劉連英，黃新群，潘 麗，王璦萍

子宮肌瘤具有較高的發(fā)病率，是最常見的女性生殖器官腫瘤，但大多為良性。其臨床癥狀主要包括子宮出血、腹部包塊及壓迫癥狀、疼痛、白帶增多、不孕與流產(chǎn)以及貧血等[1]。子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方式主要是切除子宮，適應(yīng)于無生育要求的已育婦女，但切除子宮給患者生理、心理上造成的創(chuàng)傷卻是永久性的、不可彌補(bǔ)的[2]。B型超聲成像屬于臨床常用檢查技術(shù)[3]，能夠?qū)C(jī)體的內(nèi)臟器官各種切面圖形予以清晰顯示，常應(yīng)用于多種臟器疾病的檢查，如肝、膽、脾等。近年來，隨著無創(chuàng)和微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，臨床保宮意識(shí)逐步加強(qiáng)，使得保宮手術(shù)得到逐漸普及。本研究分析了B超監(jiān)測下射頻自凝刀治療500例子宮肌瘤患者的臨床資料，擬為該技術(shù)的推廣應(yīng)用提供依據(jù)，為此類患者治療方案的選擇提供參考。

肌瘤組織在B超圖像中顯示從低回聲區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)狀強(qiáng)回聲區(qū)時(shí)，自凝刀的熱輻射達(dá)到最高值，機(jī)器自動(dòng)停止工作。此時(shí)圖像顯示不清晰，間隔2 min后，待圖像的強(qiáng)回聲消散后，再反復(fù)以同樣的方法加強(qiáng)凝固，直至刀尖帶出的肌瘤組織成碳化的黑褐色。對(duì)黏膜下肌瘤蒂附著部予以探針探測之后，夾住肌瘤下極（借助卵圓鉗），B超監(jiān)視下凝切蒂部；將瘤體取出后，使用宮內(nèi)膜刮凝刀對(duì)殘端刮凝2～3次。手術(shù)結(jié)束后，給予預(yù)防感染等常規(guī)治療措施。

1.4 術(shù)后處理和觀察指標(biāo) 術(shù)后行常規(guī)預(yù)防感染、止血、縮宮等治療，分別在術(shù)后當(dāng)天和 3、6、12、36個(gè)月復(fù)查B超，觀察了解子宮、子宮肌瘤大小，了解臨床癥狀。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后3～6個(gè)月，根據(jù)B超復(fù)查結(jié)果及臨床癥狀評(píng)定療效，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈：肌瘤完全消失，臨床無任何不適癥狀；顯效：肌瘤體積縮小≥51%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；有效：肌瘤體積縮小21%～50%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：肌瘤體積縮小<20%或肌瘤繼續(xù)長大，臨床癥狀改善不明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析方法對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2011年1月～2014年1月筆者在B超監(jiān)測下采用多功能射頻自凝刀治療的500例子宮肌瘤患者的臨床資料，患者年齡35～45（42.78±4.01）歲。其中黏膜下肌瘤50例（帶蒂18例，不帶蒂32例）、肌壁間肌瘤300例、漿膜下肌瘤150例。均經(jīng)B型彩色超聲成像確診，腫瘤直徑均＜12 cm。所有患者均無再生育要求，但要求保留子宮，均行子宮肌瘤射頻消融術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)病理活檢排除子宮其他瘤性病變，并行心電圖、白帶常規(guī)、肝腎功能等檢查。若患者有嚴(yán)重貧血，待治療后Hb＞70 g/L時(shí)，再行子宮肌瘤射頻消融術(shù)治療。

1.3 治療方法 采用麥迪遜X6 B型彩超機(jī)，電子射頻消融治療儀（武漢半邊天醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限公司），設(shè)置頻率（550±40）kHz，功率為 30～40 W。 在患者月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，行手術(shù)治療。術(shù)前10 min，各肌注10 mg的安定、654-2?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒、鋪巾，在患者的雙側(cè)大腿部放置電極板；暴露宮頸后，在B超引導(dǎo)下將自凝刀送到宮腔內(nèi)。按照先下后上、先外后內(nèi)、先宮底后宮體的原則，將消融刀引入肌瘤下緣靠近宮底的位置，刀尖距離肌瘤邊緣或子宮漿膜層的邊緣距離≥1 cm。B超探頭經(jīng)過實(shí)時(shí)橫切面及縱切面反復(fù)掃查，對(duì)肌瘤內(nèi)的自凝刀確認(rèn)對(duì)應(yīng)位置后，打開自凝刀開關(guān)，待自動(dòng)報(bào)警停止后，后退自凝刀；大約1～2 cm后，再次繼續(xù)打開自凝刀開關(guān)，繼續(xù)用同樣方法進(jìn)行凝固。退出后換刀，多方位對(duì)肌瘤進(jìn)行消融治療，直至肌瘤全部凝固。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 帶蒂的18例黏膜下肌瘤，術(shù)中均被完整摘除。300例肌壁間肌瘤，術(shù)中B超均見瘤體由低回聲變成強(qiáng)回聲。60例<3 cm的肌瘤用30 W功率，消融手術(shù)時(shí)間 15～20（17.22±2.33）min，用小刀或中刀；190例3～6 cm的肌瘤，用40 W功率，用大刀，手術(shù)時(shí)間 70～80（75.11±3.22）min；50 例 6～12 cm的肌瘤手術(shù)時(shí)間達(dá)120～150(135.22±10.22)min。150例漿膜下肌瘤，絕對(duì)禁忌是帶蒂的漿膜下肌瘤，瘤體連接面>50%的適合消融術(shù)。術(shù)中B超均見瘤體由低回聲變成強(qiáng)回聲區(qū)，停止手術(shù)1～2 min后，反復(fù)多次消融。 術(shù)中出血量均＜50 ml，平均（10.22±4.22）ml。

