崔巍

2006 年我國(guó)發(fā)布中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)第一個(gè)具有指南性質(zhì)的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見》，應(yīng)證了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的重要意義。但作為一項(xiàng)技術(shù)，尤其是和人文關(guān)懷相關(guān)聯(lián)的一項(xiàng)技術(shù)，在臨床實(shí)踐中還是存在認(rèn)知和具體操作中的不足。既然是技術(shù)，就應(yīng)當(dāng)充分知曉為什么要用它、到底該怎樣用它、該如何做到精準(zhǔn)精細(xì)等等。本文就從這幾個(gè)方面展開討論。

1 為什么要運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)

重癥患者進(jìn)入ICU后，由于疾病本身，如缺氧、休克、高熱及手術(shù)等因素，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感；另外，病情的突發(fā)狀況、患者對(duì)于疾病狀況、治療方案及預(yù)后缺乏完整的認(rèn)知，會(huì)產(chǎn)生焦慮不安的情緒，再加上ICU有各種各樣的檢查治療措施等，都加劇了患者焦慮、煩躁、疼痛甚至譫妄的狀態(tài)，這種狀態(tài)除了會(huì)對(duì)患者造成不良的感受之外，還會(huì)導(dǎo)致患者的生理狀態(tài)發(fā)生變化，這種情況會(huì)加劇損害相關(guān)臟器功能的負(fù)擔(dān)。立即并動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者的焦慮、疼痛和譫妄，并根據(jù)疾病狀態(tài)、診治需求等進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，成為ICU能夠順利開展其他所有治療措施的基石。

從鎮(zhèn)靜技術(shù)上來(lái)講有兩種不同的方案，一種是基于催眠的鎮(zhèn)靜方案，即以苯二氮卓類藥物為主通過誘導(dǎo)睡眠達(dá)到患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)；另一種是基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜方案，即先評(píng)估疼痛，并加以適當(dāng)處置后，再根據(jù)需求決定是否基于鎮(zhèn)靜藥物，目前比較公認(rèn)的是后一種方案。2010年一項(xiàng)在丹麥進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，在嗎啡充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，相比持續(xù)鎮(zhèn)靜并給予每天喚醒的患者而言，不給機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜藥物能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU和總住院時(shí)間，而意外拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并無(wú)差別。分析發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院使用嗎啡對(duì)ICU患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為一種文化，而對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥物非常謹(jǐn)慎。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者導(dǎo)致疼痛的原因得到緩解、鎮(zhèn)痛措施落實(shí)后，即便是進(jìn)行一些持續(xù)性的有創(chuàng)治療，不使用任何鎮(zhèn)靜藥物也是可行的。

從鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)的歷史沿革來(lái)看，給予ICU患者淺鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為當(dāng)前普遍共識(shí)。從最初的沒有鎮(zhèn)靜方案，到深鎮(zhèn)靜，再過渡到按需鎮(zhèn)靜，慢慢認(rèn)識(shí)到了深度鎮(zhèn)靜所造成的危害。Shehabi等研究發(fā)現(xiàn)，很多患者在剛進(jìn)入ICU的48 h內(nèi)處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而這種深鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)以及病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，不加評(píng)估、不作分析地給予機(jī)械通氣深度鎮(zhèn)靜，無(wú)論是不是早期，都可能對(duì)患者造成危害，這當(dāng)然是我們不想看到的。

那么，是不是都應(yīng)給予患者淺鎮(zhèn)靜呢？當(dāng)然也不是。有些剛進(jìn)入ICU的患者，生命體征極其不穩(wěn)定，這類患者如果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度不夠，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的生理紊亂而使病情進(jìn)一步惡化，這部分患者不適合淺鎮(zhèn)靜策略，尤其是剛進(jìn)入ICU后，還有一些特殊的診療操作也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行程度較深的鎮(zhèn)靜，當(dāng)然，在病情得到緩解，生命體征趨于穩(wěn)定時(shí)，可以在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，降低鎮(zhèn)靜程度，甚至在部分患者中可以進(jìn)行“清醒體外膜氧合（ECMO）”、“清醒動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）”等治療。所以說，淺鎮(zhèn)靜既是符合正常生理狀態(tài)的一種選擇，也是被臨床實(shí)踐、科學(xué)研究所證實(shí)的正確的鎮(zhèn)靜方法，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生在選擇鎮(zhèn)靜治療方案時(shí)首先該想到的。但由于某些情況下并不適合淺鎮(zhèn)靜，所以第二步再去想患者在特定時(shí)間段是否適合淺鎮(zhèn)靜。

