蔡衛(wèi)明，耿昌年，劉 遠(yuǎn)

（靖江市人民醫(yī)院手足外科，江蘇214500）

Botte和Lawrencehe[1]最早提出第5跖骨基底部骨折分為三區(qū),其中Ⅰ區(qū)為跖骨基底部粗隆部骨折,撕脫骨折多見(jiàn)；Ⅱ區(qū)為跖骨基底部干骺端骨骺骨折,又稱為Jones骨折；Ⅲ區(qū)為干骺以遠(yuǎn)15 mm近端骨干骨折,常為疲勞骨折[2]。由于Ⅰ區(qū)骨折一般移位小,近期并發(fā)癥少,臨床上治療往往重視不夠。隨著足踝外科的不斷發(fā)展,對(duì)此類骨折的認(rèn)識(shí)也不斷加深。第5跖骨基底部有多個(gè)肌腱附著,包括腓骨短肌、第三腓骨肌以及小趾展肌的部分肌腱,當(dāng)以上肌肉強(qiáng)力收縮時(shí),極易引起此處骨折。目前骨折復(fù)位常使用的內(nèi)固定器械有克氏針、鎖定鋼板、空心釘、騎縫釘及帶線錨釘。我科2010年1月—2017年1月共收治第5跖骨骨折72例,其中第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折24例,使用骨片釘治療,主要探討解決骨折塊的解剖復(fù)位及固定問(wèn)題,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折患者24例,男性10例,女性14例,年齡30～64歲,平均49.8歲。均為單側(cè)新鮮骨折,左側(cè)8例,右側(cè)16例。致傷原因：交通事故傷12例,重物壓傷11例,扭傷1例；閉合性骨折18例,開(kāi)放性骨折6例。術(shù)前均行正斜位X線攝片檢查,受傷至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)～6天,平均3天。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉,患者取仰臥位,在大腿根部上止血帶,消毒鋪單。在第5跖骨表面,足背外側(cè)作長(zhǎng)約2 cm直切口,逐層切開(kāi),保護(hù)血管和腓腸神經(jīng),充分暴露骨折端。骨折塊有單純骨折、粉碎性骨折、撕脫骨折。單純骨折塊復(fù)位后,骨片釘1枚或2枚固定,在骨片釘有螺絲與無(wú)螺絲交界處的膨大部分進(jìn)行加壓。粉碎性骨折往往一塊骨塊為腓骨短肌附著,另一塊為第三腓骨肌附著?？上葘㈦韫嵌碳「街菈K復(fù)位后以1枚骨片釘固定,再將第三腓骨肌附著骨塊復(fù)位,行1枚骨片釘固定,按上述方法給予加壓。撕脫骨折的骨塊較小,可使用骨片釘加墊片將骨塊及附著的肌腱復(fù)位后加壓固定。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后臥床休息,抬高患肢,石膏托固定1月。術(shù)后第2天主動(dòng)行足趾功能鍛煉,2周左右拆線,術(shù)后每4周復(fù)查X線片,觀察骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

24例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～24個(gè)月,平均18個(gè)月。傷口均一期愈合,無(wú)感染發(fā)生。X線片檢查示骨折均愈合,骨折愈合時(shí)間3～4個(gè)月,平均3.5個(gè)月。骨片釘取出時(shí)間為4～8個(gè)月,平均6個(gè)月。無(wú)骨折不愈合及骨片釘松動(dòng)、斷裂情況。下地負(fù)重時(shí)間為6～8周。美國(guó)足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）中前足功能評(píng)分為89～100分,平均93.1±5.2分。視角模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分為 0～2分,平均 0.6±0.8分。

3 討 論

第5跖骨基底部I區(qū)骨折以間接暴力引起的撕脫骨折多見(jiàn),常發(fā)生于跖屈內(nèi)翻時(shí),因腓骨短肌及第3腓骨肌牽拉所致。本組患者以中老年人騎車(chē)時(shí)車(chē)禍單足觸地向一側(cè)傾倒時(shí)發(fā)生為多見(jiàn),壓砸傷因受力部位而具有偶然性。第5跖骨是足外側(cè)縱弓和足橫弓的重要組成部分,若骨折不能給予正確的治療,會(huì)造成嚴(yán)重的后遺癥,如骨折延遲愈合或不愈合、畸形愈合、足底壓力分布異常等[3]。我們根據(jù)Heineck等[4]提出的手術(shù)指征,即第5跖骨基底部I區(qū)骨折移位超過(guò)2 mm以及關(guān)節(jié)面受累超過(guò)30%,選擇切開(kāi)復(fù)位骨片釘內(nèi)固定治療,取得了滿意的療效。24例患者骨折均愈合,平均愈合時(shí)間3.5個(gè)月,無(wú)感染及骨片釘松動(dòng)、斷裂情況,下地負(fù)重時(shí)間為術(shù)后6～8周。美國(guó)足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）中前足功能評(píng)分平均為93.1±5.2分,視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分平均0.6±0.8分。

骨片釘三棱的尖端與克氏針類似,其前端螺紋又類似于空心釘,螺紋與桿交匯處增粗的肩部又有加壓骨折塊的作用。骨片釘固定系統(tǒng)有各種規(guī)格,包括不同螺紋的長(zhǎng)度和釘?shù)闹睆?可以根據(jù)骨折塊的大小而選擇,而對(duì)于類似于肌腱止點(diǎn)處撕脫離斷,可以再加用墊圈加壓固定。骨片釘肩部不能進(jìn)入皮質(zhì)內(nèi),否則極易在有螺紋與無(wú)螺紋交界處發(fā)生斷釘。

我科曾經(jīng)介紹骨片釘在橈骨遠(yuǎn)端骨折和踝關(guān)節(jié)骨折中的輔助治療[5-6]。本文結(jié)果顯示,骨片釘也能有效用于治療第5跖骨基底部I區(qū)骨折,既有克氏針的簡(jiǎn)單方便,固定牢靠,又有空心釘?shù)募訅鹤饔?能應(yīng)對(duì)不同類型骨折塊的固定,有利于患者早期功能鍛煉,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣使用。