金潤女，繆羽，陳惠伶，顏美好

(解放軍第180醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，福建 泉州 362000)

煙霧吸入性損傷是由于吸入大量煙霧、有害氣體、高熱蒸汽等，引起的氣道及肺實(shí)質(zhì)損害，重度患者病死率高達(dá)80%以上[1]。發(fā)煙罐是裝有固體或液體發(fā)煙劑的罐式發(fā)煙裝置，發(fā)煙罐煙霧吸入性肺損傷是發(fā)煙罐煙霧中的主要成分六氯乙烷鋁粉、氧化鋅等燃燒后釋放的有毒害氣體引起的吸入性肺損傷[2]。煙霧吸入性損傷與普通吸入性損傷的區(qū)別是煙霧中含有鹽酸氯氣、四氯化碳，相當(dāng)于吸入化學(xué)毒品，其可通過有毒顆粒物、毒氣體及缺氧環(huán)境共同作用，造成急性肺損傷及呼吸衰竭，并導(dǎo)致病情急劇惡化，給救治帶來極大的困難。該病程經(jīng)過3個(gè)階段，即急性肺水腫期、感染期、肺纖維化期[3]。我院于2016年3月救治了5例重度發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者，通過全力救治及精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡18～28歲，平均(23.45±4.55)歲，均符合重度吸入性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為重度吸入性肺損傷、急性肺水腫、Ⅰ型呼吸衰竭。5例患者的臨床表現(xiàn)有刺激性干咳、咽喉疼痛、胸痛及喘息，伴頭暈、疲乏、呼吸困難及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等。胸部CT顯示，5例患者均有不同程度的雙肺斑片影、肺大泡、縱膈氣腫、氣胸、胸腔積液，且在入院后第2～15 天內(nèi)，呈進(jìn)行性加重。5例患者氣管鏡檢查均可見氣管黏膜廣泛水腫、出血、滲出及潰瘍。

1.2 結(jié)果 聯(lián)合應(yīng)用多種救治手段是救治煙霧吸入性肺損傷的有效手段[5-7]。本組5例患者均收住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)，早期機(jī)械控制通氣(controlled mechanical ventilation，CMV)聯(lián)合體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，有效排痰加肺泡灌洗，并行急性肺水腫，氣胸、肺部感染、急性腦梗等并發(fā)癥的治療及護(hù)理。有4例患者病情好轉(zhuǎn)，相關(guān)并發(fā)癥得到有效控制，住院時(shí)間為96～110 d，但后期均發(fā)生氣道黏膜瘢痕增生、氣道狹窄及肺纖維化等后遺癥。1例患者因多器官功能衰竭并發(fā)大咯血，搶救無效死亡。

2 護(hù)理

2.1 有效排痰加肺泡灌洗，保持呼吸道通暢 呼吸道梗阻窒息是煙霧吸入性損傷早期致死的主要原因[5]。本組5例患者均出現(xiàn)氣管黏膜損傷、潰瘍，脫落形成粘液，易造成呼吸道阻塞。⑴濕化排痰+俯臥體位引流，指導(dǎo)2例NPPV者有效咳嗽、排痰，3例CMV者采用密閉式吸痰管吸痰，濕化灌溫度調(diào)最高檔，持續(xù)濕化，保持氣道相對濕度達(dá)100%，并霧化吸入治療(硫酸特布他林霧化液2 ml、布地奈德混懸液2 ml、注射用鹽酸氨溴索30 mg)，1次/4 h，避免分泌物干燥、結(jié)痂，發(fā)生急性氣道梗阻。肺復(fù)張+俯臥位通氣治療有利于患者痰液的引流，防止肺泡塌陷，改善氧合；由4名以上醫(yī)護(hù)人員協(xié)同軸性翻身，每6～8 h平臥與俯臥交替更換體位，注意關(guān)節(jié)及其他空虛處加棉墊保護(hù)。⑵肺內(nèi)灌洗是目前治療吸入性損傷的重要措施，能較徹底清理氣道，保持氣道通暢、防治肺不張，有效防治肺部感染[4]。5例患者氣管鏡下均可見氣管內(nèi)較多團(tuán)塊狀異物，行氣管鏡下肺內(nèi)灌洗，1次/d，灌洗液為100 ml的0.9%氯化鈉注射液+地塞米松10 mg、異丙腎上腺素1 mg，灌洗后，2 h內(nèi)患者的血氧飽和度能穩(wěn)定在95%以上，達(dá)到了消炎、止血及吸除壞死脫落組織的作用。1例患者突然出現(xiàn)面色發(fā)紺、煩躁不安、呼吸困難、心率達(dá)152次/min，血氧飽和度下降至62%，考慮呼吸道梗阻。立即取俯臥頭低位，叩擊其胸背部，負(fù)壓吸痰等處置未見好轉(zhuǎn)，緊急床邊氣管鏡下吸取氣道異物，吸出咖啡色團(tuán)塊狀(4 cm×5 cm×3 cm)脫落壞死組織，作為標(biāo)本送化驗(yàn)、培養(yǎng)，2 min后患者癥狀緩解，繼續(xù)觀察，病情好轉(zhuǎn)。

