吳思婧 趙迎新 郭永和 劉 巍 周玉杰

現(xiàn)代社會中，冠心病帶來的健康負擔不容忽視，并且在我國其患病率仍呈上升趨勢[1]。目前經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)已成為冠心病治療的主要手段，改善了患者的預后。然而即使對罪犯病變進行成功的血運重建及二級預防后，仍有約1/4的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者，在2～3年中發(fā)生心血管事件，其中非靶病變進展的危害不容忽視。糖尿病與心血管疾病可能存在共同的發(fā)病基礎，并且糖尿病患者的心血管危險顯著增加已得到廣泛共識。我國成年人中糖尿病患病率高達11.6%[1]。合并糖尿病的冠心病患者多存在彌漫的冠狀動脈粥樣硬化，類似的治療條件下冠狀動脈病變進展更快[2]，其中非罪犯病變相關的主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生率，為非糖尿病患者的2倍[3]。隨著介入技術的發(fā)展，冠狀動脈腔內影像如血管內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)、光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)因其可以提供冠狀動脈血管結構的信息，為診斷及治療提供客觀依據(jù)，在現(xiàn)有血運重建指南中已經給予IIa類推薦。通過影像學手段深入探究冠狀動脈病變的病理變化，尋找進展的相關機制，為指導治療策略和新靶點提供參考具有重要意義。

本文將就冠心病合并糖尿病患者的臨床情況、其靶病變與非靶病變的血管腔內影像特征以及介入治療術后情況等方面研究進行總結。

1.冠心病合并糖尿病患者臨床情況

糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者的冠心病患病率是普通人群的2～4倍，并且早發(fā)。在PCI的患者中，25%～30%為糖尿病患者，其預后較非糖尿病患者更差[4]。丹麥全國注冊研究[5]證實，糖尿病患者的5年心血管事件風險與有心肌梗死病史的非糖尿病患者等同。英國納入逾70萬心肌梗死患者的注冊研究[6]提示與非糖尿病患者相比，合并糖尿病的STEMI患者遠期死亡風險增加72%，NSTEMI患者的遠期死亡風險增加67%。并且已有研究提示，合并糖尿病的冠心病患者造影隨訪期間新生病變的發(fā)生比例顯著高于非糖尿病患者[7]。糖尿病亦為藥物涂層支架(drug-eluting stent, DES)置入術后1年不良事件的獨立預測因素[8]。

糖尿病患者介入治療術后發(fā)生再次血運重建，包括非靶病變進展導致的事件風險不容忽視。Tousek等[9]對316例糖尿病患者進行1.5年隨訪發(fā)現(xiàn)，再次血運重建率達12.0%，其中6.3%來自非靶病變進展。Wang等[10]的研究，納入2 187例合并糖尿病、接受介入治療的冠心病患者，隨訪3年后的非靶病變累計再次血運重建率為19.8%。已有非靶病變的研究探究與臨床事件相關的影像學特征。prospect研究[3]前瞻性入選697例因ACS接受介入治療的患者，隨訪3.4年后累計MACE事件發(fā)生率為20.4%，其中11.6%來自非靶病變。IVUS檢查病變斑塊負荷≥70%、最小管腔面積(minimal lumen area, MLA)≤4mm2以及薄纖維帽的易損斑塊(thin cap fibroathroma, TCFA)均為非靶病變導致再發(fā)事件的危險因素。亦有研究發(fā)現(xiàn)非靶病變位置可能預測不良事件的發(fā)生。PROSPECT研究的亞組分析[11]提示位于冠狀動脈近段的非靶病變更容易導致臨床事件。另一項研究[12]則發(fā)現(xiàn)，位于前降支的非靶病變更不易進展而導致血運重建。Wang等[10]的研究提示，糖尿病患者接受再次血運重建的非靶病變約1/3來自靶血管。

