杜躍林 張宗平 李云祥 譚小軍 綜述 王安果 審校(.川北醫(yī)學(xué)院, 四川 南充 637000；.南充市中心醫(yī)院泌尿外科, 四川 南充 637000)

膿毒血癥是機(jī)體因感染而失控的宿主反應(yīng)所致危及生命的器官功能障礙[1-3]。尿膿毒血癥又稱尿源性膿毒血癥, 是指由于尿路感染引起的膿毒血癥, 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)時(shí)即可診斷為尿源性膿毒血癥[4]。隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、輸尿管鏡手術(shù)取石術(shù)(Ureteroscopic lithotomy, URL)、輸尿管軟鏡手術(shù)取石術(shù)(Flexible ureteroscope lithtripsy, FURL)等腔內(nèi)泌尿微創(chuàng)技術(shù)在上尿路結(jié)石手術(shù)治療中的廣泛應(yīng)用, 尿膿毒血癥的發(fā)病數(shù)逐漸增多, 死亡率上升[5], 尿膿毒血癥在整個(gè)膿毒血癥中占9%～31%[6-8]。尿膿毒血癥是泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 有文獻(xiàn)報(bào)道泌尿系腔內(nèi)結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率約為0.9%-4.7%[9-11]。尿膿毒血癥嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成為感染性休克, 甚至死亡[12-13], 死亡率可高達(dá)20%～40%[6, 14-15]。尿膿毒血癥根本發(fā)病機(jī)理目前尚不明確, 有待進(jìn)一步深入研究。但重點(diǎn)關(guān)注和追蹤具有尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素的患者, 對尿膿毒血癥的早期診斷、早期干預(yù)和降低死亡率有著重要意義?，F(xiàn)將尿路結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的常見危險(xiǎn)因素綜述如下。

1 術(shù)前因素

1.1 患者狀況

1.1.1 年齡 老年患者因免疫功能下降或器官功能衰退, 發(fā)生感染后易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散, 甚至發(fā)生膿毒血癥。Martin等[16]認(rèn)為膿毒血癥是一種越來越普遍和致命的疾病, 可發(fā)生于任何年齡段, 其中65歲以上患者占64.9%, 相比其他年齡段更易被革蘭氏陰性菌感染, 而老年膿毒血癥患者病死率隨著年齡增長而增加。肖建濤等[17]通過收集1022例已行mPCNL患者的臨床資料, 對術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)高齡(≥60歲)與尿膿毒血癥有明顯的相關(guān)性(P<0.01), 其尿膿毒血癥發(fā)生率是年齡<60歲患者的2.03倍。其他相關(guān)研究也都表明高齡與尿膿毒血癥有明顯相關(guān)性, 即高齡是患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素[18-21]。

1.1.2 性別 國外學(xué)者認(rèn)為膿毒血癥好發(fā)于男性, 但尿膿毒血癥卻恰恰相反[22-23]。Aydin等[24]和Burekovic等[25]研究報(bào)道大約有50%～60%的女性都曾經(jīng)歷過尿路感染, 這可能與女性尿道短而粗, 尿道外口臨近肛門及陰道、不潔的會(huì)陰衛(wèi)生、圍絕經(jīng)期雌激素缺乏導(dǎo)致的萎縮性陰道炎等因素有關(guān), 當(dāng)局部抵抗力降低時(shí)易發(fā)生尿路感染從而誘發(fā)尿膿毒血癥[26]。伍紅亮[27]回顧性分析399例行URL病例資料, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥患者中女性14例、男性9例, 在單因素分析中兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 在多因素分析中女性與術(shù)后尿膿毒血癥有顯著的相關(guān)性。在Kumar等、Martov等、玉蘇甫·艾比布力等的研究中均顯示女性是結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23, 28-29]。

