孫占穎，鐘代曲，趙戎蓉，舒 勤

陸軍軍醫(yī)大學，重慶 400038 1基礎醫(yī)學部四大隊十二中隊；2大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3護理學院基礎護理學教研室；4護理學院野戰(zhàn)護理學教研室

吞咽障礙(post-stroke dysphagia，PSD)是指與吞咽有關的中樞部位(如皮質、皮質腦干束、延髓吞咽中樞等[1])損傷或神經(jīng)損傷導致的一組臨床綜合征；吞咽的多焦點腦表征主要以雙向不對稱的方式在腦的左半球識別[2]。吞咽障礙是腦卒中后常見合并癥，慢性卒中后口咽吞咽困難還與腦卒中的嚴重程度和腦白質疏松程度有關，卒中部位咽部感覺傳導和皮質整合受損是慢性PSD的關鍵特征[3]。文獻報道PSD的發(fā)生率為13.6% ～ 65%[1,4]，卒中類型、白斑病變程度、認知障礙、吸煙史、年齡、血壓等與之密切相關[5-6]。約有73.3%的PSD患者伴有失語癥、發(fā)音困難或言語異常，只有26.7%的患者為單純的吞咽障礙[6]，咽喉運動減慢而非減少是其顯著的特征[7]。雖然大多數(shù)患者在治療后能自行恢復，但是仍有相當一部分患者的吞咽障礙會持續(xù)6個月以上[8-9]。約50.9%的患者在出院時仍持續(xù)存在吞咽障礙，而30.5%的患者由于嚴重的吞咽困難而需要鼻胃管[1]；且有10%的患者遷延難愈[10]。當患者出現(xiàn)吞咽障礙時，由于固體或液體從口腔至胃的傳遞出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲，可造成口咽細菌定植從而引起吸入性肺炎[11-12]，甚至因誤吸而窒息死亡[13]；并常伴有營養(yǎng)不良、脫水[14]，部分患者還會出現(xiàn)抑郁、進食恐懼、焦慮等負性心理，嚴重影響患者的身心健康、康復效果和生活質量。研究表明，伴有吞咽障礙的腦卒中患者死亡率是腦卒中程度相似但吞咽功能正常組的3倍[15]，因此吞咽障礙與致殘率和死亡率的增高有關，并可獨立影響死亡率[16-18]。當前，盡管急性治療腦卒中和二級預防已有多項進展，但是對PSD的管理仍然是一個研究領域。為了給廣大醫(yī)務工作者提供PSD患者臨床評估及篩查的最新信息，本文就PSD患者臨床評估及篩查方法進行綜述。

1床旁評估與篩查

床旁評價是PSD評估及篩查的可靠且不可或缺的方法[19-20]。目前可用于床旁評估篩查吞咽障礙的工具很多，每種工具都有不同的評價標準，但通常都會對包括反應性降低、流涎、舌的運動、喉提升、喘鳴音或聲音嘶啞等在內(nèi)的吞咽困難相關臨床特征進行初步評估，也常會使用一定量的水(5 ml ～ 100 ml)進行吞咽試驗，以評估咳嗽、呼吸急促和(或)吞咽后即刻音質的變化[21]；如果將飲水篩選試驗與血氧飽和度試驗相結合開展床邊評估，其準確率高達95%[22]。也可使用卒中量表、臨床吞咽檢查(clinical swallowing examination，CSE)等進行腦卒中患者吞咽障礙的床旁評價[19-20]。有研究表明，CSE與客觀性檢查如VFSS評分之間存在顯著關聯(lián)，雖然其不能提供患者某些重要的生理信息，但卻能提供吞咽困難嚴重程度的整體性、實質性信息，從這一角度看，CSE比簡單的“篩選”工具更強大[20]。進一步，利用自發(fā)吞咽頻率分析(spontaneous swallow frequency analysis)來判斷腦卒中患者的吞咽障礙情況：1)記錄嚴重吞咽困難患者每分鐘的吞咽次數(shù)(swallows per minute，SPM)，與沒有顯著吞咽困難的患者進行比較；2)使用接受者操作特征曲線分析來確定SPM的最佳閾值，并與有效的吞咽困難臨床檢查比較，以鑒別吞咽困難病例；3)使用時間序列分析來確定完成自發(fā)吞咽頻率分析的最小充足時間段。研究證實，自發(fā)吞咽頻率分析具有約96%的靈敏度和68%的特異性，且操作人員(評估者)無需經(jīng)過專門的培訓，因而具有良好的應用前景[23]。此外，格拉斯哥昏迷評分及語言評估對預測PSD也有一定的價值[19]。

當前，很多方法不僅能評估和篩查吞咽障礙，還可針對性地給出一些康復方面的指導性意見，如日本學者才藤榮一提出的吞咽障礙7級評分法，將吞咽障礙分為7級，不僅對患者的吞咽困難進行評分，還在不同級別的劃分中給出了康復治療的措施建議[24]。協(xié)和醫(yī)科大學黃寶延等[25]研制的臨床用吞咽功能評估工具(CNSAT)是適合醫(yī)護人員使用的簡便的吞咽功能評估工具，它包括6個條目，每個條目根據(jù)癥狀嚴重程度分為A ～ D 4個等級，每個等級有相應得分，評估得分越高者吞咽功能越差。這種方法與才藤氏吞咽障礙7級評分法有良好的相關性。國外有學者根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS)確定最安全的喂養(yǎng)方法，其靈敏度和特異性分別為88%和85%[19]；而依托語言病理學家(speechlanguage pathologists，SLPs)對吞咽功能障礙進行評估篩查，其靈敏度和特異性分別達到89%和90%[26]。

