學(xué)

OSAHS在成年人中有較高的發(fā)病率，男性相比女性較多，程度輕重不一。美國的一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究納入了1 520例研究對象，年齡在30～70歲，研究結(jié)果顯示重度OSAHS(呼吸暫停低通氣指數(shù)≥15)在30～49歲的男性中占10%，在年齡50～70歲的男性中占17%；在年齡30～49歲的女性中占3%，50～70歲的女性中占9%，較過去20年有所增高[2]。中國目前尚無關(guān)于OSAHS的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，但有研究推斷北京市朝陽區(qū)OSAHS的成人發(fā)病率約為9.6%，另外有調(diào)查顯示大多心血管內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)同對患者進(jìn)行OSAHS的鑒別診斷具有重要意義[3]?？梢奜SAHS因?yàn)槠浒l(fā)生的普遍性和全身多系統(tǒng)影響，已逐漸成為一個引起人們重視的公共健康問題。

2 OSAHS與心律失常的相關(guān)性

心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)活動關(guān)系密切，正常人的自主神經(jīng)活動具有晝夜節(jié)律性變化，白天清醒狀態(tài)時交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢，夜間睡眠狀態(tài)下迷走神經(jīng)活動較強(qiáng)。夜間睡眠主要分為“快速動眼期”和“非快速動眼期”兩部分，與清醒狀態(tài)相比較，非快速動眼期交感神經(jīng)活動減低，可出現(xiàn)血壓下降、呼吸和心率減慢等表現(xiàn)，通常降幅可達(dá)5%～10%；而快速動眼期交感神經(jīng)的活性超過清醒時水平，表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、心率變化頻繁、腦血流量和耗氧量相比清醒時明顯增加。因此，正常睡眠中也可出現(xiàn)心律失常，其中以竇性心律失常最多見，偶爾可見莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯和室性期前收縮。這些心律失常是生理性的，通常無需行進(jìn)一步治療；但對于OSAHS的高危人群，如中年男性、肥胖、存在夜間睡眠打鼾或日間嗜睡癥狀等，他們在睡眠過程中發(fā)生的心律失常往往提示伴有OSA的存在。目前認(rèn)為，呼吸暫停誘發(fā)的反復(fù)間歇性低氧和高碳酸血癥[4]、交感迷走神經(jīng)失衡[5]、心房重構(gòu)、氧化應(yīng)激和慢性炎癥反應(yīng)、胸腔內(nèi)壓力改變、神經(jīng)體液因子的激活等都是OSAHS患者發(fā)生心律失常的可能病理生理機(jī)制[2,6]。

2.1 OSAHS和緩慢性心律失常

心率快慢交替變化是OSA患者睡眠時最典型的心電改變，心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生可能與迷走神經(jīng)興奮性增高及血氧濃度下降有一定關(guān)系[7]。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)可以減少夜間傳導(dǎo)阻滯等部分緩慢性心律失常的發(fā)生[8]。但最近有研究表明，老年男性較重的夜間低氧血癥與白天竇性心動過緩和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較低有關(guān)，而心室起搏節(jié)律的發(fā)病率較高和靜息心率較高[9]。另外，緩慢性心律失?？赡苷T發(fā)OSA患者產(chǎn)生中樞性睡眠呼吸暫停，有研究報(bào)告了一例患有嚴(yán)重OSA且伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征慢性心律失常的70歲男性，其伴隨的中樞性睡眠呼吸暫停在起搏器植入后得到緩解[10]。OSAHS對于緩慢性心律失常白天或者夜間睡眠時發(fā)病情況的影響有待進(jìn)一步研究。

2.2 OSAHS和心房顫動

心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常，快速心室率心房顫動可以引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致進(jìn)行性低血壓、急性心力衰竭、進(jìn)行性胸痛、暈厥、休克，甚至危及生命。OSA在心房顫動患者中有很高的發(fā)生率[11]，而且是心房顫動發(fā)生的獨(dú)立危險因素。反復(fù)的睡眠呼吸暫停可以通過心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)誘發(fā)心房顫動[12]，此外，胸內(nèi)壓力改變和自主神經(jīng)系統(tǒng)激活等也可能對心房顫動的發(fā)生發(fā)展有重要作用。氣道阻塞時胸內(nèi)壓力大范圍波動，心臟透壁壓力增大，過度的胸內(nèi)壓力及心房擴(kuò)張可能導(dǎo)致心房不應(yīng)期縮短，使得傳導(dǎo)減慢并增加房性期前收縮誘發(fā)心房顫動的可能性[13]。心房永久性增大以及電生理改變和傳導(dǎo)干擾，可能導(dǎo)致電復(fù)律或射頻消融后心房顫動的復(fù)發(fā)。交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)在心房顫動的啟動和維護(hù)中起著重要作用[12,14]。而研究表明，CPAP可有效地預(yù)防阻塞性呼吸事件的發(fā)生，減少交感迷走神經(jīng)激活和心房顫動復(fù)發(fā)[6]。