1.1.3 基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)疾病是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素之一, Dreger等[5]和Wagenlehner等[30]研究認(rèn)為糖尿病、免疫抑制(包括器官移植, 腫瘤放化療, 糖皮質(zhì)激素治療, 艾滋病)、腎先天畸形、截癱是尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。在Blackmur等[31]單因素分析中則表明糖尿病、缺血性心肌病與患者術(shù)后發(fā)生SIRS有相關(guān)性(P=0.02,P=0.01), 在多因素分析中卻無明顯的相關(guān)性, 即糖尿病和缺血性心肌病不是SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；A(chǔ)疾病不僅影響尿膿毒血癥的發(fā)生, 也對其程度和預(yù)后造成嚴(yán)重影響, Zhou等[15]認(rèn)為腫瘤、免疫抑制與嚴(yán)重膿毒血癥患者預(yù)后有明顯相關(guān)性, 并且腫瘤是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 結(jié)石因素

1.2.1 結(jié)石負(fù)荷 結(jié)石負(fù)荷計(jì)算公式為∑(0.785×最大長徑×最大寬徑)[32], 其值受到結(jié)石數(shù)量和大小的影響。在腎結(jié)石中有大量的內(nèi)毒素類物質(zhì), 尤其是在鹿角形結(jié)石中, 內(nèi)毒素隨著結(jié)石負(fù)荷增大而增多[33]。因此當(dāng)進(jìn)行腔內(nèi)結(jié)石手術(shù)時(shí)內(nèi)毒素可逆行入血成為膿毒血癥的感染源, 增加尿膿毒血癥發(fā)生幾率[5]。有國外研究報(bào)道利用結(jié)石體積分析結(jié)石負(fù)荷與尿膿毒血癥相關(guān)性時(shí), 得出體積大于1cm3的結(jié)石與術(shù)后尿膿毒血癥有著顯著相關(guān)性[31]。Kumar等[23]用結(jié)石長徑徑分析結(jié)石負(fù)荷與術(shù)后尿膿毒血癥的相關(guān)性, 顯示長徑大于2.5cm的結(jié)石是術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。而Koras等[34]通過結(jié)石的長徑與橫徑來分析結(jié)石負(fù)荷與術(shù)后尿膿毒血癥相關(guān)性時(shí), 則指出當(dāng)其乘積大于800mm2是尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然上述研究在結(jié)石負(fù)荷與尿膿毒血癥相關(guān)性研究方法有所不同, 但都表明隨著結(jié)石負(fù)荷增大術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)性增加。因此如何準(zhǔn)確評估結(jié)石負(fù)荷大小, 尤其是當(dāng)患者合并多發(fā)性結(jié)石時(shí), 對于預(yù)測結(jié)石術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生有著重要意義。

1.2.2 感染性結(jié)石 感染性結(jié)石通常是指由產(chǎn)尿素酶的革蘭陰性菌感染所形成的尿路結(jié)石, 如鳥糞石和/或碳酸磷灰石和/或尿酸銨結(jié)石。在尿路結(jié)石中感染性結(jié)石占15%[35]。感染性結(jié)石不僅可直接引起尿路感染, 還可引發(fā)尿路上皮粘膜損傷或尿路梗阻, 進(jìn)一步加重尿路感染從而誘發(fā)尿膿毒血癥[36]。也有研究認(rèn)為上尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥, 不但與手術(shù)操作過程中其他感染源的細(xì)菌或內(nèi)毒素大量釋放入血有關(guān), 也與感染性結(jié)石直接相關(guān)[29]。Koras等[34]對303例PCNL術(shù)后感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素研究分析, 在單因素分析中感染性結(jié)石與膿毒血癥有明顯的相關(guān)性(P=0.000<0.05), 在多因素分析中感染性結(jié)石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)是非感染性結(jié)石的18.63倍, 因此感染性結(jié)石是術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 術(shù)前中段尿培養(yǎng) Blackmur等[31]在單因素分析中得出術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性與尿膿毒血癥有相關(guān)性, 在多因素分析中術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性與術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的有顯著相關(guān)性。其他多個(gè)文獻(xiàn)研究也表明術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性是術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素[29, 37-38]。當(dāng)結(jié)石合并梗阻的情況下, 術(shù)前尿培養(yǎng)則難以評估梗阻以上部位的感染情況, 即術(shù)前中斷尿培養(yǎng)陰性并不代表著腎盂尿培養(yǎng)陰性, 在Singh等[39]研究中指出當(dāng)術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性的患者在接受抗生素治療直到再次尿培養(yǎng)陰性后行結(jié)石手術(shù)治療, 結(jié)果卻并沒有對術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生產(chǎn)生顯著影響。也有研究認(rèn)為術(shù)前中段尿培養(yǎng)與術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生有相關(guān)性, 但卻不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[34]。因此, 不能單一從術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果來預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的可能性, 還應(yīng)考慮到是否合并梗阻等情況。

