★ 付絲羽 程紹民* 熊微 沈鵬英（江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

丹梔逍遙散，出自明代薛己編撰的《內(nèi)科摘要》，又名八味逍遙散，是在逍遙散（原方逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷組成）［1］的基礎(chǔ)上加入牡丹皮、炒梔子以增清瀉肝火之功，主治肝郁脾虛、內(nèi)有郁火之證。臨床報道大多用于治療婦科的月經(jīng)不調(diào)。筆者結(jié)合實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)用此方治療肝郁血虛化熱的胃痛，療效頗佳，故而整理思路，從以下幾點(diǎn)探討，以作引玉之磚。

1 方證釋義

丹梔逍遙散方中重用柴胡為君，其味苦，入肝膽經(jīng)，功善舒肝解郁，該藥歷來為先賢推崇，乃治肝氣郁結(jié)脅痛之要藥。臣以歸芍，其中當(dāng)歸味甘，入肝心脾經(jīng)，能養(yǎng)血和血，更有調(diào)經(jīng)、止痛之功以助柴胡；白芍味苦、酸、甘，入肝脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰柔肝，緩急止痛，平抑肝陽以補(bǔ)肝體之功用；二藥合用，既能養(yǎng)肝體以助肝用，又可防柴胡暗耗肝陰。茯苓、白術(shù)、丹皮、梔子共為佐藥：茯苓健脾養(yǎng)血，寧心安神，以緩焦慮；白術(shù)健脾益氣，調(diào)和肝脾，二藥并用使氣血有源，還可防肝氣乘脾；丹梔性寒，其中梔子入營，引火下行，通瀉三焦火熱之余，尚能除煩；丹皮入血，涼血不留瘀、活血不妄行，并能清虛熱。炙甘草為使，調(diào)和諸藥，并補(bǔ)脾益氣、緩急止痛。綜上所述，本方既補(bǔ)肝體，又助肝用，還能健脾，同時理氣清熱，氣血兼顧，肝脾并調(diào)［2］。尤其是丹梔二藥的加入，旨在清瀉肝火及血分伏熱，以奏其功。

2 胃痛相關(guān)

2.1 概念胃痛，亦稱胃脘痛，始見于《內(nèi)經(jīng)》，是指以胃脘部近心窩處疼痛為主要臨床特征的病證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)的胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥等疾病相似［3］。

2.2 病因胃痛的病因廣泛而復(fù)雜，歷代醫(yī)家多以外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛及藥物損害等來論述。近年來，隨著人們?nèi)找嬖黾拥奈镔|(zhì)文化需求，生活方式相應(yīng)不斷改變，心理應(yīng)激因素也隨之增多。尤其是部分年輕人群，社會競爭激烈，學(xué)習(xí)、工作的壓力較大。與此同時，胃痛發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，并且趨于年輕化。其中一個很重要的原因可能與精神緊張、情志不暢有關(guān)。由于情志失調(diào)，或思則氣結(jié)，或怒則氣逆，使肝氣難以調(diào)達(dá)，橫逆于胃，使脾失健運(yùn)，出現(xiàn)肝氣犯胃之證。正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“治因肝氣不舒，木郁克土，致脾胃之氣不能升降”［4］。由上可知，部分胃痛與肝密切相關(guān)，多以情志異常為誘因，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，終致肝胃不和；且不論情志為病，亦或胃病本身，實(shí)難速愈，郁久化火，火熱之邪上蒸于胃，從而加重胃病。

2.3 病機(jī)胃痛以胃氣壅滯，失于和降為基本病機(jī)。《景岳全書·心腹痛》［5］也認(rèn)為胃痛多以氣滯為主，氣滯郁久而出現(xiàn)產(chǎn)生血瘀、濕阻、食積、痰結(jié)、火郁等病邪。病位雖在胃，但與肝脾相關(guān)。脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃乃氣機(jī)升降的樞紐。然其升降依賴于肝氣的疏泄，肝為木臟，喜條達(dá)舒暢而惡抑郁，常因情志所傷。郁怒傷肝，肝失疏泄，即可導(dǎo)致脾胃升降失常，又能影響膽汁的分泌，從而引發(fā)脾胃病變出現(xiàn)胃痛，日久不愈化火者，癥狀加劇?？傊祟愇竿?，肝郁是因，為本；胃滯是果，為標(biāo)。治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵是疏肝解郁化火，輔以調(diào)理脾胃。肝氣疏泄則協(xié)調(diào)脾胃升降，分泌排泄膽汁，促進(jìn)運(yùn)化，使氣血生化有源；繼而肝體得以濡養(yǎng)，疏泄功能更趨正常，二者相輔相成。

2.4 癥狀特點(diǎn)胃病常見的分型有肝氣犯胃證、寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝胃郁熱證、淤血停胃證、脾胃虛寒證及胃陰虧虛證［6］，其中肝郁犯胃型胃痛的發(fā)病率較高［7］。該證型發(fā)病每因情志刺激誘發(fā)或加劇，肝火克犯于胃，或肝郁導(dǎo)致胃失和降、病久化火，故而臨床疼痛性質(zhì)多表現(xiàn)為脹痛、灼痛，還常伴有胃脘痞滿脹痛、潮熱盜汗，煩躁易怒，口干咽燥，或噯腐吞酸，或頭痛目澀，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。

