，，， [陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，重慶 400037]

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，外科手術(shù)的發(fā)展已歷經(jīng)了從傳統(tǒng)開放手術(shù)到以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)，如今已步入了具有劃時代意義的機器人外科時代[1]。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)由于具有傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)無可比擬的先天優(yōu)勢，近年來逐漸應(yīng)用于遠程手術(shù)、心胸外科、泌尿科、婦科及腹部外科，成為未來微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢[2-4]。保留腎單位手術(shù)是醫(yī)生和患者治療腎疾病的首選方法，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。機器人的高清三維放大10～15倍并成像，視野清晰，具有使腫瘤與大血管之間容易剝離，不會誤傷血管壁或出現(xiàn)腫瘤組織殘留等手術(shù)優(yōu)點。機器人聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以解決體積巨大的腎上腺腫瘤(大于4.8 cm)、壓迫或毗鄰大血管的腎上腺瘤、需要保留腫瘤旁正常腎上腺組織的腫瘤等手術(shù)問題。機器人輔助手術(shù)中，術(shù)前的各項準(zhǔn)備，術(shù)中的配合，術(shù)后的病情觀察、各項管道管理是手術(shù)成功不可忽視的重要環(huán)節(jié)。我院于2017年1月至2017年9月應(yīng)用達芬奇機器人輔助系統(tǒng)完成170例腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2017年1月至2017年9月應(yīng)用達芬奇機器人輔助系統(tǒng)完成170例腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)，其中男110例，女60例；年齡44～71歲，平均(57.5±3.56)歲；病程3個月至1.2年，平均6個月；ASA評分≤Ⅲ級，B超檢查均有不同程度的腎積水，CT檢查示腫瘤直徑2.4～4.8 cm；IVP腎盂輸尿管逆行造影或MRI檢查證實診斷，其中部分高血壓患者已藥物控制血壓在正常范圍內(nèi)。所有患者均符合機器人手術(shù)的適應(yīng)證，無手術(shù)、麻醉等禁忌證。

1.2 方法

所有患者均采用復(fù)合全身麻醉，取平臥“大”字分腿位，大腿分開約60°，機器人機械臂與患者呈垂直關(guān)系，并保證機械臂在無菌區(qū)有足夠的移動空間。全身麻醉成功后，實施機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)，根據(jù)機械臂的活動范圍和手術(shù)需要患者取健側(cè)60°斜坡臥位，采用加長的12 mm一次性穿刺器，滴水試驗后CO2建立氣腹，并保持腹內(nèi)壓在10～12 mmHg，機器人手臂間距大于8 cm，機械臂最低位置距離患者身上一厚指，得到更大的操作空間，操作時鏡頭Trocar取肚臍水平肌外緣，距鏡頭孔8 cm向上、下分別于患側(cè)鎖骨中線內(nèi)、外側(cè)各取切口為第1、2機械臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形定點，保持夾角在120°～135°，距目標(biāo)區(qū)域約16 cm處取切口為第3臂臂孔。手術(shù)醫(yī)生和巡回護士均是取得培訓(xùn)和資質(zhì)證的人員，手術(shù)助手和巡回護士術(shù)中密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、體溫等的變化，持續(xù)低流量給氧，配合手術(shù)醫(yī)生實施手術(shù)。手術(shù)操作過程中，對手術(shù)體位安置和皮膚保護進行綜合評估，采取預(yù)防措施，密切觀察患者腋下、頭側(cè)和腿側(cè)是否有壓紅、水泡、皮膚破損等壓瘡發(fā)生。使用變溫毯降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率，相對降低率可到46%[5]。雙下肢穿彈力襪，可避免下肢靜脈血栓[6]。術(shù)中注意體位安放，使機械臂與手術(shù)床保持適宜空間，避免擠壓患者頭面部，避免機械臂底座與手術(shù)底座相互碰撞，有效控制機械臂的操作范圍。

2 結(jié)果

170例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間為130 min，平均手術(shù)熱缺血時間小于25 min，平均出血量100 mL，腎動脈阻斷時間平均為36 min，術(shù)后腸道恢復(fù)時間平均為1.9 d，術(shù)中無機械故障或因其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)開腹，術(shù)后平均住院時間6 d，術(shù)后無出血、無漏尿、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等不良反應(yīng)。門診隨訪1、3、6個月，腎功能無明顯變化，無腎遲發(fā)性出血、急性腎衰竭等發(fā)生。

3 討論

以外科機器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)給現(xiàn)代外科帶來了全新的微創(chuàng)外科理念和多學(xué)科醫(yī)療整合模式[7]。隨著遠程通訊、自動機械和計算機技術(shù)的進步，機器人操作系統(tǒng)以其無可比擬的巨大優(yōu)勢，使機器人微創(chuàng)外科手術(shù)已成為現(xiàn)實[8]。在新的發(fā)展潮流中，這門新興技術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，護理人員應(yīng)更新知識，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念，加強自身素質(zhì)的提高，不斷改進新的整體護理的方法，為微創(chuàng)手術(shù)提供良好的護理配合。在本組170例患者圍手術(shù)期的過程中，術(shù)前正確的心理支持，術(shù)中良好的配合，術(shù)后生命體征及并發(fā)癥等科學(xué)合理的觀察和護理，是手術(shù)取得成功和患者順利康復(fù)的保障。

