王娟娟，朱建華

孕產(chǎn)婦死亡率（MMR）是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和婦幼保健水平的重要指標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、孕期保健的完善及高危妊娠管理的提高，大大降低了MMR。但研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)孕期伴嚴(yán)重合并癥婦女人數(shù)逐年升高，一些發(fā)達(dá)國(guó)家MMR甚至不降反增，此現(xiàn)象在我國(guó)一些地區(qū)也同樣存在。全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2017年上半年我國(guó)MMR同比上升了30.6%。如何進(jìn)一步減少不良妊娠結(jié)局，控制并有效降低MMR，是現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所面臨的一項(xiàng)重大且緊迫的公共衛(wèi)生難題。

2000 年前，產(chǎn)后大出血、妊娠期高血壓和羊水栓塞為孕產(chǎn)婦前3位的死亡原因。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，孕期保健水平的提高，孕產(chǎn)婦死亡原因逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)科因素與非產(chǎn)科因素并重，甚至，非產(chǎn)科疾病諸如妊娠期心臟病、妊娠合并重癥感染、肺栓塞及重癥胰腺炎等占比更高。這可能與孕產(chǎn)婦年齡增大和肥胖等因素相關(guān)。年齡較大的孕婦常易伴發(fā)高血壓和其他相關(guān)疾病。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，接受過(guò)現(xiàn)代創(chuàng)新醫(yī)療（如心臟手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，人工輔助生育技術(shù)）的女性實(shí)現(xiàn)了懷孕。這些原先存在的基礎(chǔ)疾病的惡化，更易導(dǎo)致圍產(chǎn)期并發(fā)癥，且病情往往復(fù)雜多變，使治療難度加大，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升。

孕產(chǎn)婦死亡病例評(píng)審發(fā)現(xiàn)，80%孕產(chǎn)婦死亡可通過(guò)加強(qiáng)孕期保健和提高救治水平而避免。究其原因，現(xiàn)代人口流動(dòng)頻繁，以及未婚先孕、無(wú)計(jì)劃妊娠時(shí)常發(fā)生等，一些孕婦未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的高危因素，增加了高危妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，危重孕產(chǎn)婦疾病譜的變遷，部分臨床醫(yī)生對(duì)這些疾病性質(zhì)及規(guī)律性認(rèn)識(shí)不夠深入，重癥搶救知識(shí)及理念欠缺，面對(duì)復(fù)雜的病情變化診治能力不足，難以早期對(duì)病情做出診斷并進(jìn)行規(guī)范、有效的治療。“兩孩”政策的開(kāi)放，高齡及伴有內(nèi)科并發(fā)癥危重孕產(chǎn)婦增多，當(dāng)前形勢(shì)下，探索新的管理及救治模式對(duì)保障孕產(chǎn)婦安全顯得非常重要。

1 加強(qiáng)妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估和精細(xì)化管理

高危妊娠是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。孕期保健的缺乏是孕產(chǎn)婦入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的主要危險(xiǎn)因素之一。盡早發(fā)現(xiàn)具有高危因素的孕產(chǎn)婦，才能對(duì)其進(jìn)行及時(shí)評(píng)估與干預(yù)，使妊娠風(fēng)險(xiǎn)消除或降至最低。現(xiàn)階段，應(yīng)提高孕婦特別是流動(dòng)人口孕期規(guī)律產(chǎn)檢的意識(shí)，并使其能及時(shí)納入孕產(chǎn)期保健服務(wù)管理體系。妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估有助于孕期精細(xì)化管理。上海市施行該項(xiàng)措施，將妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為綠色、紅色、橙色、黃色、紫色5種預(yù)警級(jí)別，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的不同給予相應(yīng)的管理，危重MMR明顯下降，由2006年的26.21/10萬(wàn)下降至2015年的6.66/10萬(wàn)。因此，孕期實(shí)施適時(shí)、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，早篩查，早發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕婦，分級(jí)分類(lèi)管理，使妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理“關(guān)口前移”，從而降低可預(yù)防孕產(chǎn)婦的病死率。

2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高重癥救治能力

據(jù)研究，入住ICU的孕產(chǎn)婦中38.8%的患者具有潛在的可預(yù)防性，36.7%的患者疾病不可預(yù)防，但需要進(jìn)一步改善護(hù)理。最常見(jiàn)的可預(yù)防因素與臨床醫(yī)生相關(guān)，其中診斷或確認(rèn)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的延遲或失敗占51%，延誤或不恰當(dāng)治療約70%。Randy等收集南非某醫(yī)院的孕產(chǎn)婦死亡病例發(fā)現(xiàn)，危重及死亡孕產(chǎn)婦都經(jīng)歷了相似的不規(guī)范的治療。針對(duì)此現(xiàn)象，維也納醫(yī)科大學(xué)對(duì)產(chǎn)后出血的孕婦實(shí)施了規(guī)范化治療和標(biāo)準(zhǔn)化管理，ICU孕產(chǎn)婦未再發(fā)生因產(chǎn)后出血造成的死亡。故而，迫切需要加強(qiáng)產(chǎn)科及ICU等相關(guān)醫(yī)生對(duì)妊娠危重癥的認(rèn)識(shí)和規(guī)范化救治。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南》明確指出，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)定期派員下沉到轄區(qū)機(jī)構(gòu)或通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，遠(yuǎn)程教學(xué)、培訓(xùn)等方式對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，針對(duì)目前產(chǎn)科常見(jiàn)危重癥進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案及規(guī)范化治療流程的培訓(xùn)，并結(jié)合收治的上轉(zhuǎn)危重孕產(chǎn)婦情況對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)有效的反饋?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生也應(yīng)對(duì)上轉(zhuǎn)的危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤、及時(shí)了解和學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)學(xué)中心的救治方案，從而提高臨床醫(yī)生對(duì)危重患者的早期識(shí)別及綜合救治的能力。