2.2 急性肺水腫期的緊急處理及病情監(jiān)測 重度煙霧吸入主要損傷肺部，發(fā)生化學(xué)性肺炎及急性肺水腫[8-9]。本組5例患者在重度煙霧吸入24 h內(nèi)均發(fā)生急性肺水腫，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、ARDS及呼吸衰竭，病情進(jìn)展快。(1)緊急處置：30%乙醇濕化液加高頻吸氣，以降低肺泡表面張力，給予鎮(zhèn)靜、止痛，監(jiān)測CVP及血壓，測量左、右上臂；大腿及小腿圍徑，控制出入液量3000～4000 ml/d，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，維持膠體滲透壓，靜脈注射利尿劑、血管擴(kuò)張劑及增強(qiáng)心肌收縮力藥物，觀察、記錄尿液顏色及量。(2)病情監(jiān)測：3例患者抗凝治療期間補(bǔ)充血小板及新鮮冰凍血漿各200 ml/d，監(jiān)測血小板、纖維蛋白原及凝血因子水平，防止繼發(fā)性出血。5例患者均應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素靜脈泵入，提高機(jī)體應(yīng)激能力，緩解中毒癥狀。密切觀察用藥療效及毒副反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血壓、血鉀、血鈉、血鈣濃度的動(dòng)態(tài)變化，觀察患者神志、面色、呼吸、咳痰情況及肺部羅音、血?dú)夥治龅茸兓闆r。

2.3 肺部感染及肺曲霉菌病的預(yù)防及護(hù)理 由于氣道嚴(yán)重吸入性損傷、侵入操作(氣管切開、機(jī)械通氣、ECMO)、應(yīng)用廣譜抗生素及大劑量激素，導(dǎo)致本組患者抵抗力低下，極易繼發(fā)感染。將5例患者分別安置層流潔凈病房隔離單間，各種管道(如呼吸機(jī)螺紋管、ECMO管路及引流管)一次性使用并及時(shí)更換，嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生，防止肺部感染及肺曲霉菌病。2例患者痰涂片見念珠菌，給予5%碳酸氫鈉溶液餐后含漱15 min，4次/d；勤翻身、叩背，俯臥位體位排痰，加機(jī)械排痰3次/d。其中3 例患者于住院第5～7 天痰培養(yǎng)黃曲霉菌陽性，聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑、米卡芬凈及兩性霉素B等抗真菌藥。由于該類藥物不良反應(yīng)大，需現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注前后用生理鹽水沖洗管；護(hù)士需注意觀察患者是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，有無惡心、嘔吐、厭油等胃腸道癥狀，有無皮膚、鞏膜黃染、視物模糊。給予胸腺肽α1注射液1.6 mg肌肉注射，1次/d，提高患者的免疫力。每日進(jìn)行痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，注意監(jiān)測體溫變化、痰液性狀及引流管傷口感染癥狀。經(jīng)過積極治療，感染被控制，于住院第90天左右痰培養(yǎng)黃曲霉菌轉(zhuǎn)陰性。