術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，包括機器人鏡頭、穿刺針、專用手臂及手臂套、B超機及超聲探頭、12 mm穿刺針、血管阻斷鉗、壓力袋、縫線，腹腔鏡器械，引流管、膠布等。主刀醫(yī)生、手術(shù)助手、麻醉醫(yī)生、工程師、洗手護士等就手術(shù)時間、手術(shù)流程、穿刺針的布局、麻醉機的位置和手術(shù)設(shè)備的布局等進行討論。向患者及家屬講解機器人系統(tǒng)的良好性能及安全性，簡單介紹麻醉方式、體位擺放、手術(shù)過程等，盡可能地增強患者的信任感和安全感；解除患者的焦慮、悲傷、恐懼等不良情緒，有的放矢地做好患者的心理護理，取得患者對手術(shù)護理工作的了解和支持[9]。手術(shù)當(dāng)日播放背景音樂，音樂療法可以減輕術(shù)前焦慮、對抗應(yīng)激，術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥物需要量，術(shù)后減輕疼痛促進康復(fù)[10]。

因該手術(shù)術(shù)中需阻斷腎蒂，由于缺血再灌注損傷等原因，術(shù)后可能出現(xiàn)腎功能不全[11]。為了更好地保護患者的術(shù)后腎功能，腎的熱缺血阻斷時間控制在30 min以內(nèi)[12]。術(shù)后加強腎功能監(jiān)測，記錄尿排放量、定期監(jiān)測血、尿的生化指標(biāo)，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。管道管理方面，導(dǎo)尿管固定好，予0.5%碘伏消毒尿道口，3次/日，予0.02%呋喃西林沖洗膀胱3次/日，防止尿路感染；密切觀察切開有無感染、出血、滲液，保持敷料的干燥。定時擠壓腎周引流管避免堵塞，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)并記錄好，出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。

做好術(shù)后交接班，了解術(shù)中出血及特殊交接，病房去枕平臥6 h，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，維持血氧飽和度95%以上，并密切觀察患者的生命體征變化，傾聽患者的主訴，詢問患者是否疼痛，如果出現(xiàn)及時查找疼痛的原因。

據(jù)報道，個別患者術(shù)后14 d劇烈運動及30 d摔倒后出現(xiàn)遲發(fā)性出血[13]。做好患者的出院宣教十分重要，囑患者臥床休息，避免負重、體力活、扭腰、大幅度彎腰，如出現(xiàn)腰部脹痛、血尿等立即就醫(yī)，3～6個月門診復(fù)查B超、腎功能、CT等檢查。囑患者多飲水，保護腎功能，避免使用腎毒性藥物。術(shù)后患者常規(guī)禁食水，可用棉簽蘸水涂抹口唇。待肛門排氣、腸蠕動恢復(fù)后進食米湯、稀飯等半流質(zhì)飲食，慢慢過渡至高蛋白、高纖維素食物，低渣、易消化飲食，多食蔬菜、水果，防止便秘。

[參考文獻]

[1] 夏 宇,王共先.機器人手術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用進展[J].手術(shù),2016,1(3):37-45.

[2] 王寶貴,梁 寒.機器人手術(shù)系統(tǒng)在腹部腫瘤外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床,2011,38(16):988-990.doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2011.16.016.

[3] Yang F,Wang Y,Li WP.Like Leonardo da Vinci robotic surgery with process reengineering and evaluation[J].Chinese Journal of Endoscopic Surgery(Electronic Version),2013,6(5):383-387.

[4] 黃志強.3D時代的肝膽外科:從“阿童木”到“阿凡達”[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(3):218-220.

[5] SchultzA.Predicting and preventing pressure ulcers in surgical patients[J].AORN J,2005,81(5):986-1007.

[6] 武 偉,許曉曉.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15(23):2264-2266.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2009.23.012.

[7] He QQ,Jian Z,Zhuang DY,et al.Comparative study between robotic total thyoidectomy with central lymph node dissection via bilateral axillo-breast approach and conventional open procedure for papillary thyroid microcarcinoma[J].chinese medical joural,2016,129(18):2160.

[8] 王建榮,郭俊艷.個體化音樂干預(yù)減輕腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)前焦慮的研究[J].中華護理雜志,2005,40(7):485-488.doi:10.3321/j.issn:0254-1769.2005.07.002.

[9] 蔣鳳蓮,鐘新梅,蔡玉娟.9例孤立腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的護理[J].護理學(xué)報,2013,20(4):51-52.doi:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.04.020.

[10] BeckF,Van Poppel H,Hakenberg OW,et al.Asseing the impact of ischaemia timeduring partial nephrectomy[J]Eur Urol,2009,56(4):625-634.

[11] 汪 朔,李奇孟,夏 丹,等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)23例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(7):439-442.

[12] 周寧康.機器人微創(chuàng)外科手術(shù)探索與實踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:93-96.

[13] 沈周俊,王先進,何 威.達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(5):531-535.