張欽威,王 彬,陸智杰,劉 源

(1.第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務(wù)學系學員隊，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科，上海 200438;3. 第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務(wù)學系衛(wèi)生勤務(wù)學教研室，上海 200433)

在新時代我國海軍“走向深藍”戰(zhàn)略部署要求下，艦艇長遠航能力將逐漸成為衡量艦隊戰(zhàn)斗力的重要標準。執(zhí)行遠海作戰(zhàn)、護航行動等多樣化任務(wù)時，艦艇長遠航醫(yī)療保障尤為重要。由于受遠離岸基依托、地域環(huán)境生疏、可用衛(wèi)生資源不足等特殊因素的影響，長遠航艦艇醫(yī)療保障較陸上醫(yī)療保障存在特殊需求。遠程醫(yī)療技術(shù)通過計算機通信技術(shù)與設(shè)備，在醫(yī)師和患者之間建立起信息交換的通道，實現(xiàn)異地“面對面”的會診，使患者在原地即可接受外地的專家會診并在其指導下進行治療和護理。這為艦艇長遠航的衛(wèi)勤保障提供新的手段，以及發(fā)展方向。

1 艦艇長遠航衛(wèi)勤保障難點

1.1作業(yè)環(huán)境復雜容易發(fā)生疾病海上的自然環(huán)境較為惡劣，尤其是處在海況復雜的海域時，風浪較大，對此不適應(yīng)的船員常常會出現(xiàn)惡心、嘔吐等暈船癥狀。此外，在執(zhí)行長遠航任務(wù)過程中，淡水是較為緊缺的資源，雖然已配備海水淡化裝置，但尚未實現(xiàn)全覆蓋；對于未配備的艦艇，長期遠離岸基缺乏淡水補給，飲用及生活用水受限。加之，長遠航任務(wù)過程中體力消耗大，休息時間少。這些因素一定程度上會導致艦員體質(zhì)變差，對各種疾病的抵抗力降低。同時，艦艇內(nèi)部人員密度大，隔離與消毒困難，一旦出現(xiàn)傳染病，易引發(fā)傳染流行[1]。 尤其是執(zhí)行護航行動任務(wù)時，艦員除要面對艦艇復雜環(huán)境外，還要隨時準備應(yīng)對海上突發(fā)情況，精神處于緊張狀態(tài)。

1.2任務(wù)區(qū)域廣泛醫(yī)療資源缺乏艦艇執(zhí)行長遠航任務(wù)時，航程遠，需橫跨多個區(qū)域，且航線經(jīng)過的區(qū)域，或是臨時經(jīng)停的港口，疫情各異，對沿途地域和國家的流行病學情況不易掌握，相關(guān)信息獲取渠道有限。同時，艦艇長遠航過程中，大部分時間均處于遠離岸基的環(huán)境下，獲取醫(yī)學支持困難。艦員不僅要面對短期內(nèi)經(jīng)歷氣候與時差的迅速變化帶來的健康威脅，可能還要面臨地區(qū)性傳染病、自然疫源性疾病等其他威脅[2]。依據(jù)現(xiàn)行的艦艇衛(wèi)生人員編設(shè)情況，執(zhí)行伴隨保障的艦艇軍醫(yī)有人員和專業(yè)限制，面對不明疫情和突發(fā)大量傷病員的情況，將難以有效、快速完成相關(guān)疾病的診斷和防治。由于艦艇內(nèi)部空間有限，任務(wù)期間搭載的醫(yī)療設(shè)備、攜行的藥材物資有限，完成大量危重急癥患者的診治有困難，無法滿足特定疾病的診療需求。