3 建立針對(duì)危重孕產(chǎn)婦救治的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)

產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT）由產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科及麻醉科等多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富，受過(guò)特殊訓(xùn)練的醫(yī)療人員組成。具備多學(xué)科知識(shí)及多種搶救能力，臨床觀察敏銳、有效溝通能力強(qiáng)且具有較強(qiáng)的評(píng)判性思維。RRT是美國(guó)現(xiàn)今高危孕產(chǎn)婦的管理模式。Dacey等研究發(fā)現(xiàn)，早期啟動(dòng)RRT可減少心臟驟停的發(fā)生，改善患者的生存率和減少I(mǎi)CU的入住率。Quinn等研究發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)產(chǎn)科RRT，產(chǎn)科急癥的早期識(shí)別可增高4倍。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科建立RRT后，ICU危重孕產(chǎn)婦的病死率降低至3.99%，明顯低于發(fā)展中國(guó)家14%。當(dāng)前學(xué)科細(xì)分，孕產(chǎn)婦合并癥復(fù)雜情況下，RRT的建立對(duì)產(chǎn)科危重癥的救治尤為重要。不同于院內(nèi)傳統(tǒng)的搶救小組，其意義在于疾病發(fā)生惡化的早期即進(jìn)行識(shí)別、干預(yù)。當(dāng)護(hù)士、臨床醫(yī)生、其他工作人員或家屬甚至患者本人發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)，即可啟動(dòng)RRT，產(chǎn)科RRT成員通過(guò)討論，明確各自任務(wù)，建立救治目標(biāo)，預(yù)測(cè)結(jié)局和可能發(fā)生的事件，共同做出最佳決策并進(jìn)行處理。因此，產(chǎn)科RRT可有效彌補(bǔ)單個(gè)醫(yī)生或護(hù)士力量的不足，通過(guò)團(tuán)隊(duì)良好的溝通和合作，及時(shí)有效地干預(yù)產(chǎn)科危重癥，減少孕產(chǎn)不良結(jié)局。

4 優(yōu)化危重孕產(chǎn)婦急救體系網(wǎng)絡(luò)

轉(zhuǎn)診是否延誤，是影響孕產(chǎn)婦安全的另一個(gè)極其重要的因素。目前，我國(guó)危重孕產(chǎn)婦的救治主要由各區(qū)域危重孕產(chǎn)婦搶救中心及三甲醫(yī)院承擔(dān)，基層醫(yī)院搶救力量相對(duì)薄弱。為提高孕產(chǎn)婦搶救成功率，2007年上海市建立了5所危重孕產(chǎn)婦搶救中心，并構(gòu)建了覆蓋全市的危重孕產(chǎn)婦搶救及轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，全市危重孕產(chǎn)婦搶救成功率達(dá)95.5%。同樣，北京市建立危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，也明顯降低了MMR。同時(shí)，要確保危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治綠色通道的暢通。對(duì)于超出基層醫(yī)院診治能力，病情需要轉(zhuǎn)運(yùn)且具備轉(zhuǎn)運(yùn)條件的孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；而病情危重?zé)o法轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，盡快派專(zhuān)家或遠(yuǎn)程會(huì)診給予指導(dǎo)。通過(guò)優(yōu)化急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，充分解決會(huì)診難、轉(zhuǎn)診難的矛盾。構(gòu)建分級(jí)負(fù)責(zé)，上下聯(lián)動(dòng)，應(yīng)對(duì)有序、轉(zhuǎn)運(yùn)高效的危重孕產(chǎn)婦急救、會(huì)診、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，從而有效提高孕產(chǎn)婦救治成功率。

5 入住ICU危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行流行病學(xué)的研究

盡管孕產(chǎn)婦經(jīng)常有許多需要特殊醫(yī)療監(jiān)護(hù)的情況發(fā)生，但實(shí)際上，大多數(shù)患者具有相對(duì)平穩(wěn)的孕期和良好的妊娠結(jié)局。孕產(chǎn)婦ICU平均住院時(shí)間較短（2～3d），許多孕產(chǎn)婦既不需要機(jī)械通氣，也無(wú)需侵入性治療。Ieleskiewicz等研究顯示，入住ICU的孕產(chǎn)婦僅26%接受了器官功能支持。但這些不需要器官功能支持的患者，仍有發(fā)展為重癥、傷殘、甚至死亡的可能，提示許多接受ICU治療的孕產(chǎn)婦入住高度依賴(lài)病房或中級(jí)監(jiān)護(hù)單位可能更加獲益。故應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化ICU的入科標(biāo)準(zhǔn)，從而使寶貴的ICU醫(yī)療資源提供給能從中獲益的患者。然而，對(duì)于病情發(fā)展到何種程度應(yīng)劃分為產(chǎn)科危重癥，進(jìn)而轉(zhuǎn)入ICU，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，進(jìn)一步對(duì)孕產(chǎn)婦是否有必要入住ICU進(jìn)行流行病學(xué)研究，可能是產(chǎn)科危重癥管理最好的方法之一。

綜上所述，危重孕產(chǎn)婦的救治對(duì)于臨床醫(yī)生仍具有極大的挑戰(zhàn)。采用多學(xué)科管理，開(kāi)展妊娠預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，省、市、區(qū)多方配合，完善危重孕產(chǎn)婦急救體系網(wǎng)絡(luò)，建立一套適合產(chǎn)科危重癥急救的方案和流程，對(duì)降低MMR具有重要意義。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)