2.3 OSHAS與室性心律失常

呼吸暫停誘導(dǎo)的缺氧對房性和室性心律失常均起到強(qiáng)大的刺激作用，嚴(yán)重的低氧血癥會造成室性異位搏動，反復(fù)的缺血性損害可以導(dǎo)致急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而促使心室纖維化或促發(fā)睡眠中的室性心律失常。有研究表明，在老年男性中，較重的夜間低氧血癥可引起心室起搏節(jié)律的發(fā)生增加[9]。睡眠呼吸暫停類似于非持續(xù)性室性心動過速的一個潛在觸發(fā)器，研究發(fā)現(xiàn)呼吸暫停后出現(xiàn)心律失常的發(fā)生與正常呼吸相比增高了近18倍(OR17.5，95%CI5.3～58.4)[15]。Gupta等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)221例的橫斷面研究證明呼吸暫停低通氣指數(shù)和QRS波群時限呈正相關(guān)(r=0.141，P=0.003)，平均QRS波群時限隨著OSAHS的嚴(yán)重程度增加而延長，該研究結(jié)果可能解釋了伴有OSAHS患者的室性心律失常風(fēng)險增加的原因。目前認(rèn)為這類患者室性異位節(jié)律的出現(xiàn)可能與患者夜間頻繁地出現(xiàn)呼吸暫停繼而發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、高血壓等一系列病理生理改變有關(guān)；但是，至今尚未發(fā)現(xiàn)OSAHS患者持續(xù)性室性心動過速與心室顫動發(fā)生率的增加，今后仍需要大量的研究結(jié)果來闡述OSAHS患者發(fā)生室性心律失常的確切機(jī)制。

2.4 OSAHS和心源性猝死

夜間間歇性低氧血癥是OSA的基本病理特征，可能是誘發(fā)OSAHS患者夜間心源性猝死的危險因素[17]。一般人群中，因夜間迷走神經(jīng)的興奮作用，室性心律失常大多被抑制，非OSAHS人群發(fā)生心源性猝死的情況也主要出現(xiàn)在早晨6點(diǎn)至10點(diǎn)。體表心電圖上QT間期是心室去極化和復(fù)極化的表現(xiàn)，大量研究表明QT間期延長是導(dǎo)致惡性心律失常的危險因素。研究[18]模擬呼吸暫停和低通氣對心臟節(jié)律的影響，發(fā)現(xiàn)模擬的呼吸睡眠暫停和呼吸困難都與室性期前收縮的顯著增加以及QT間期和T波峰末間期間隔的延長有關(guān)，這些可能提供了OSA、心臟節(jié)律異常和心臟猝死之間相關(guān)的證據(jù)。OSA模式下間歇性低氧促進(jìn)動脈血栓形成，同時在心源性猝死的風(fēng)險中發(fā)揮重要作用。

3 OSAHS的CPAP治療

有研究證明，OSAHS能夠降低抗心律失常藥物[6,19]、電復(fù)律和心房顫動射頻導(dǎo)管消融的成功率，而CPAP治療可以改善OSAHS癥狀，有效控制心律失常[20-22]。Neilan等納入了連續(xù)的720例在肺靜脈隔離之前進(jìn)行了心臟核磁共振檢查的患者，得出睡眠呼吸暫?；颊叩难獕?、肺動脈壓、右心室體積、左心室大小、左心室質(zhì)量均有所增加。CPAP治療與血壓、心房面積和心室質(zhì)量降低有關(guān)，能夠降低肺靜脈隔離后心房顫動復(fù)發(fā)的風(fēng)險，沒有CPAP治療的單獨(dú)肺靜脈隔離療效甚微[20]。OSAHS與射頻導(dǎo)管消融術(shù)、冠狀動脈旁路移植[23]、主動脈瓣置換、二尖瓣置換或修復(fù)后心房顫動的高風(fēng)險具有相關(guān)性[24-25]，OSA的術(shù)前治療與非移植心臟術(shù)后心房顫動發(fā)生率的降低有關(guān)[25]。OSAHS患者易合并持續(xù)性心房顫動，而非OSAHS患者更易發(fā)生陣發(fā)性心房顫動[26]，CPAP治療可以降低其從陣發(fā)性心房顫動轉(zhuǎn)為持續(xù)性心房顫動的風(fēng)險[8]。對OSAHS患者進(jìn)行CPAP治療可以減少交感迷走神經(jīng)激活，顯著減少OSA引起的夜間傳導(dǎo)阻滯[8]。這些觀察研究均進(jìn)一步表明CPAP是治療OSAHS的可靠療法。

4 小結(jié)

隨著人們對OSAHS認(rèn)識水平的提升及醫(yī)療檢測手段的進(jìn)步，越來越多的人被發(fā)現(xiàn)患有OSAHS，然而仍有很多患者由于各種原因未得到積極有效的診治。心律失常在OSAHS(尤其是中重度)患者中經(jīng)常發(fā)生[11]，且某些心律失常與OSAHS獨(dú)立相關(guān)。OSA患者出現(xiàn)心律失常是多種因素在不同環(huán)境下綜合作用的結(jié)果[4-6]，因此及早發(fā)現(xiàn)并積極治療OSAHS，能夠有效降低心律失常的發(fā)生進(jìn)而減少心血管事件。對心律失?；颊?，尤其是對心律失常多在夜間出現(xiàn)的患者進(jìn)行OSAHS篩查看起來是一個合理的臨床策略。在心房顫動消融、永久起搏器植入等術(shù)前行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷及采取對應(yīng)的治療有助于改善手術(shù)結(jié)果甚至可以避免手術(shù)干預(yù)。未來仍需要更多前瞻性的觀察及研究來探討OSAHS患者心律失常發(fā)生的真正的臨床意義以及如何及早發(fā)現(xiàn)OSAHS所導(dǎo)致的心律失常，以便早期診斷和及時有效的干預(yù)，從而從根源上治愈這類心律失常。