1.4 既往結(jié)石手術(shù)史 尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高, 病人可能會(huì)多次接受結(jié)石手術(shù)治療。在Singh等[39]和 Liu等[40]研究中表明既往結(jié)石手術(shù)病史與術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生無明顯相關(guān)性。但當(dāng)Koras等[34]從兩次結(jié)石手術(shù)是否為同側(cè)的角度來分析時(shí)卻有不同結(jié)論, 即在單因素分析中發(fā)現(xiàn)既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)病史與術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥有相關(guān)性(<0.05), 在多因素分析中兩者無明顯的相關(guān)性(P>0.05)。故既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)病史與術(shù)后尿膿毒血癥有相關(guān)性, 但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 我們應(yīng)重視既往有同側(cè)結(jié)石手術(shù)史患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的可能性。

1.5 雙J管或腎造瘺管 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)院獲得性尿膿毒血癥中約有23%是由于泌尿道腔內(nèi)支撐物引起[41]。雙J管或腎造瘺管本身作為異物可誘發(fā)感染, 也有著顯著的細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn), 并且細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)率隨著雙J管或腎造瘺管留置的時(shí)間延長而增加, 從而增加結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[42]。 因此雙J管或腎造瘺管留置時(shí)間越長術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。但當(dāng)病情復(fù)雜尤其是結(jié)石合并梗阻或感染時(shí), 安置雙J管或經(jīng)皮腎造瘺起到的引流作用會(huì)大于其引發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)。 Blackmur等[31]研究表明術(shù)前合并尿路感染的結(jié)石病人中安置雙J管或腎造瘺管的病人術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的危險(xiǎn)性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未安置雙J管或腎造瘺的病人。

1.6 尿路梗阻 術(shù)前尿路梗阻引起腎積水的患者, 其梗阻上段部位更易發(fā)生感染, 甚至導(dǎo)致細(xì)菌或內(nèi)毒素入血, 誘發(fā)尿膿毒血癥。在尿路梗阻的患者中, 術(shù)前中段尿液檢查預(yù)測上尿路感染的敏感性較低, 并且抗菌藥物難以經(jīng)腎臟分泌排泄到達(dá)感染部位發(fā)揮抗菌作用從而誘發(fā)膿毒血癥[13, 39]。國外學(xué)者認(rèn)為尿路梗阻占尿膿毒血癥性感染性休克病因的78%[43]。Yamamichi等[44]進(jìn)行的尿膿毒血癥感染性休克的多中心研究中, 指出尿路梗阻在感染性休克組與未發(fā)生感染休克組之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001), 表明尿路梗阻與感染性休克有明顯相關(guān)性, 從而提示我們應(yīng)更重視尿路梗阻病人術(shù)后發(fā)生感染性休克的可能性。