2.2 治療療效 術(shù)后半年B超復(fù)查結(jié)果顯示，黏膜下肌瘤（50例）治愈 23例（46.00%），顯效 18例（36.00%），有效9例（18.00%），有效率達(dá)100%。 肌壁間肌瘤（300例）治愈 134例（44.67%），顯效 102例（34.00%），有效 51 例（17.00%），無效 13例（4.33%），有效率達(dá)95.67%；術(shù)后隨訪3年均未見復(fù)發(fā)，且無明顯臨床癥狀。漿膜下肌瘤（150例）治愈47例（31.33%），顯效 42例（28.00%），有效 54例（36.00%），無效 7例（4.67%），有效率達(dá) 95.33%；術(shù)后隨訪 3年，有3例（2.00%）肌瘤復(fù)發(fā)。

2.3 并發(fā)癥 患者在術(shù)中存在輕、中度腰骶部、下腹部酸痛，但是均未發(fā)生大出血和腸穿孔等情況。

2.4 月經(jīng)情況 對(duì)于術(shù)前月經(jīng)量增多的患者，少數(shù)患者在術(shù)后1個(gè)月后恢復(fù)正常量，大部分在術(shù)后3個(gè)月后月經(jīng)才恢復(fù)正常量。

3 討論

射頻是一種頻率達(dá)到每秒15萬次的高頻振動(dòng)[5]。射頻自凝刀能夠借助B超引導(dǎo)直達(dá)子宮肌瘤內(nèi)部，并使子宮肌瘤內(nèi)部發(fā)生高熱效應(yīng)，達(dá)到治療目的[6]。高密度的結(jié)締組織與平滑肌纖維是組成肌瘤的主要成分，肌瘤由于增生活躍、血流緩慢且極少的含水量，所以，在受高熱之后，會(huì)發(fā)生凝固變性，進(jìn)而導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞死亡。且由于血供終止，破壞了肌瘤內(nèi)的神經(jīng)與激素受體，激活了自身吞噬系統(tǒng)，從而會(huì)使瘤體自行縮小、吸收[7]。

本研究結(jié)果顯示，B超監(jiān)測下射頻自凝刀治療黏膜下肌瘤的有效率為100.00%；肌壁間肌瘤的有效率為95.67%，且在術(shù)后3年未見復(fù)發(fā)；漿膜下肌瘤的有效率為95.33%，臨床癥狀也有明顯改善，術(shù)后3年間，只有2%的患者肌瘤復(fù)發(fā)。可見，多功能射頻自凝刀對(duì)治療子宮肌瘤的效果非常好，且臨床癥狀改善顯著，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。

B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測行子宮肌瘤射頻消融術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）機(jī)器要求簡單，一臺(tái)高分辨率的彩超。（2）手術(shù)全程在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測下進(jìn)行，圖像清晰，安全可靠，不易造成子宮穿孔及其他損傷。（3）費(fèi)用低，無需住院、開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者易于承受。（4）無輻射，可重復(fù)性好，首次治療效果欠佳者可再次手術(shù)。（5）手術(shù)圖像可以錄像保存，并不需要再加用其他特殊設(shè)備，極大地方便了病情隨訪。（6）能為患者保留完整子宮，滿足了患者及其家人的生理和心理需求，提高了患者的生活質(zhì)量[8]。

但B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測行子宮肌瘤射頻消融術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：（1）對(duì)瘤體直徑>12 cm、瘤體呈多結(jié)節(jié)融合、外突接觸面＞50%的漿膜下肌瘤治療效果欠佳。（2）該術(shù)式需彩超醫(yī)師指導(dǎo)臨床操作醫(yī)師的每一個(gè)穿刺細(xì)節(jié)，所以，對(duì)彩超醫(yī)師的技術(shù)要求高，彩超醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入引導(dǎo)技術(shù)，以保手術(shù)安全[9]。

綜上所述，B超監(jiān)測下射頻自凝刀治療子宮肌瘤安全有效，操作簡單，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]徐穎.超聲引導(dǎo)下自凝刀射頻消融術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2016,23(24):19-20.

[2]衛(wèi)玲,井小會(huì),朱小軍,等.自凝刀聯(lián)合化瘀消癥湯治療子宮肌瘤30例[J].中醫(yī)研究,2015,28(10):7-9.

[3]蘆婧,袁玉卡,姜晶.射頻消融治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2014,41(3):256-259.

[4]高香轉(zhuǎn),付婷,晉雅凌.射頻消融術(shù)治療異常子宮出血療效及影響因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(10):1299-1330.

[5]張冰松,張晶.子宮腺肌病熱消融治療研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(5):525-528.

[6]崔杰,許永華.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病臨床研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(3):268-272.

[7]李濘珊.高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮腺肌病的臨床研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(2):125-128.

[8]Jha RC,Zanello PA,Ascher SM,et al.Diffusion-weighted imaging(DWI)of adenomyosis and fibroids of the uterus[J].Abdom Imaging,2014,39(3):562-569.

[9]張晶,關(guān)錚,錢林學(xué),等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤臨床應(yīng)用的指南建議[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2015,12(5):353-356.