2 遠程醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用

2.1遠程醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1.1 國外遠程醫(yī)療的發(fā)展 20世紀50年代末，為獲取宇航員生理數(shù)據(jù)，以美國為主的航天事業(yè)帶動遠程醫(yī)學的第一次發(fā)展。但受制于通信技術(shù)不成熟，信息傳輸量非常有限[3]。 到了20世紀80年代，計算機與通信技術(shù)飛速發(fā)展，設(shè)備成本下降與性能上升又促進遠程醫(yī)療面向提供實際醫(yī)療服務(wù)的方向發(fā)展。進入21世紀，遠程醫(yī)學與各種高新技術(shù)緊密結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)針對個人的精準實時醫(yī)療保障。當前，遠程醫(yī)療通過應(yīng)用通信技術(shù)、交互式信息傳遞等技術(shù)，實現(xiàn)及時、高效的遠距離醫(yī)療服務(wù)。遠程醫(yī)學系統(tǒng)可使用衛(wèi)星、網(wǎng)絡(luò)等多種傳輸方式，不易受外界因素的影響，能傳遞包括文字、圖像、視頻等多種形式的信息，能夠全面滿足疾病診治的需要[4]。美國海軍從1991年開始至今已逐步完善艦艇遠程醫(yī)學平臺與海上局域網(wǎng)的建設(shè)，并為航母等大型艦艇與驅(qū)逐艦等小型艦艇分別配置適應(yīng)其需要的兩種遠程醫(yī)學系統(tǒng)。美軍規(guī)定在戰(zhàn)區(qū)內(nèi)10%的衛(wèi)星通信頻帶被專門用于遠程醫(yī)療，同時借助已啟動的100多個遠程醫(yī)學中心，美海軍艦艇在大部分情況下都可以得到不亞于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的衛(wèi)勤保障[5]。

2.1.2 我國遠程技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀 20世紀80年代，我國開始對遠程醫(yī)學技術(shù)進行研究。20世紀90年代初完成國內(nèi)首例遠程醫(yī)學診斷。到了20世紀90年代末，大力推進遠程醫(yī)學系統(tǒng)建設(shè)，金衛(wèi)網(wǎng)絡(luò)工程、中國醫(yī)學基金會互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、“軍字二號”工程先后啟動，逐步建設(shè)面向全國的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)[4]。我國的遠程醫(yī)學系統(tǒng)已基本完善，普遍采用終端裝置采集患者的體征數(shù)據(jù)并上傳至服務(wù)器，醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)師終端裝置下載體征數(shù)據(jù)，然后上傳相應(yīng)的診斷信息，供患者下載以完成遠程醫(yī)學[6]。我海軍于2011年亞丁灣護航任務(wù)中，就已經(jīng)開始運用遠程醫(yī)學系統(tǒng)，并成功救治2名患者，充分證明遠程醫(yī)療在海軍醫(yī)學應(yīng)用方面的重要性。

2.2遠程醫(yī)學的應(yīng)用情況

2.2.1 終端設(shè)備趨向小型化便攜化服務(wù)個人 通過將各種醫(yī)療功能模塊集成于便攜電子設(shè)備主板上，遠程醫(yī)學能夠?qū)崿F(xiàn)對個人生理狀態(tài)的實時監(jiān)控。通過隨身攜帶的小型終端，或者直接將遠程醫(yī)學系統(tǒng)植入智能手機等載體中實現(xiàn)。不同于專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)里的大型專業(yè)設(shè)備，這種便攜式的終端成本較低，操作簡單實用[7]。其基本功能配合完整的配套系統(tǒng)，能夠處理日常生活中常見的衛(wèi)生醫(yī)療需求。

2.2.2 依托云平臺的O2O醫(yī)療系統(tǒng) O2O(online to offline)即是線上與線下的一體化融合。O2O醫(yī)療系統(tǒng)的實現(xiàn)重點在于O2O閉環(huán)的形成，患者在線上平臺找到線下醫(yī)療服務(wù)供方，經(jīng)過在線支付，得到線下供方的醫(yī)療服務(wù)，即完成一個閉環(huán)。而這一過程的關(guān)鍵在于針對患者的特點與需求進行的有效匹配，基于云平臺下的大數(shù)據(jù)技術(shù)支持，便可以運用智能算法對患者信息進行分析與相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)精確對接[8]。在這一過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)自動上傳至線上系統(tǒng)，使得系統(tǒng)不斷更新，最終在大數(shù)據(jù)的整合下實現(xiàn)個性化的健康管理方案。

2.2.3 通信設(shè)施建設(shè)趨向快速大容量傳輸 遠程醫(yī)學的通信建設(shè)一般需考慮兩種情況。一是，對危重疾病的診斷與日常生理的檢測。這需要對個體的日常生命體征信息急性采集與傳輸，傳輸?shù)膬?nèi)容較簡單，對傳輸速度的要求并不高，但要求高度的穩(wěn)定性以保證數(shù)據(jù)的完整。可以采用在國內(nèi)覆蓋較廣，技術(shù)成熟的4G網(wǎng)絡(luò)。二是，遠程專家會診或者專家遠程指導急救，一般情況較為緊急，需要通過大量圖像、視頻準確表達患者傷病情，在進行諸如遠程手術(shù)等行為時，還需進行現(xiàn)場直播，傳輸?shù)乃嗅t(yī)學影像均需要達到DICOM標準。這不僅對通信載體的速度和穩(wěn)定性提出極高的要求，還需要設(shè)計專門的醫(yī)學影像網(wǎng)絡(luò)傳輸結(jié)構(gòu)[9]。

3 遠程醫(yī)學在艦艇長遠航衛(wèi)勤保障的優(yōu)勢與應(yīng)用策略

3.1艦艇長遠航遠程醫(yī)療的需求艦艇遠程醫(yī)療系統(tǒng)基本是由海上遠程會診終端、遠程會診中心，以及海上通信鏈路組成。借助高效的通信鏈路，無論艦艇處于什么位置，艦上傷病員的情況都能第一時間傳遞給會診中心，即使是地區(qū)性疾病也能得到相應(yīng)專業(yè)的專家診斷。還能通過遠程收集資料分析所有船員的生理信息，掌握艦上的衛(wèi)生總體情況，一旦有人發(fā)生異常，能立即獲知并進行處置，降低流行病暴發(fā)的可能性[10-11]。在突發(fā)大量傷病員，艦上軍醫(yī)無法獨自應(yīng)對時，通過遠程會診終端也可以調(diào)動陸上醫(yī)務(wù)人員幫助診斷，在設(shè)備允許的情況下甚至還可以進行遠程治療、心理疾病診斷、中醫(yī)推拿等。雖然對于醫(yī)療物資的缺少尚不能解決，但極大地緩解艦上軍醫(yī)的壓力，相當于為艦艇補充大量的醫(yī)療人力資源。在全軍范圍內(nèi)實行的遠程醫(yī)療會診與管理相關(guān)規(guī)定，如“海軍遠程醫(yī)療會診管理規(guī)定”、“海軍遠程會診中心工作規(guī)范”等更是讓艦艇遠程醫(yī)療實施規(guī)范化、專業(yè)化，確保艦艇遠程醫(yī)療不僅能滿足長遠航衛(wèi)勤保障量的需求，更能保證質(zhì)的需求。

3.2艦艇長遠航遠程醫(yī)學的應(yīng)用策略

3.2.1 注重通信鏈路的選擇 艦艇長遠航任務(wù)時，絕大多數(shù)時間處于遠離岸基狀態(tài)，基本只能采用無線傳輸?shù)姆椒?，因此艦艇遠程醫(yī)療的線上環(huán)境建設(shè)尤為重要。微波通信頻帶寬、容量大、數(shù)據(jù)損傷小且不易受干擾，能較好地傳輸音視頻數(shù)據(jù)，但傳輸距離有所限制，適用于海上艦船之間的通信。當需要與陸上基地進行通信時則需使用不受地理條件限制的衛(wèi)星網(wǎng)。當前，我國大型艦艇基本都裝有艦載衛(wèi)星天線，能夠保證較通暢的信息聯(lián)絡(luò)。2016年，我國成功發(fā)射首顆移動通信衛(wèi)星——“天通一號”，使艦艇有能力在執(zhí)行保密任務(wù)、無法使用海事衛(wèi)星時，也可使用“天通一號”進行信息傳輸[12]。而衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)又有星狀網(wǎng)和網(wǎng)狀網(wǎng)，星狀網(wǎng)中各地球站不與衛(wèi)星直接建立聯(lián)系，而是先由中心站接收衛(wèi)星信息再傳輸至各地球站，由于要經(jīng)過轉(zhuǎn)發(fā)，其單向傳輸延遲達0.54秒，一般不適合雙向話音傳輸。網(wǎng)狀網(wǎng)中各地球站都可與衛(wèi)星建立通信鏈路。出于對衛(wèi)星信道資源的最優(yōu)利用，以數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主的系統(tǒng)通常采用星狀圖結(jié)構(gòu)，而網(wǎng)狀圖結(jié)構(gòu)則多用于視頻鏈路[5]。除此之外，海上多降雨起霧，對衛(wèi)星通信會產(chǎn)生一定的干擾，應(yīng)當事先對航線區(qū)域氣候進行分析，調(diào)整通信系統(tǒng)的降雨備余量。

3.2.2 優(yōu)化篩選遠程會診設(shè)備 遠程會診的設(shè)備通常包括計算機主機、顯示器、高清攝像頭、打印機、掃描儀等遠程會診平臺系統(tǒng)，以及由天線、通信電纜和通信控制單元組成的衛(wèi)星接收系統(tǒng)。優(yōu)質(zhì)的設(shè)備能使遠程會診中錄制以及傳輸?shù)男畔a(chǎn)生盡可能小的偏差，除此之外，為確保信息采集的準確全面，艦艇還應(yīng)配備士兵生理學指標監(jiān)視器、電子傷票和超聲波檢測系統(tǒng)等設(shè)備[5]。艦艇上的計算機主機內(nèi)置有ISDN與艦載衛(wèi)星相連，能夠確保艦艇內(nèi)部信息傳輸過程中的穩(wěn)定性[13]。而遠程會診中心為滿足不同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的通訊信道，需要提供諸如ISDN、公共交換電話網(wǎng)絡(luò)(PSTN)或幀中繼( Frame Relay)等多種遠程訪問的接入方式[14]。硬件的選擇與構(gòu)建作為遠程會診線下環(huán)境建設(shè)的重點，在通信建設(shè)之初就需要著重設(shè)計達到DICOM標準，以實現(xiàn)雙向互動中傳達的信息具備醫(yī)學價值。

3.2.3 注重艦艇遠程醫(yī)療軟件研發(fā) 作為艦艇遠程醫(yī)療核心的軟件，有影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)和遠程會診系統(tǒng)軟件。PACS的主要任務(wù)就是把各種醫(yī)學影像通過各種接口以數(shù)字化的方式保存起來，并在需要時調(diào)出使用，起到艦艇遠程醫(yī)學會診數(shù)據(jù)支持作用。由于其功能繁多，對編程人員技術(shù)要求高。因此對PACS軟件基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的研究必不可少，其決定PACS與遠程會診系統(tǒng)之間各個功能的聯(lián)系，以及PACS軟件是否能擁有達標的開放性、穩(wěn)點性和高效性。而遠程會診系統(tǒng)軟件較為簡單，其模型基本均為傳統(tǒng)的C/S模式，本地與遠端均使用多線程的處理模式，以滿足多用戶、多功能的需求。由于海軍艦艇長遠航任務(wù)的特殊性，在軟件設(shè)計過程中必須注重安全性與保密性，需使用特殊的信息傳輸加密技術(shù)[15]。此外，若使用配發(fā)的個人遠程醫(yī)學終端對船員日常生理信息進行收集，就需要配套的軟件支持，其設(shè)計必須考慮船員日常任務(wù)的需求，做到簡單易操作，還需設(shè)計相應(yīng)的生理信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)此類數(shù)據(jù)的收集與管理。

遠程醫(yī)學除具有效率高、穩(wěn)定性強、適用范圍廣、架設(shè)簡便等諸多優(yōu)點，還能將豐富的醫(yī)療資源充分利用起來。將遠程醫(yī)療技術(shù)運用于艦艇衛(wèi)勤保障中，將在海軍長遠航任務(wù)行動中發(fā)揮重要作用。遠程醫(yī)療在我國、我軍已有較為成熟的實踐經(jīng)驗，尤其是在衛(wèi)生信息技術(shù)高速發(fā)展的今天，各種相關(guān)高新技術(shù)的出現(xiàn)，將促使遠程醫(yī)療的應(yīng)用日新月異。

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