2.4 氣胸、縱膈氣腫的觀察與護(hù)理 本組5例患者在住院第2～15天胸部CT顯示，雙肺斑片影、肺大泡，縱膈氣腫、氣胸、胸腔積液。分析其主要原因是支氣管、肺泡破裂、過度通氣及呼吸機(jī)使用不當(dāng)。降低呼吸機(jī)潮氣量及氣道壓力，適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，避免躁動(dòng)不安、劇烈咳嗽及便秘等增加肺內(nèi)壓力，警惕轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π詺庑?，危及生命?例患者肺壓縮約20%～30%，病情相對穩(wěn)定，繼續(xù)觀察病情。3例患者肺組織壓縮達(dá)60%～70%，CMV聯(lián)合ECMO治療，部分代替肺氧合功能，減輕肺壓傷，并行胸腔穿刺閉式引流排氣、排液；其中1例患者引流瓶水柱波動(dòng)不明顯、引流不暢，予擠壓引流管無效，考慮引流管貼壁，調(diào)整引流管位置，胸壁皮下積氣行皮下穿刺排氣，效果均不明顯，遂切開皮下排氣。經(jīng)以上積極處理，每日追蹤復(fù)查胸部CT，于10～15 d后病情好轉(zhuǎn)。在ECMO治療期間，全身肝素化，存在出血傾向，除做好胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理外，還要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及傷口滲血情況。

2.5 急性腦梗與繼發(fā)性癲癇的觀察及護(hù)理 發(fā)煙罐煙霧中的六氯乙烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用，對肝、腎有損害[10]，患者病情嚴(yán)重，腦細(xì)胞缺血缺氧等因素也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。2例患者出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇癥狀，突然四肢抽搐、口吐白沫，立即報(bào)告醫(yī)生；靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液2 ml及丙泊酚注射液3 ml，將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，防止發(fā)生窒息；專人守護(hù)、床護(hù)欄保護(hù)、雙手約束，防止意外拔除管道等處置，5 min后癥狀緩解。CT檢查提示急性腦梗，給予抗凝、溶栓治療，在溶栓前2 h做好血常規(guī)、血型、血糖 、凝血等相關(guān)檢查，溶栓治療后觀察患者皮膚、口腔黏膜等部位是否有出血傾向。囑患者絕對臥床休息24 h，避免強(qiáng)光及聲音刺激，避免屏氣、用力排便及劇烈運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，警惕肺栓塞而危及生命，床頭準(zhǔn)備搶救物品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.6 肺纖維化及氣道瘢痕狹窄的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 肺纖維化的預(yù)防及護(hù)理 除大劑量皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及抗感染治療等減輕肺纖維化外，本組5例患者于入院第2 天開始應(yīng)用抗肺纖維化藥物，由于該類藥物不良反應(yīng)主要是轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)、肺炎、皮疹和體質(zhì)量減輕，做好不良反應(yīng)監(jiān)測及護(hù)理；采取階梯性加量的方法，劑量逐漸增加至有效劑量，在餐中服用，做好皮膚防曬，避免強(qiáng)烈日光暴露。病情穩(wěn)定期，本組5例患者開始進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，使用雙向呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行漸進(jìn)式的吸氣及呼氣訓(xùn)練。吸氣(呼氣)訓(xùn)練方法：垂直擺放呼吸訓(xùn)練器，患者保持正常呼吸，含住呼吸訓(xùn)練器咬嘴進(jìn)行深長、均勻的吸氣(呼氣)，使浮標(biāo)逐漸升起，并盡量長時(shí)間保持升起狀態(tài)，再松開咬嘴呼氣(吸氣)，休息片刻，5～10 min/次，3次/d；同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸功能訓(xùn)練，可有效改善肺功能，預(yù)防肺纖維化。經(jīng)過積極預(yù)防，3例患者發(fā)生輕度肺纖維化，2例患者發(fā)生重度肺纖維化。