2.血管腔內影像評估冠心病合并糖尿病患者靶病變特征

Feng等[13]納入78例因不穩(wěn)定心絞痛接受冠狀動脈造影及靶血管OCT檢查的患者(糖尿病者25例)結果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組中靶病變鈣化、斑塊破裂更為多見。Niccoli 等[14]納入72例因首次ACS行冠狀動脈介入治療及靶血管OCT檢查的患者，其中合并糖尿病者29例，結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，糖尿病組管腔面積最小處斑塊脂質弧度、脂質弓角度更??；鈣化區(qū)域與角度更大，表淺鈣化結節(jié)更多見。Fukunaga等[15]納入70例急性心肌梗死患者(合并糖尿病者22例)，行3支血管OCT檢查發(fā)現(xiàn)與對照組相比，糖尿病患者靶病變的斑塊破裂、TCFA存在比例無明顯差異，而在非靶病變中的存在比例則顯著增加。Iguchi等[16]納入155例接受介入治療的冠心病患者，對靶病變進行OCT評估，探究胰島素抵抗水平與靶病變特征的關系結果發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗越嚴重，富脂斑塊、TCFA及微血管存在比例越高，斑塊纖維帽厚度越??；胰島素抵抗水平為易損斑塊存在的獨立預測因素。另一項研究[17]納入70例接受介入治療的冠心病患者(合并糖尿病患者40例)，探究血糖波動情況與VH-IVUS檢查靶血管特征的關系，結果發(fā)現(xiàn)脂核壞死核心比例(necrotic core percentage, NC)與血糖波動水平呈正相關，并且后者為NC%最顯著的影響因素；血糖波動指數(shù)亦為易損斑塊存在的唯一獨立預測因素。Burgmaier等[25]對112例合并2型糖尿病的冠心病患者靶病變進行OCT檢查發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊的獨立預測因素包括脂質斑塊最小纖維帽厚度、脂核角度中位值、巨噬細胞及脂質斑塊長度。

3.血管腔內影像評估冠心病合并糖尿病患者非靶病變特征

Ogita等[18]利用VH-IVUS比較134例接受首次PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者非靶病變(管徑狹窄<50%)斑塊特征結果發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病組鈣化程度更顯著。Kato等研究[19]納入98例接受3支血管OCT檢查的冠心病患者，檢測非靶病變特征(其中36例合并糖尿病)，以OCT測量管徑狹窄≥30%為標準定義非靶病變結果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中脂質指數(shù)(lipid index, LI)平均值更高、鈣化更多、血栓存在比例更高；糖尿病組中LI值與糖化血紅蛋白水平呈正相關，斑塊纖維帽厚度與糖化血紅蛋白水平呈負相關；與其他患者相比，糖尿病組中糖化血紅蛋白水平≥8%的患者非靶病變TCFA、巨噬細胞存在比例最高。Yonetsu等研究[20]納入171例接受3支血管OCT檢查的冠心病患者，并分為三組檢測非靶病變特征：糖尿病組(n=77)、代謝綜合征組(n=35)及對照組(n=59)，將OCT測量管腔面積狹窄>50%定義為非靶病變。結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，糖尿病組、代謝綜合征組的脂核長度、LI值更高；糖尿病組的最大脂核角度更大；糖尿病、代謝綜合征與LI水平獨立相關。

4.介入治療術后冠心病合并糖尿病患者血管腔內影像隨訪特點

Tanaka等[21]納入63例冠心病接受介入治療患者(合并糖尿病32例)，隨訪9個月后OCT觀察藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)置入后內皮反應，結果發(fā)現(xiàn)糖尿病組中低信號新生內膜比例更高、新生內膜平均厚度更大、支架覆蓋率更高。另一項研究[22]納入123例介入治療冠心病患者(合并糖尿病57例)，隨訪9個月后,利用OCT、IVUS觀察血管內皮反應，結果發(fā)現(xiàn)與非糖尿病患者相比，糖尿病組新生內膜厚度、支架內膜覆蓋情況無顯著差異；支架膨脹不對稱、新生內膜厚度不均的比例更高；靶病變斑塊體積、偏心指數(shù)及殘余斑塊負荷更高。Tian等[23]納入109例冠心病患者(45例合并糖尿病)，介入治療術后1年利用OCT隨訪結果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組新生內膜平均厚度更高、支架內新生動脈粥樣硬化(neoatherosclerosis, NA)比例更高，并且在糖化血紅蛋白>7%的患者中，低信號新生內膜比例最高。Gao等[24]對397例接受介入治療患者進行2.5年的隨訪，OCT評估發(fā)生NA的有115例(45例合并糖尿病者)結果發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病組NA存在比例無顯著差異，但后者NA中新生血管比例更高，并且糖尿病為NA新生血管存在的獨立預測因素；糖化血紅蛋白≥7%的糖尿病患者較<7%者易損斑塊存在比例更高。

總之,盡管PCI治療已經顯著改善了冠心病患者的生存情況，但是冠狀動脈粥樣硬化進展對預后的影響仍應引起重視。非靶病變的治療策略尚存在爭議，同時對于其特征與進展機制有待進一步的研究。糖尿病作為危險因素，對冠心病患者非靶病變的影響機制尚未明確。故未來通過腔內影像探索接受介入治療的糖尿病患者非靶病變的特征與進展機制，對于優(yōu)化PCI療效、尋找穩(wěn)定和逆轉動脈粥樣硬化斑塊的治療新靶點有重要意義。