2實驗室評估與篩查

目前認為視頻熒光吞咽研究(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)是診斷吞咽障礙的金標準[1]，有助于確定合適的喂養(yǎng)方式，幫助進行腦卒中后吞咽障礙的管理[27]。檢查中，患者吞咽由鋇劑包裹的不同黏稠度、不同容積的食團，評估者在X線透視條件下動態(tài)觀察食物在口腔期、咽期、食管期等吞咽不同階段時的情況，以評估咽部收縮率、咽食管開放時間、咽食管開放持續(xù)時間、氣道閉合持續(xù)時間和總咽道時間等，從而直觀地了解患者吞咽功能并進行評估。但是VFSS評估具有較強的主觀性，其準確性受到評估者個人能力、臨床經(jīng)驗等的影響[28]。如能對實施VFSS評估的人員進行一定時間的培訓，可極大地提高評估結果的客觀性[29]。

吞咽內(nèi)窺鏡評估(flexible endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)是吞咽過程中評估口咽和喉部結構、功能狀態(tài)的一種可靠方法，結合良好的床邊臨床檢查和吞咽運動，F(xiàn)EES可以成為評估PSD患者的好工具；鼻咽纖維鏡檢查[FEES(R)]還能幫助對患者喉部敏感性的判斷[30]。功能核磁共振功能成像(MRI)是探索可能與恢復有關的任務期間神經(jīng)元活動變化的空間定位的有效方法[2]。此外，擴散張量成像(diffusion tensor images，DTI)是MRI領域的新技術，其對腦內(nèi)細微結構改變的觀察較MRI更敏感，能夠測量白質纖維素的走行方向和完整性[31-32]。研究表明，DTI檢查更有助于吞咽障礙的篩查和評價，損傷對側主動脈皮質的分數(shù)各向異性(fractional anisotropy，F(xiàn)A)值與雙側內(nèi)囊后肢尾側(PLIC)的表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)可能與大腦中動脈卒中的吞咽困難有關。而一種基于運動學吞咽分析的支持向量機(Support vector machine，SVM)分類法，不僅可以作為檢測吞咽功能障礙的輔助工具，對吞咽困難的影響信息進行計算機輔助分析，以明顯提高吞咽運動學分析的準確度，還可作為吞咽病理生理學有價值的研究工具[28]。

3PSD篩查的注意事項

早期(入院后24 h內(nèi))進行吞咽障礙的篩查及評估，有助于了解患者吞咽障礙發(fā)生的時間、程度及其與進食的關系，以制訂個性化的康復訓練計劃并預防并發(fā)癥。對急性卒中患者，在其入院時就應接受吞咽障礙篩查及評估[28]。早期進行吞咽困難篩查，及時開始語言治療及相關的健康教育，可有效改善吞咽障礙[33]。一線的醫(yī)護人員是院內(nèi)識別和管理PSD的最佳人群之一[34]；讓醫(yī)護人員參與篩查和評估，有助于及早發(fā)現(xiàn)、合理干預，可以有效預防和限制吞咽障礙相關并發(fā)癥的發(fā)生；且能成功地增加醫(yī)護人員的知識和技能，完善吞咽障礙篩查和轉診的正式流程[33]。

在篩查和管理腦卒中后吞咽困難時，還應對患者的梗死類型加以綜合分析。研究表明，吞咽障礙的類型可能與大腦的優(yōu)勢半球相關[35]，左大腦半球卒中會延長食物在口腔停留的時間，而右側大腦半球卒中則會延長吞咽的時間[36]。此外，腦卒中合并吞咽困難的模式還可能根據(jù)所涉及的血管區(qū)域不同而不同，脊髓前壁梗死(territorial anterior infarcts，TAI)與口腔功能障礙密切相關，脊髓后壁梗死(territorial posterior infarcts，TPI)與咽功能障礙密切相關[37]。

此外，還要特別注意篩查吞咽障礙的原因，排除異物或創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)引起的吞咽障礙[38-39]，尤其是TBI后吞咽困難的患者吞咽特征與吞咽障礙患者非常相似，且利用VFSS也很難以鑒別，因此要對患者的受傷史/病史進行仔細的了解。但也有學者認為，控制吞咽的各部分并不像語言功能那樣存在優(yōu)勢半球，哪側半球損傷對吞咽障礙以及誤吸的預測意義不大[40]。

4結語

PSD的評估與篩查是一個系統(tǒng)化的復雜過程，任何單一的檢查策略都很難實現(xiàn)精準的判斷，因此應綜合采用吞咽障礙的評估與篩查方法，在了解患者損傷細節(jié)的基礎上，利用床旁經(jīng)驗判斷、實驗室檢查等手段明確患者的吞咽障礙特點和發(fā)生機制，以指導個性化治療及康復訓練計劃的制訂，最大限度地改善患者吞咽功能，減少并發(fā)癥。護理人員在PSD患者的評估和管理中扮演有十分重要角色[27,41]，是評估和篩查PSD的最佳人群[42]，能首先觀察到吞咽障礙的癥狀和體征，協(xié)助醫(yī)生快速診斷，并教會病人及其家屬處理進食問題，從而減少營養(yǎng)不良，有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率[43]。為提高醫(yī)護人員對PSD的評估篩查能力，可充分利用醫(yī)療人體模特開展模擬訓練，以訓練醫(yī)護人員的吞咽篩查能力。