2.6.2 氣道瘢痕狹窄的預(yù)防及護(hù)理 據(jù)陳斌等[11]報(bào)道，氣道損傷、氣管插管及氣管切開，并發(fā)氣道瘢痕狹窄的發(fā)生率為14～65%。可加強(qiáng)口腔護(hù)理，翻身、叩背及震蕩排痰，以減輕呼吸道感染及瘢痕形成。進(jìn)行氣管插管及氣管鏡下吸痰等操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，并加強(qiáng)氣道濕化，以避免氣道黏膜損傷。咽喉部外用重組人表皮生長因子，以促進(jìn)呼吸道黏膜愈合，預(yù)防瘢痕形成。本組有2例患者發(fā)生輕度氣道瘢痕狹窄(<20%)，2例患者發(fā)生中度氣道瘢痕狹窄(50～70%)。

2.7 加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)及腸功能監(jiān)測 對危重癥患者的營養(yǎng)供給，除其本身的熱量消耗外，還應(yīng)對疾病代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)吸收、利用功能等多因素進(jìn)行綜合考慮[12]。本組患者吸入有毒害氣體致咽喉、會厭黏膜損傷、出血、水腫、疼痛，進(jìn)食受限，以及機(jī)體創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，多種高危因素易致腸道功能障礙。由營養(yǎng)師專人負(fù)責(zé)評估、調(diào)配營養(yǎng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并予以腸道微生態(tài)制劑及灌腸通便治療，觀察患者腹脹及大便情況，予留置標(biāo)本化驗(yàn)。3例患者入院后第8～10天腹瀉次數(shù)10次以上，腹脹明顯，糞球桿比1∶3，考慮菌群失調(diào)，予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液減量至1000 ml，密切觀察腹部情況及胃液、大便顏色。2例患者糞便發(fā)現(xiàn)真菌，監(jiān)測腸道功能，加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑提高免疫功能。禁食煎、炸、烤及粗硬等刺激性食物。定期行糞便常規(guī)、培養(yǎng)、球桿比檢查，防止發(fā)生抗生素性相關(guān)腸炎。

2.8 動(dòng)態(tài)評估患者心理變化，實(shí)施階段性心理護(hù)理 氣管插管患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理，可顯著降低ICU綜合征[13]。本組患者由心理醫(yī)師和護(hù)士協(xié)同動(dòng)態(tài)評估患者心理狀態(tài)，并實(shí)施心理護(hù)理。(1)5例患者在急性期主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼心理，與患者對意外煙霧中毒不了解，缺乏思想準(zhǔn)備及出現(xiàn)呼吸困難、喘息、胸痛等不適癥狀有關(guān)。給予緊急對癥處理，解除痛苦，安慰患者，24 h陪護(hù)身旁。(2)4例患者在病情進(jìn)展期表現(xiàn)悲觀及絕望心理，拒絕治療，與治療效果不明顯、痛苦癥狀持續(xù)時(shí)間長有關(guān)，及時(shí)解除疼痛等不適癥狀，支持和理解患者，允許其發(fā)泄情緒，詳細(xì)解釋煙霧中毒后的機(jī)體反應(yīng)、治療方法及預(yù)后，使患者能正確對待，消除顧慮。(3)3例患者在穩(wěn)定期表現(xiàn)出孤獨(dú)、抑郁情緒，與患者病程長，住ICU時(shí)間久，抗真菌及抗肺纖維化用藥時(shí)間長等有關(guān)。愛護(hù)與尊重患者，如患者過生日送蛋糕等，指導(dǎo)患者用手勢語表達(dá)意愿，滿足其生理及心理需要，幫助其增加康復(fù)信心。

3 小結(jié)

成批重度發(fā)煙罐煙霧吸入性肺損傷患者，病情復(fù)雜、病程進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，護(hù)理難度大，易發(fā)生氣道梗阻、急性肺水腫及呼吸衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時(shí)采取有效救護(hù)措施，及早預(yù)防并發(fā)癥，提高患者救治成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與探索，掌握該病程發(fā)展規(guī)律及?？凭戎渭寄埽粩喾e累經(jīng)驗(yàn)，為今后該類病例的救護(hù)提供參考依據(jù)。

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