3 病案舉例

筆者在實(shí)習(xí)期間幸見師輩用丹梔逍遙散加減治療肝郁犯胃有熱型胃痛，療效顯著，報道如下。

3.1 案例一患者，女，32歲，自訴胃脘部時時脹痛伴燒灼感1月余。1年前西醫(yī)胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，服用抗生素及奧美拉唑腸溶片，無明顯改善。1月前因情志刺激情癥狀加重，遂來治療。癥見：胃脘部脹痛伴燒灼感，飲食后癥狀明顯，口苦惡心欲嘔，噯氣吞酸，心煩易怒，失眠，納差，大便干結(jié)，2天1行，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為胃脘痛（肝郁犯胃，血瘀有熱）。治法：舒肝理氣，活血清熱。擬以丹梔逍遙散加減，方用：醋柴胡12g，炒白術(shù)25g，炒白芍20g，茯苓15g，牡丹皮12g，梔子15g，蘆根15g，北沙參15g，蒲公英15g，竹茹10g，蒲黃10g，香櫞10g，佛手10g，炙甘草15g。14劑，水煎服，1日1劑，并囑其忌食生冷油膩辛辣之品。二診癥狀明顯減輕，臥安，胃脘部燒灼感明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)無瘀斑，仍有腹脹。故將原方減去蒲黃，加陳皮、厚樸，繼服14劑，三診諸癥消失。

按：患者因情志不遂，肝氣旺而橫逆脾土，方中柴胡升肝氣以舒肝，白術(shù)與茯苓和中補(bǔ)土。因病程1年余，肝氣郁久，患者時感燒心，佐以牡丹皮瀉血中之伏火，梔子清三焦之火熱，北沙參益胃生陰。肝氣不舒而克土，使胃失通降，以致納差、胃脘脹滿疼痛、大便秘結(jié)，情志失調(diào)，氣不能斂降致胃氣上逆，引起惡心嘔吐、噯氣。并用蘆根、竹茹清胃止嘔，在養(yǎng)陰清熱基礎(chǔ)上，疏肝調(diào)氣。根據(jù)舌診診斷氣滯日久以致血瘀，加蒲黃化瘀。因西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎，加蒲公英抗菌消炎。二診時無明顯血瘀，減去蒲黃，加陳皮、厚樸理氣消脹。三診病幾告痊愈，仍囑其規(guī)律飲食，調(diào)理心情，控制情緒。

3.2 案例二患者，男，55歲，自述胃脘部隱痛，惡心嘔吐3年余，加重1周。曾在西醫(yī)院診斷為胃潰瘍，遵醫(yī)囑服用質(zhì)子泵抑制劑后無明顯改善，遂來就診。癥見：胃脘部隱痛，食后脹痛，夜寐多夢，心煩易怒，噯腐吞酸，郁怒后惡心嘔吐，胃痛增，遇冷亦增，大便溏，1日1～2次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝郁犯胃，內(nèi)有伏火）。治法：疏肝和胃，理氣健脾。擬以丹梔逍遙散加左金丸加減，方用：醋柴胡12g，炒白術(shù)25g，炒白芍20g，茯苓15g，薄荷6g，牡丹皮12g，梔子15g，吳茱萸3g，黃連5g，蘆根15g，炒蒼術(shù)12g，陳皮10g，厚樸10g，姜半夏10g，薏苡仁30g，太子參20g，蒲公英15g，竹茹10g，香櫞10g，佛手10g，炙甘草15g。水煎服，14劑，1日1劑，并囑其忌食生冷油膩辛辣之品。二診胃脘疼痛有所改善，嘔吐癥狀消失，減去姜半夏，繼服14劑，胃脘無明顯不適，臥安，納可。囑清淡飲食，保持精神愉快，避風(fēng)寒，定期復(fù)查。

按：患者情志所傷，疏肝不及，木郁土虛，致脾胃氣機(jī)不暢，以致脾胃虛弱，故而疼痛。以逍遙散疏肝理氣健脾，使肝木之氣得以條達(dá)，氣機(jī)舒暢，病程日久，郁而化火，并佐以牡丹皮、梔子引火下行，以瀉心肝久郁之火；因患者泛吐酸水，佐以左金丸瀉火疏肝、和胃止痛；因其食后脹痛，乃伍陳皮、厚樸以行氣除脹，又合姜半夏降氣止嘔；治肝因疏斂有度，故并伍太子參、炒蒼術(shù)、薏苡仁補(bǔ)益脾土以合肝脾疏運(yùn)之意；香櫞、佛手以疏肝解郁、行氣止痛。二診因嘔吐緩解，減去半夏以降毒性，守方續(xù)進(jìn)，終起沉疴。

4 結(jié)語

情志所傷之胃痛，因肝郁氣滯，橫逆犯胃，氣郁日久而化熱，常出現(xiàn)肝郁、脾虛、胃實(shí)，因此，疏肝理氣、和胃清熱乃是治療的主要原則。在臨證治療時，不僅要細(xì)心觀察患者癥狀，還要關(guān)注發(fā)病的誘因和病程，若出現(xiàn)胃脘脹痛、痛竄脅背、噯氣吞酸、嘈雜、心煩易怒、怒則惡心嘔吐、口干口苦、舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)等，尤其發(fā)病早期或病中有情志失調(diào)，且病程日久，則應(yīng)考慮肝郁犯胃有熱所致，方用丹梔逍遙散隨癥加減。疏斂有度，補(bǔ)瀉適當(dāng)，肝胃調(diào)和，病去體安。

此外，對于此類胃痛，在治肝安胃、忌剛用柔的同時，還應(yīng)注意胃痛“三分治，七分養(yǎng)”的特點(diǎn)，叮囑患者飲食忌生冷、過粘、過硬、過酸、過甜、過咸等；最為首要的是，應(yīng)保持心情舒暢、精神愉悅，避免憂思惱怒，使肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢。