李麗娟,邢克飛,刁天喜*

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所，北京 100850；2.西藏軍區(qū)總醫(yī)院普外科，拉薩 850007)

美軍于1996年發(fā)布首個《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》,以下簡稱《指南》。自2001年開始美軍每季度對該《指南》評估一次，并根據(jù)需要加以更新。該《指南》在軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站和院前創(chuàng)傷生命支持網(wǎng)站公布。每隔3～4 年，《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》以《院前創(chuàng)傷生命支持手冊》軍隊版的形式更新出版。

1 《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》的制定背景

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治包括一系列戰(zhàn)場使用的創(chuàng)傷管理指南，即《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》。最初美軍將其應(yīng)用于特種作戰(zhàn)部隊，但在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中逐步發(fā)展成為美軍所有軍種應(yīng)用的標準規(guī)范。該《指南》通過戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會定期討論更新。

美海軍特種作戰(zhàn)部隊于1993年啟動戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)項目，之后由美國特種作戰(zhàn)司令部(USSOCOM)負責(zé)組織開展。項目的目標是制定一套適應(yīng)戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)環(huán)境的戰(zhàn)傷救治指南，該《指南》于1996年在美國《軍事醫(yī)學(xué)》雜志增刊發(fā)表[1]。對于戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中的創(chuàng)傷救治，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治有三個目標：①救治傷員；②防止傷員進一步受傷；③協(xié)助部隊完成作戰(zhàn)任務(wù)。

1999年，《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》被列入美國《院前創(chuàng)傷生命支持手冊》第四版，該手冊中的建議經(jīng)過美國外科醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)委員會和國家急救醫(yī)師學(xué)會的批準，成為唯一通過美國外科醫(yī)師學(xué)會和國家急救醫(yī)師學(xué)會認證批準，并用于戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中傷員管理的標準規(guī)范。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治成為美軍戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中戰(zhàn)傷傷員管理的標準規(guī)范[2]。

美軍《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》將戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治分為三個階段: 火線救治、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場救治和戰(zhàn)術(shù)后送救治?！稇?zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》分別針對三個階段制定詳細的救治策略[3]。

2 《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》的制定和更新

美軍設(shè)有戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會，負責(zé)《指南》的更新。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會工作的基本原則，是盡可能為傷員提供與戰(zhàn)術(shù)一致的創(chuàng)傷管理計劃。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會由42名來自陸?？杖姷娜藛T組成，包括美國外科醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)委員會主席、陸?？杖娦l(wèi)生總監(jiān)的創(chuàng)傷顧問，以及陸?？杖姷尼t(yī)師和衛(wèi)生員代表。2008年3月，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會從海軍作業(yè)醫(yī)學(xué)研究所轉(zhuǎn)歸國防衛(wèi)生理事會管理。2013年2月，根據(jù)負責(zé)人事與戰(zhàn)備的副國防部長的指令，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會遷至聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)，與國防部的其他創(chuàng)傷系統(tǒng)機構(gòu)安置在一起。

美軍對《指南》的更新主要基于院前創(chuàng)傷相關(guān)文獻回顧，與軍隊戰(zhàn)傷救治研究實驗室的交流，戰(zhàn)斗衛(wèi)生員及救生員的經(jīng)驗，以及軍隊和地方創(chuàng)傷專家的建議?！吨改稀酚蓱?zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會每季度審查，并根據(jù)需要更新。每項更新內(nèi)容必須得到委員會三分之二以上的人員同意。隨后由戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會提交給創(chuàng)傷和損傷分委會及國防衛(wèi)生理事會批準。得到批準后，《指南》在軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站和院前創(chuàng)傷生命支持網(wǎng)站公布。

3 《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》的主要內(nèi)容

國防衛(wèi)生理事會于2009年8月建議向所有部署的參戰(zhàn)人員和所有作戰(zhàn)單位衛(wèi)生人員提供戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)。2014年10月，美軍更新《指南》，更新的內(nèi)容同時也列入美國《院前創(chuàng)傷生命支持手冊》第八版。與2011年第七版手冊相比，新版《指南》對出血控制、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、燒傷管理等內(nèi)容做出較大更新。指南詳細規(guī)定戰(zhàn)場上所有士兵、戰(zhàn)斗救生員及各級衛(wèi)生員需要掌握的技能，共包括9個方面41項技能(表1)[4]。

3.1止血評估所有不明原因出血，并控制所有部位的出血。應(yīng)用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會推薦的止血帶控制危及生命的外部出血，包括解剖學(xué)上適合應(yīng)用止血帶的外部出血或者是創(chuàng)傷性截肢傷員。如果出血部位適合應(yīng)用交界部位止血帶，立即應(yīng)用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會推薦的交界部位止血帶。止血帶應(yīng)用之前需要裸露傷口，并判斷是否需要止血帶。如果時間和戰(zhàn)術(shù)情況允許，應(yīng)進行遠端脈搏檢查。如果仍有遠端脈搏，考慮加緊止血帶或緊挨著第一條應(yīng)用第二條止血帶，以消除遠端脈搏。裸露所有應(yīng)用止血帶的部位，并用不易擦掉的記號筆明確標記所有止血帶的應(yīng)用時間。

對于不適用止血帶的出血或者止血帶移除后(如果后送時間超過2個小時)，應(yīng)用戰(zhàn)斗止血紗布(Combat Gauze，CG)作為首選止血敷料。如果沒有CG時，也可應(yīng)用Celox Gauze和Chito Gauze。止血敷料應(yīng)直接壓迫至少3分鐘。

3.2復(fù)蘇

3.2.1 復(fù)蘇液體優(yōu)先使用順序 如果傷員預(yù)期需要大量輸血(如失血性休克、一個或多個肢體截肢、嚴重出血)，盡快在傷后3小時以內(nèi)給予含1克氨甲環(huán)酸的100毫升生理鹽水或乳酸林格氏液。在羥乙基淀粉溶液或其他液體治療后，開始第二次給予1克氨甲環(huán)酸。失血性休克傷員的液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇順序是：全血，1∶1∶1的血漿、紅細胞和血小板，1∶1的血漿和紅細胞，血漿或紅細胞單獨使用，羥乙基淀粉溶液，晶體液(乳酸林格氏液或電解質(zhì)溶液)。

3.2.2 不同傷情采取的液體復(fù)蘇措施 評估失血性休克(沒有腦損傷的傷員精神狀態(tài)改變或無橈動脈)，并采取不同的處理措施：①如果傷員沒有休克，意識清醒并能吞咽，不必立即給予靜脈輸液，可口服補充液體；②如果傷員休克并根據(jù)戰(zhàn)場血液制品應(yīng)用協(xié)議配有血液制品，給予全血復(fù)蘇；③給予1個單位的血液制品后再次評估傷員，持續(xù)復(fù)蘇直到有可觸及的橈動脈脈搏，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或收縮壓維持在80～90毫米汞柱；④每輸注500毫升液體后對傷員進行再評估，持續(xù)應(yīng)用液體復(fù)蘇直到有可觸及的橈動脈脈搏，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或收縮壓維持在80～90毫米汞柱，達到一個或多個以上指標時可停止給予液體；⑤如果由于創(chuàng)傷性腦損傷，傷員精神狀態(tài)改變，外周脈搏微弱或消失，需要復(fù)蘇或維持正常的橈動脈脈搏。

需要注意的是，美軍戰(zhàn)場采集的全血或機采血小板均未通過FDA批準。因此，全血和機采血小板復(fù)蘇僅在所有其他FDA批準的血液制品不可用，或應(yīng)用1∶1∶1的復(fù)蘇沒有效果的情況下使用。

3.3止痛

3.3.1 三種止痛方法 美軍戰(zhàn)場止痛通常有三種方法：①對于可以耐受空運的中度至重度疼痛傷員，給予戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治戰(zhàn)斗急救包中的藥：口服對乙酰氨基酚膠囊(650毫克)一次2片，每8小時一次；口服美洛昔康(15毫克)，每天一次；②對于中度至重度疼痛，未發(fā)生休克或呼吸障礙并且沒有發(fā)生休克或呼吸障礙風(fēng)險的傷員，含服800微克芬太尼錠劑；③對于中度至重度疼痛，失血性休克、呼吸障礙或有發(fā)生休克或呼吸障礙風(fēng)險的傷員，肌注或骨髓腔給予50毫克氯胺酮或緩慢靜脈注射20毫克。對于肌注或骨髓腔給藥的傷員，視傷情每30分鐘重復(fù)給藥一次，對于靜脈注射的每20分鐘重復(fù)給藥一次。

3.3.2 止痛的注意事項 止痛需要注意的事項包括：①給予芬太尼或氯胺酮后的傷員需要解除其武裝，所有給予阿片類藥物或氯胺酮的傷員需要密切關(guān)注其氣道、呼吸和循環(huán)；②給予芬太尼錠劑的傷員，15分鐘內(nèi)重新評估傷員狀態(tài)，如有必要可給予第二個錠劑控制重度疼痛，監(jiān)測呼吸抑制情況；③如果可以成功取得靜脈通道，靜脈注射5毫克嗎啡，10分鐘后再次評估傷員情況，如有必要可每10分鐘重復(fù)給藥一次控制重度疼痛，監(jiān)測呼吸抑制情況；④使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)靜脈或肌肉注射0.4毫克納洛酮；⑤氯胺酮和芬太尼均可加重創(chuàng)傷性腦損傷癥狀，如果傷員可以主訴疼痛，說明創(chuàng)傷性腦損傷癥狀不足以嚴重到不能使用氯胺酮和芬太尼；⑥眼傷不能作為不能使用氯胺酮的原因，使用氯胺酮對眼部損傷的風(fēng)險很低；⑦對已經(jīng)接受過嗎啡或含服芬太尼錠劑的傷員再給予氯胺酮是安全的；⑧如果給予阿片或氯胺酮，傷員出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)用氣泵面罩或口面罩給予通氣支持；⑨對于伴隨惡心或嘔吐癥狀的傷員，可每6小時靜脈或肌肉注射25毫升異丙嗪。

表1 美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)技能要求

注：所列技能中黑色標粗顯示的內(nèi)容為，與2011年第七版手冊相比，新增加的內(nèi)容。

* 2011年第七版為“輸注壓縮紅細胞”

戰(zhàn)場輔助醫(yī)務(wù)人員(CPM)：包括特種作戰(zhàn)部隊高級戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)生員、特種作戰(zhàn)部隊18D衛(wèi)生員、空降兵救生員等。

3.4低體溫預(yù)防低體溫預(yù)防措施包括：①盡量減少傷員的暴露部位，使傷員穿戴防護裝備；②應(yīng)用干的衣服替換濕的；③盡快將傷員轉(zhuǎn)移到隔溫表面；④應(yīng)用低體溫預(yù)防護理包中的保溫毯蓋住傷員的軀干(不直接到皮膚上)，并應(yīng)用熱反射軟殼覆蓋傷員；⑤如果沒有熱反射軟殼，也可以用以往應(yīng)用的暴風(fēng)雪救生毯和保溫毯；⑥如果上述物品均不可用，應(yīng)用干毛毯、斗篷、睡袋，或任何可以保存熱量和保持傷員干燥的物品；⑦如果需要靜脈輸液，最好對液體進行加溫。

3.5心肺復(fù)蘇對于戰(zhàn)場爆炸或貫通傷且沒有脈搏、呼吸或其他生命體征的傷員，復(fù)蘇可能無效，因此不應(yīng)嘗試；但是，對于在給予芬太尼時沒有脈搏或呼吸的軀干或多發(fā)傷傷員，應(yīng)該給予雙側(cè)穿刺減壓。軀干創(chuàng)傷或多發(fā)傷傷員，如果在戰(zhàn)術(shù)后送過程中無脈搏或呼吸，應(yīng)用雙側(cè)穿刺減壓，確保沒有氣胸。如果傷員沒有明顯致命傷，并可以在短時間內(nèi)到達具有外科手術(shù)能力的醫(yī)療機構(gòu)，可以嘗試在此階段對傷員進行心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇不應(yīng)影響其他傷員的救命措施。

3.6生命體征監(jiān)測脈搏血氧測量儀需作為臨床監(jiān)測的輔助。中度和重度創(chuàng)傷性腦損傷傷員均應(yīng)監(jiān)測脈搏血氧。條件允許時，對中度或重度創(chuàng)傷性腦損傷傷員給予吸氧，保持血氧飽和度>90%。

中度和重度創(chuàng)傷性腦損傷傷員應(yīng)該監(jiān)測以下指征：意識減弱，瞳孔散開，收縮壓>90毫米汞柱，氧飽和度>90，低體溫，二氧化碳分壓(如果可以有二氧化碳圖，維持在35～40毫米汞柱)，對伴隨顱腦貫通傷的傷員給予抗生素，評估脊柱(頸部)損傷直到排除。

單側(cè)瞳孔放大伴隨意識減弱，可能意味著腦疝即將形成，如果出現(xiàn)這些情況，要采取以下措施降低顱內(nèi)壓：給予250毫升3%或5%的高張生理鹽水；將傷員的頭部抬高30度；呼吸頻率保持在20次，二氧化碳圖用于維持二氧化碳在30～35，維持最大氧濃度用于加強呼吸。如果沒有出現(xiàn)疝氣，無需加強呼吸。應(yīng)該用袋瓣面罩(bag-valve-mask)對傷員進行輔助加強呼吸。

[1] Butler F K, Hagmann J, Butler E G.Tactical Combat Casualty Care in Special Operations[J]. Mil Med,2012,16 (Suppl):11-16.

[2] Butler F K，Blackbourne L H． Battlefield trauma care then and now: a decade of tactical combat casualty care[J].J Trauma AcuteCare Surg,2012,73(5 Suppl):s395-s402.

[3] U.S. Army,Introduction To Tactical Combat Casualty Care[EB/OL].http: www.naemt.org，2012-05-15.

[4] The Comittee on TCCC,Tactical Combat Casualty Care Guidelines[EB/OL].http:www.naemt.org,2015-11-19.