2 怎樣運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

首先應(yīng)當(dāng)明確，是否在危重患者中運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。ICU患者雖然大多數(shù)不能說話，但會(huì)通過各種方式表達(dá)是否需要接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，如煩躁不安、肌肉僵硬及人機(jī)對(duì)抗等。對(duì)于疼痛問題，大家普遍認(rèn)識(shí)到，有創(chuàng)傷的一些檢查或者手術(shù)操作，患者會(huì)存在疼痛，醫(yī)護(hù)人員會(huì)在日常工作中加以關(guān)注及處置。然而也不是所有操作相關(guān)的疼痛都會(huì)被重視，如外科術(shù)后的切口疼痛、暴力氣管插管、“靜息痛”等。有報(bào)道稱，“靜息痛”是ICU患者所特有的疼痛感受，指在沒有任何有創(chuàng)檢查或操作時(shí)，患者所感受到的疼痛，包括長(zhǎng)時(shí)間靜臥、變換體位及機(jī)械通氣輔助呼吸等，其發(fā)生率可高達(dá)50%，而在進(jìn)行操作時(shí)會(huì)升至80%。因?yàn)樘弁赐耆且环N主觀感受，是機(jī)體在受到外界傷害刺激后產(chǎn)生的肉體或精神上的不適感，這種傷害涵蓋的范圍很廣，不僅包括各種有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)操作，也包括日常的照護(hù)（翻身拍背、物理約束、制動(dòng)及不恰當(dāng)?shù)捏w位等）、環(huán)境干擾（明亮的燈光、明顯的噪音及不相干的言語(yǔ)對(duì)話等），以及ICU很常見的睡眠剝奪（這些情形在ICU很常見），但常常缺少關(guān)注。如果不認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，不常規(guī)加以評(píng)估，就會(huì)忽視疼痛的存在，當(dāng)然也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)治療的延遲或者缺失，而造成患者機(jī)體或精神上的傷害。

其次，俗話說“是藥三分毒”，任何醫(yī)學(xué)診療手段都存在兩面性，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜也同樣如此，因此除了掌握其適應(yīng)證之外，還得明白其可能帶來(lái)的危害。如明明可使用淺鎮(zhèn)靜策略的患者，查房時(shí)卻發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)分卻只有－3/－4分，處于鎮(zhèn)靜較深的狀態(tài)，究其原因，可能是鎮(zhèn)靜評(píng)估不及時(shí)、藥物調(diào)整不及時(shí)，甚至是覺得深點(diǎn)更安全的理念問題所導(dǎo)致的。又如物理約束，是和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)的一種常用輔助手段，原本是擔(dān)心患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)可能會(huì)無(wú)意中發(fā)生拔管而采取的一種臨時(shí)性措施；但很多ICU患者都是被約束著的，即便是處于非常深的狀態(tài)。臨床上也常常發(fā)現(xiàn)有些患者已經(jīng)處于脫機(jī)過程，意識(shí)完全清醒，能夠正確執(zhí)行指令，但仍然被牢牢地約束著，直到氣管插管被拔除后才得以解放。這種情形實(shí)際上是醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心意外拔管可能會(huì)給醫(yī)療工作帶來(lái)麻煩而采取的過度醫(yī)療手段，實(shí)質(zhì)上違背了患者利益至上的服務(wù)初衷，是對(duì)患者應(yīng)有權(quán)益和感受的侵害。

因此，運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)當(dāng)和臨床上調(diào)整血管活性藥物一樣，完全以患者的病情變化為指導(dǎo)，根據(jù)病情設(shè)定合理目標(biāo)并適時(shí)做出合理調(diào)整，執(zhí)行過程中根據(jù)部門規(guī)定的評(píng)分工具動(dòng)態(tài)評(píng)估后調(diào)整治療藥物的劑量。

3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療該如何做到精細(xì)精準(zhǔn)