2 術(shù)中因素

2.1 腎盂尿或結(jié)石培養(yǎng) 目前認(rèn)為術(shù)前膀胱尿液檢查與腎盂尿培養(yǎng)、結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果并不完全一致, 在伴有梗阻的情況下更是如此, 故術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)對預(yù)測術(shù)后發(fā)生膿毒血癥有著重要的臨床指導(dǎo)作用[13]。Korets 等[45]研究認(rèn)為在腎盂尿、結(jié)石和術(shù)前中段尿培養(yǎng)三者中, 腎盂尿和結(jié)石的培養(yǎng)結(jié)果一致率最高, 并且腎盂尿液培養(yǎng)或結(jié)石培養(yǎng)陽性與術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生有著顯著的相關(guān)性。在Singh等[39]和Ramaraju等[46]研究中也表明腎盂尿液培養(yǎng)或結(jié)石培養(yǎng)陽性是術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此術(shù)中腎盂尿和結(jié)石培養(yǎng)對于預(yù)測術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生和指導(dǎo)抗生素應(yīng)用有著重要作用。

2.2 灌注壓 正常生理情況下人體腎盂內(nèi)壓約為7.5mmhg, 腎盂內(nèi)壓超過30mmHg可引起腎盂靜脈及淋巴管反流, 當(dāng)存在感染或較高沖洗溫度時(shí), 15～18 mmHg的壓力即可造成反流。Schwalb等[47]研究顯示術(shù)中含有細(xì)菌或內(nèi)毒素的灌注液反流是導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的重要因素, 而術(shù)中較高腎內(nèi)壓為其誘因。谷明利等[20]研究指出高灌注壓是腔內(nèi)輸尿管鏡取石術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故維持術(shù)中較低水平灌注壓, 有利于減少術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生。2.3 手術(shù)時(shí)間 結(jié)石微創(chuàng)術(shù)中細(xì)菌或內(nèi)毒素逆行入血, 誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生SIRS, 導(dǎo)致尿膿毒血癥, 是目前普遍認(rèn)可的發(fā)病機(jī)理[5]。手術(shù)時(shí)間長會(huì)使得機(jī)體經(jīng)腎盂返流液或灌注液吸收病菌或內(nèi)毒素的機(jī)會(huì)增加。有多個(gè)研究對手術(shù)時(shí)間與結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后尿膿毒癥的相關(guān)性進(jìn)行研究, 雖然他們對臨界手術(shù)時(shí)間點(diǎn)研究結(jié)論并不一致, 但都認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(>90min)是患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素[19, 27, 37, 46, 48]。因涉及患者年齡、基礎(chǔ)疾病、結(jié)石情況等多種因素影響, 在玉蘇甫·艾比布力等[29]對FURL術(shù)后尿膿毒血癥多因素分析中則顯示手術(shù)時(shí)間并不是術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 但隨著手術(shù)時(shí)間的延長, 其風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。

3 小結(jié)

目前對尿路結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素研究涉及高齡、女性、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、免疫抑制、截癱、腎先天畸形等)、大負(fù)荷結(jié)石、感染性結(jié)石、術(shù)前中段尿液培養(yǎng)、既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)史、尿路梗阻、留置雙J管或腎造瘺管、腎盂尿或結(jié)石培養(yǎng)、高灌注壓、手術(shù)時(shí)間長等。密切監(jiān)測合并上述危險(xiǎn)因素的患者, 對結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后尿膿毒血癥患者的早期診斷及治療有著重要的臨床指導(dǎo)作用。盡管當(dāng)前對結(jié)石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素的研究較多, 但對結(jié)石CT值、結(jié)石透光性、術(shù)中碎石能量類型、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中灌注液體量、殘留結(jié)石、術(shù)前抗生素預(yù)防應(yīng)用及治療時(shí)間、術(shù)前術(shù)后是否常規(guī)留置雙J管、既往體外沖擊波碎石史等因素研究較少, 并且現(xiàn)有研究大多為回顧性病例對照分析, 還需擴(kuò)大樣本量、前瞻性、多中心的研究以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)來予以明確。

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