工欲善其事必先利其器，醫(yī)護(hù)人員要明白患者的需求是什么。ICU的疼痛評(píng)分比較通用的重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT），但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)清楚，CPOT/行為疼痛量表（BPS）應(yīng)當(dāng)是在傳統(tǒng)方法不適合的情況下而采用的特殊評(píng)分方法，有特定的評(píng)估對(duì)象，對(duì)于某些意識(shí)清楚，能夠合理表達(dá)自己疼痛感覺的患者，傳統(tǒng)的數(shù)字表評(píng)分法是最為簡(jiǎn)便和精準(zhǔn)的，只是由于患者可能無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)，需要借助一定工具，如將標(biāo)有數(shù)字評(píng)分的卡片給患者看，或者讓患者直接手寫下來(lái)。

ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)“癥”比較敏感，但有時(shí)會(huì)忽略了“因”，這是實(shí)踐工作中的大忌，如血壓低用升壓藥、煩躁了用鎮(zhèn)靜劑、疼痛了用止痛劑，這些都是比較常見的錯(cuò)誤?；颊邿┰?，有可能是原發(fā)病沒有緩解，有可能是對(duì)自身病情和轉(zhuǎn)歸不了解引起，也有可能是其他原因，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并做相應(yīng)處理，就不需要用鎮(zhèn)靜藥物。疼痛也是同樣的，首先在正確評(píng)估下發(fā)現(xiàn)疼痛，并判定疼痛的程度，如果是輕中度的疼痛，應(yīng)當(dāng)尋找并處理引起疼痛的原因，通常就可以得到緩解；如果是重度疼痛（VAS≥7），應(yīng)當(dāng)在尋找疼痛原因的同時(shí)立即給予止痛藥物。尤其重要的是，應(yīng)當(dāng)在臨床工作中牢牢樹立對(duì)于疼痛的“零容忍”態(tài)度，即患者在任何時(shí)候都不應(yīng)該感到疼痛難忍，只有這樣，才能在臨床的方方面面去關(guān)注疼痛的問題。2016年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中特意指出，ICU患者在拔除胸管時(shí)的疼痛明顯，需要預(yù)先做鎮(zhèn)痛處理，包括局部麻醉或者全身使用阿片類藥物止痛。我們通常會(huì)關(guān)注各種導(dǎo)管留置時(shí)鎮(zhèn)痛處理，但卻不在意拔除這些導(dǎo)管時(shí)可能對(duì)患者造成的短暫的、但卻是嚴(yán)重的疼痛不適感，這就是理念問題造成的。

在焦慮、疼痛的評(píng)估治療中，預(yù)防是容易被忽略的，而又恰恰是“性價(jià)比”最好的方法。在ICU病房建設(shè)開始，就應(yīng)當(dāng)盡可能以單間病房為主，以保證最大程度給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、免打擾的舒適環(huán)境。病房中的噪音是引起患者焦慮疼痛的重要因素，但很少引起醫(yī)護(hù)人員的重視，雖然ICU建設(shè)指南中明確規(guī)定了ICU在不同時(shí)間段的噪音范圍（ICU白天的噪音最好不要超過45分貝，傍晚40分貝，夜晚20分貝），但實(shí)際上將噪音作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的極少，能達(dá)標(biāo)的更是寥寥無(wú)幾，溝通靠喊在ICU并非只是個(gè)別現(xiàn)象。明亮的燈光似乎也是ICU的標(biāo)志，但對(duì)患者的休息造成了極大的困擾，甚至引起睡眠剝奪，不得已又需要靠藥物干預(yù)才能克服。

引起ICU患者煩躁、焦慮、疼痛的因素很多，有些是和患者本身的急性病變相關(guān)，有些和診斷治療的手段相關(guān)，還有些和環(huán)境因素有關(guān)，正因?yàn)槿绱?，?zhèn)痛鎮(zhèn)靜成為了ICU非常重要的基礎(chǔ)工作，基本上貫穿于ICU住院期間的所有時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員除了熟練掌握有關(guān)知識(shí)，靈活動(dòng)態(tài)地運(yùn)用相關(guān)工具和藥物之外，更重要的是關(guān)愛患者（包括家屬），常常換位思考，在臨床工作中要有慎獨(dú)精神，這樣才能使鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜工作個(gè)性化、精細(xì)化。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)